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追求完美之一——鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎治疗之我见

 金鑫康复堂 2015-11-22
尽管,世间之事,很难完美,但人们却从未放弃过对完美的追求。本着“没有最好,只有更好”的思想,不懈努力,很多事情可以逐渐趋于完美。包括鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎在内的所有鼻部炎性疾病的治疗同样如此。早在2005年之初,笔者就曾在丁香园耳鼻咽喉头颈外科的相关论坛上,阐述过自己对“鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎”的一些粗浅认识,如今读来,依旧回味无穷。

《慢性鼻鼻窦炎的相关问题探讨》
慢性鼻-鼻窦炎的相关问题探讨 - 丁香园论坛

这些观点与之后的EPOS2005、2007在很多方面竟然不谋而合,尤其是对于药物治疗重要性的认识。当然,与之相比,笔者的观点,更多来源于临床实践的经验性总结和有限的参考文献资料,缺乏EPOS那般力邀数十名国际顶级专家,引用上千篇参考文献,以及不断增加中的循证医学的依据。只是不知道,这些专家中,有多少是内科为主的医生,有多少是外科为主的医生,有多少是在此领域,振臂一挥的领军人物,有多少是受邀而至,作为被民主的陪衬。

四年之后,时过境迁,在阐述笔者在综合治疗和系统治疗的基础上,逐步形成的“整体治疗理念”之前,再次将之前的旧作,重新补充整理后转贴如下,也许会起到抛砖引玉的作用。而后,笔者将会对各类鼻部炎性疾病,从整体治疗的角度,谈一下自己的诊疗体会。


鼻部炎性疾病治疗过程中最简单的数学表达公式

众所周知,加减乘除,四则混合运算,是最基本,也是最简单的一种数学运算模式。假如,只是用加减法,来表述鼻部炎性疾病的相关诊疗问题,显然,是一种很肤浅的做法。即便如此,作为一种直观、简单,易于理解的思维方式,作为由浅入深,认识事物本质,将复杂事物简单化的一种尝试,依然值得一试。

假设,各种治疗因素的总和=A,各种修复因素的总和=B,各种致病因素的总和=C,总体疗效=Z,则A+B-C=Z。也就是说,无论何种疾病,影响疗效的因素,包含各种治疗因素,各种修复因素和各种致病因素。更为确切的说,疾病的产生、发展和转归的整个过程,就是治疗因素协同修复因素与致病因素之间的一个自始至终,连续不断的博弈过程。

健康状态下,B≥C,将不会患病,当然,也无需治疗。
患病状态下,B=C,所患疾病,将维持现状;B>C,则逐步自愈,假如有治疗因素参与,将有助于疾病的快速恢复;B<C,则所患疾病逐步加重,需要医者积极干预。同样,A+B=C,人们所患疾病,将维持现状;A+B>C,则逐步自愈;A+B<C,则所患疾病逐步加重。

比如,一个鼻-鼻窦炎患者,无论是急性、亚急性,还是慢性,在B>C的状态下,鼻-鼻窦炎,都会逐步有所好转,并有可能从鼻-鼻窦炎,转变成为单独的鼻炎或鼻窦炎,甚至,最终自愈。在身体健康,自身修复能力强的人群中,很多感冒引发的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的自行愈合,都是源于致病因素的减弱和修复因素的增强,也就是B>C。假如B<C,则所患鼻-鼻窦炎将会逐步加重,需要医者积极干预,在A+B>C的状态下,鼻鼻窦炎才会有所好转,并逐步转化成为单独的鼻炎、鼻窦炎,甚至痊愈;假如病情严重,治疗不及时、不系统、不正确,致使A+B≤C,则所患鼻鼻窦炎始终不能治愈,甚至逐步加重。很多鼻-鼻窦炎患者会有这样的疑问:我治疗了,为什么没有好呢?究其原因,一个是修复功能不足,一个是治疗的药物种类、用量、用药时间、手术范围,等等,有所欠缺,致使疾病的转归始终处于A+B≤C的状态。当然,这其中还包含另外一种情况,那就是尽管A+B>C,但是因为患者病情严重,虽然病情在逐步好转,但是短期内这种改变尚不足以令患者满意,需要假以时日。

其中,A=A1+A2+A3+……+An,B=B1+B2+B3+……+Bn,C=C1+C2+C3+……+Cn。假如A1=抗生素,则A1的大小,在一定范围内与其用量(Q)和时间(t)存在一定的线性关系,即A1=Q1×t1,当然,这种线性关系,不可能无限度的扩大,如果,有耐药性存在,这种线性关系,将会受到严重影响,甚至不复存在。而且,抗生素的用量,既受到每日用量的限制,需要依据病情,适度用药,同时,某些药物的使用时间,也存在一定的限制。以此类推,鼻内激素、鼻腔冲洗、促黏膜排泄剂、中成药、抗组胺药等等的使用,在一定程度上,也与其用量和使用时间,存在某种线性关系,同时,也存在许多制约因素。在此情况下,更多治疗手段的参与,更显得尤为重要。

如果:
1、在获取同样疗效的情况下,参与进来的治疗因素越多,则每个治疗因素对疗效所需要做出贡献的平均份额将会越少,也就是说每种治疗所需要的数量和时间,将会有所减少。
2、在同等治疗因素参与的情况下,任何一个治疗因素对疗效作出贡献的增加,最终都会转换成为总体疗效的提高。也就是说,每一种治疗手段的完善与提高,都会对总体疗效起到积极的推动作用。
3、不同的病变类型,需要的治疗因素各不相同;不同的病情严重程度,需要治疗因素的多少,也会存在一定差异。具体来说,阻塞性为主的炎症,更多需要的是外科干预;感染性为主的炎症,更多需要的是抗感染的药物治疗;变应性为主的炎症,更多需要的是抗变态反应的药物治疗。同样,阻塞性为主的炎症,其阻塞的部位、程度各有不同,需要的手术部位和范围,也会因人而异;感染性为主的炎症,其感染的程度和影响范围不同,需要的药物治疗的用量和时间,也会有所不同;变应性为主的炎症,同样如此。假如,无论何种病变类型,人们都是一味的依赖某一种治疗手段,无论何种病情严重程度,人们都给予同样的手术操作和/或同样的药物治疗种类、时间和用量,都给予同样的随访观察时间,势必会导致纳入对比观察中的所有病例,只有一部分患者疗效显著。

比如,治疗因素,包含了药物治疗和手术治疗,对于接受手术的鼻部炎性疾病,其药物治疗又包含了术前药物治疗和术后药物治疗。而药物治疗本身,又包含了口服和静滴抗生素,口服和鼻用激素,抗组胺药,促黏膜排泄剂,中成药,盐水鼻腔冲洗(包含中药)……。不同类型,不同炎症期,不同转归阶段,所需要的治疗更是千差万别。

其实,这只是一种最简单的1+1=2的思维方式,而疾病的治疗中,各因素的协调作用,有时会出现1+1>2或1+1<2的情况。整体治疗理念的形成,正是源于这种思维方式。

另外,环环相扣的各种相关治疗因素,就像是一个链条,都存在着一定的因果关系,任何一个治疗因素的不完善,都会对接下来的治疗因素,产生一系列难以预料的影响。如果沿着这样一条思路不断的延伸开去,其治疗因素的复杂性,有时会使人们陷于一种迷茫状态,进而产生一种由繁入简,复杂问题简单化的想法,从而导致个性化治疗的举步维艰。

慢性鼻-鼻窦炎的定义、分类、治疗原则及推荐方案

一、鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的定义

顾名思义,所谓鼻炎——就是指鼻腔黏膜存在炎症,鼻窦炎——就是指鼻窦黏膜存在炎症,鼻-鼻窦炎——就是指鼻腔和鼻窦黏膜都存在炎症。显然,这是一种依据炎症影响范围大小进行划分的命名方式。这种命名方式,没有涉及到可能的致病因素,病情的严重程度,以及所处于的炎症阶段,等等。显然,如果人们仅仅依据这样的诊断,很难制定合理完善的治疗方案。

慢性鼻-鼻窦炎——则不仅指炎症影响到了鼻腔和鼻窦,而且必须应该达到一定的时间(12周以上)和严重程度(黏膜充血肿胀、苍白水肿,甚至出现增生或息肉形成,等等)。假若,仅仅或者主要依据病史,以及以时间作为主要的判定标准(12周以上),静态和孤立性的看待某些症状和体征,慢性鼻-鼻窦炎的诊断必将出现偏差。某些患者,鼻息肉已经充满鼻腔,自述病史却仅仅只有鼻塞半月。更有甚者,患者只有听力下降,并无任何鼻部炎性疾病的相关病史。反之,某些患者虽然病史漫长,但是却没有明显的鼻炎、鼻窦炎的表现。尽管,此类患者在临床遇到的可能只是少数,但同样应当引起重视。如何依据病史、症状、体征,定义慢性鼻-鼻窦炎,固然重要。但是,某些患者,虽然病史相同,但是其症状、体征却存在显著差异。反之,虽然症状和体征相同,其病史又会各不相同。甚至,病史和症状、体征之间,存在严重不符,临床中很难界定。笔者认为,在定义慢性鼻-鼻窦炎时,一定要注意:一方面,慢性鼻-鼻窦炎的诊断,只是某一病变阶段的一个相对概念,应该在诊断、治疗和转归过程中,全面和动态的看待慢性鼻-鼻窦炎的诊断问题。另一方面,慢性鼻-鼻窦炎的诊断,绝不仅仅只是炎症影响范围大小那么简单,而是应该参照或是纳入更多的临床指标。

二、鼻炎、鼻窦炎与鼻-鼻窦炎的关系

众所周知,既往,鼻腔、鼻窦黏膜炎症一直被划分为鼻炎、鼻窦炎。因为鼻腔和鼻窦黏膜相毗邻和相延续,鼻窦炎不仅继发于鼻炎,而且常常伴有鼻炎。近年来,针对鼻炎和鼻窦炎往往同时存在,互为影响的关系,越来越多的国内、外专家认为鼻-鼻窦炎比鼻窦炎的提法更为确切。甚至认为鼻-鼻窦炎是鼻部炎性疾病的总称,包括:变应性与非变应性鼻炎,息肉与非息肉性鼻窦炎。虽然,鼻炎、鼻窦炎和鼻-鼻窦炎之间只有一字之差,但却蕴含了人们对此类疾病诊断与治疗理念的巨大转变。

在某些情况下,鼻炎其实可以单独存在,并不一定伴有鼻窦炎。另一方面,虽然鼻窦炎伴有鼻炎的情况十分普遍,但是随着鼻窦CT检查的广泛应用,仅仅表现为嗅觉减退、鼻腔异味、头痛、头闷胀感等等的不伴有鼻塞、脓涕的隐匿性鼻窦炎亦非罕见(见图一)

所以,用鼻-鼻窦炎作为所有鼻部炎性疾病的总称,似乎并不恰当。而在另外某些情况下,鼻炎、鼻窦炎和鼻-鼻窦炎之间,既可以相互影响,又可以相互转变,不能、也不应该将其截然分开,对其进行孤立性的诊断和治疗。而应该看成是同一个疾病在不同时期、不同阶段、不同条件下的不同程度、不同侧面的具体表现。

因为,人是一个活的机体,始终处于动态变化之中,在各种致病因素和修复功能此消彼长的影响下,具体到某一个体的某一时期,单独存在的鼻炎、鼻窦炎,可以因致病因素的上升和修复功能的下降,随时演变成为鼻-鼻窦炎。反之,任何的鼻-鼻窦炎,也可以因治疗或/和自身修复作用,以及致病因素的减弱或消除,转变成为单独的鼻炎或鼻窦炎,甚至痊愈。介于两者之间的情况,也可以因致病因素和修复功能在鼻腔、鼻窦不同部位的作用强弱,以及解剖异常的存在,呈现出以鼻炎为主或鼻窦炎为主的鼻-鼻窦炎。

例1:(见图二 )病人,女,34岁,间歇性鼻塞伴左侧偏头痛1年。鼻腔检查仅见鼻中隔偏曲,黏膜无充血肿胀,未见脓性分泌物和新生物,曾诊断为神经性头痛。CT检查发现左侧上颌窦密度增高。给予静脉滴注头孢类抗生素1周和口服鼻渊舒+辛芩颗粒2周,再次行CT检查,上颌窦密度增高影消失。之后,患者只是接受了鼻中隔矫正术,便获得了一个很好的疗效。

例2:(见图三 )病人,女,32岁,鼻塞、头痛5年。前期症状加重时行CT检查,一年后欲手术前,复查CT,同样发现上颌窦密度增高影消失。患者最终也是只接受了鼻中隔矫正术,便获得了很好的疗效。

2例病人前后CT检查的对照结果,不仅证明了鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎之间可以相互影响、相互转变,而且,也为我们在鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的诊断与治疗方面,提出了更多深层次上的问题。需要注意的是,上述情况在临床并非个案,但是,在没有认识到鼻炎和鼻-鼻窦炎之间相互影响、相互转变,以及药物治疗重要性的情况下,在临床更多见到的却是与此相反的过度外科干预的治疗结果。当然,认识到药物治疗的重要性和CT投照时机的合理把握,以及恰当选择手术适应症、手术时机等问题之后,人们是否又会出现矫枉过正的情况呢?

很多情况下,相同病变类型,不同病变范围的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的总体治疗策略和具体治疗方案,会存在很多相同和不同之处。需要强调指出的是,诊断的目的,是为了指导人们能够实现更为确切的归类治疗。如果,现有的“鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎”的诊断,只能实现一个大概的归类治疗,而不能使这种归类治疗,做得更精细准确,合理完善,人们就应该在此基础上,根据可能的致病因素,可能的炎症分期,治疗前后的病情改变,继续给予进一步的细化。

★更加细化的病变分类,更加准确的病情判断,是实现整体治疗理念下超微创治疗的最为重要的先决条件之一。也是最终达到追求完美这一目标的重要基础。

然而,令人遗憾的是,包括某些知名的鼻科专家在内的许多专业人员,并不主张将鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎进行细化,而是主张由繁入简。笔者认为,作为专业的鼻科医生,由繁入简,是其对鼻部炎性疾病诊疗,在认识上的一种升华,但这并不代表着所有的相关人员都达到了相同的认识水平。因此,对于更多的普通医生,在其对鼻部炎性疾病,尚缺乏深入了解之前,则应该反其道而行之,首先应该使其在能够知其然的同时,更能够知其所以然,全面阐述鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的相关性,复杂性、多样性,先由浅入深,而后,才可以做到深入浅出。这也是笔者坚持将这些众所周知的认识,不厌其烦的重复来,重复去的原因所在。

三、鼻炎、鼻窦炎与鼻-鼻窦炎的诊断问题

由于病变范围、病变程度的不同,以及炎症状态和个体差异的存在,鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的症状和体征,既可以存在一定差异,又可以表现为相似症状,不同体征,以及相似体征,不同症状。尤其是对于没有鼻息肉的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎来讲,这种相似性更增加了诊断的难度。在没有接受鼻窦CT检查之前,仅仅依据病史和专科检查,很难确定鼻炎是否伴有鼻窦炎(见图四 )。

另外,无论是鼻炎,还是鼻-鼻窦炎,都可以划分为急性炎症、亚急性炎症、慢性炎症而慢性炎症又可以分为慢性炎症急性发作期,慢性炎症迁延期,慢性炎症好转期。其中,急性炎症和慢性炎症急性发作期,亚急性炎症和慢性炎症迁延期,除病史不同外,根据症状和体征常常难以鉴别。倘若病史描述不确切,则更容易造成判断失误。问题的复杂性恰恰在于患者不仅常常不能准确描述其病史,而且是在不同炎症期,特别是在急性炎症和慢性炎症急性发作期来院就诊。此时CT检查所示病变范围与恰当的药物治疗或/和自身修复后相比,存在很大差异。

笔者认为,将鼻窦炎改称为鼻-鼻窦炎,旨在提醒人们:一方面,在诊断鼻炎时,不要忘记鼻窦炎的可能;另一方面,在治疗鼻窦炎时,也不要对鼻炎视而不见。但是,不能就此认为所有的鼻窦炎,都一定伴有鼻炎,因此,在没有明显鼻炎的情况下,人们也不应忘记鼻窦炎的可能。更为重要的是不要忘记它们之间的相互影响、相互转变。

由于CT检查具有一定的放射性,近期内不宜重复进行。因此,1、若初诊时鼻腔内有明显炎症,CT检查不应该随到随做。此时,无论其病史长短,是否伴有鼻窦炎,都应该首先依据鼻腔炎症状况,给予相应的药物治疗,待鼻炎消除或明显减轻后,再行CT检查,此举可尽量减少误诊情况的发生。2、对于没有明显鼻炎的不明原因头痛、头闷胀感、嗅觉减退、视力下降等,也不能忘记鼻窦炎的可能,而放弃CT检查。


四、鼻炎、鼻窦炎与鼻-鼻窦炎的治疗问题

如上所述,无论是鼻炎、鼻窦炎,还是鼻-鼻窦炎,在未接受充分的药物治疗或/和较长恢复期之前,不仅不能随意实施CT检查,更不能依据这样的CT检查结果实施手术。尤其是对于没有鼻息肉或/和解剖异常的鼻-鼻窦炎,只要药物治疗有效,即便是短期内尚未痊愈者,也应该慎重对待或尽量避免手术,至少也应该给予一个较长的保守治疗阶段。

其实,EPOS在其《为基层医疗系统提供的成人ARS(急性鼻鼻窦炎)循证性处理方案》《为ENT专科医师提供的成人ARS循证性处理方案》 中都做出了详尽而明确的建议。



只是,在参照执行这一循证性处理方案时,需要注意的是:
1、在中国,很多情况下,人们既要充当基层医疗系统的角色,也要完成ENT专科医师的工作。因此,将EPOS为基层医疗系统和为ENT专业医师提供的两个循证性处理方案,合二为一,顺序执行,就是一个基本符合中国国情的完整的循证性处理方案了。
2、在此阶段,将急性鼻炎、急性鼻窦炎、急性鼻-鼻窦炎和慢性鼻炎急性发作、慢性鼻窦炎急性发作、慢性鼻-鼻窦炎急性发作,全部等同看待,按照上述两个循证性处理方案,按部就班的执行,就是笔者所要表达的意思了。


没有接受系统的药物治疗,CT随到随做,A、既可能扩大了手术适应症,B、又可能扩大了手术范围,C、从而更多的增加了医源性损伤,使慢性鼻-鼻窦炎的治疗,从一开始便进入了一个错误的治疗程序。假如手术也随到随做,尚未有效控制的炎症:A、不仅会造成出血相对增加,B、影响手术的精细操作,C、而且炎症会在手术创伤的共同参与下,使术后的炎性反应加重和扩散影响术后的正常转归

★恰当选择CT投照时机和手术适应症,恰当选择手术时机和手术范围,是实现整体治疗理念下超微创治疗的最为重要的先决条件。也是最终达到追求完美这一目标的重要基础。

另外,因为手术所造成的“以筛窦为中心的各窦引流通畅”,会使鼻腔与鼻窦之间的联系更加畅通,甚至浑然一体。窦内炎症引流至鼻腔,致使鼻腔和鼻窦黏膜炎症在术后相当一段时期内会同时存在,加之手术所造成的医源性损伤,相关症状和体征甚至会进一步加重或/和长期反复发作,不仅使鼻窦炎在被治愈前,始终表现为鼻-鼻窦炎,而且在鼻窦炎被治愈后,任何鼻炎的发作,都会更容易演变成为鼻-鼻窦炎。

“What is the future of Nasal endoscopic surgery?” My friend asked the Prof. Heinz. Stammberger. “There will be no ESS in future.” He said. 尽管如此,至少是在目前,对于伴有严重解剖异常、窦内大量干酪样物、鼻息肉等等的鼻-鼻窦炎患者,手术依然难以避免。但这并不表明在现阶段,手术对于所有鼻-鼻窦炎患者都是首先考虑的最佳选择。至少,部分患者在恰当的药物治疗后,可以避免手术;部分必须接受手术者,手术更多的也只是提供一个有利的解剖环境,而炎症的最终消除,依然需要一个充分而又恰当的综合药物治疗和自身修复过程。因此,对于所有的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎来讲,无论药物治疗效果如何,最终是否接受鼻内镜手术,贯穿始终的药物治疗的重要性不容忽视。另一方面,接受手术者,也要在确保鼻内镜下恰当而合理的矫正鼻腔、鼻窦解剖异常和清除不可逆病变,满足鼻-鼻窦引流通畅的同时,依据微创外科治疗理念,以较小的鼻腔、鼻窦损伤和恰当的鼻窦开窗大小,获得疾病的顺利转归和减少鼻炎、鼻窦炎之间的相互影响和相互转变,以及尽量消除和避免炎症的迁延存在。

另外,无论是通过自身修复,还是接受药物或/和手术治疗,其最终的结果都不可能一成不变,所有的已经和尚未治愈的鼻部炎性疾病,依然始终处于一种动态变化之中。尚未治愈者,更多情况下,是源于治疗时间、力度、方式、方法的不足和不完善,诸如药物治疗的种类、途径、数量、时间,手术治疗的时机、范围、操作、协同等方面,尚有待改进、完善、等待、坚持,等等。已经治愈者,甚至是从未有过鼻部炎性疾病的人群,也不可能完全排除重新获得鼻部炎性疾病的可能。因此,无论鼻部炎性疾病如何轻微,药物和/或手术治疗如何彻底,如何完善,都不可能,也不应该承诺可以达到——“根治”这样一个终极的目标。反之,无论鼻部炎性疾病如何严重,药物和/或手术治疗如何困难,如何漫长,都不应该失去信心,放弃努力,而轻易的将这部分患者归为难治性鼻-鼻窦炎,甚至用什么主观症状改善的评分法,在放弃治疗前,证明既往的治疗已经取得了一定的疗效。

五、鼻炎与鼻-鼻窦炎的分类、治疗原则及推荐方案

早在1992年,国内就有作者[1]对慢性鼻窦炎、鼻息肉进行了临床分型分期。在此基础上,1995年和1997年又做了进一步修订,形成了海口标准[2],具体如下:

慢性鼻窦炎的分期

依据病史、内窥镜检查和CT扫描。
慢性鼻窦炎、鼻息肉的分型、分期(以侧计,前后筛窦分开计)
Ⅰ型 单纯型慢性鼻窦炎(保守治疗无效)
1期:单发鼻窦炎;2期:多发鼻窦炎;3期:全组鼻窦炎。
Ⅱ型 慢性鼻窦炎伴鼻息肉
1期:单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉;2期:多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉;3期:全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。
Ⅲ型 多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生。

疗效评定标准(以鼻内窥镜检查为准)

治愈:症状消失,内窥镜检查窦口开放良好,窦腔粘膜上皮化,无脓性分泌物;
好转:症状明显改善,内窥镜检查见窦腔粘膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少量脓性分泌物;
无效:症状无改善,内窥镜检查见术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,息肉形成,有脓性分泌物。

随访
近期随访不少于6个月,远期随访一年以上


显然,这一分型分期标准,是为了评定内窥镜鼻窦手术疗效,这一标准除了可以从有无鼻息肉、既往手术史、CT所示病变范围、骨质增生等,初步判定病情严重程度和在某种程度上确定手术范围外,没有反映出和涉及到慢性鼻-鼻窦炎更深层次上的问题,至少制定标准者没有特别强调,执行标准者没有足够重视这些问题。

比如:① 保守治疗无效的标准;② 如何依据鼻腔黏膜炎症状态,给予相应的药物治疗;③ 慢性鼻-鼻窦炎的致病因素与分类问题;④ 鼻炎、鼻窦炎与鼻-鼻窦炎的相互影响和相互转变。

但是,这些问题却直接涉及到了:①CT投照时机与手术适应症和手术范围的准确判定;②鼻腔、鼻窦病变的相关药物和手术治疗原则;③系统整体治疗原则和疗效评定标准;④药物与手术治疗的相互关系;⑤鼻腔与鼻窦手术的相互关系;⑥围手术期与远期治疗的相互关系。

当然,这一标准的优点是:简单明了,易于掌握。而且这一标准为鼻内镜手术在中国的规范开展和迅速推广起到了巨大的推动作用,功不可没。假如这一标准能够站在更高和更全面的角度来系统考虑的话,则需要在原有的基础上,予以补充完善。

1、鼻炎的分类与治疗原则:

鼻炎依据患病时间和炎症状态可以分为:急性鼻炎、亚急性鼻炎、慢性鼻炎;慢性鼻炎依据症状和体征又可分为:单纯性鼻炎、肥厚性鼻炎。另外,鼻炎还包括:变应性鼻炎,干燥性鼻炎,萎缩性鼻炎,等等。变应性鼻炎又包括了血管运动性鼻炎、季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎。或者分为:轻度、中重度,间歇性和持续性。当然,还有因为物理刺激,化学刺激,职业性损害,心理因素,等等,很多较为少见的鼻炎类型。如果站在可能性致病因素的角度,鼻炎、鼻-鼻窦炎,又有感染性、变应性、阻塞性,以及其它致病因素引起的各种炎症。

上述炎症,无论是何种致病因素,都可以不同程度的表现为鼻黏膜的慢性充血,苍白水肿,增生肥厚,囊肿样变,息肉样变,等等。都可以认为是黏膜功能出现了异常,以及在此基础上,发生的更为严重的可逆性或/和非可逆性病变。除此之外,与鼻炎有关的还有鼻中隔偏曲、下鼻甲骨增生、泡性中鼻甲、钩突或/和筛泡的解剖异常,等等。少数患者,泡性中鼻甲,钩突或/和筛泡的解剖异常,局限性的单发鼻息肉,未必一定伴有明显的鼻窦炎。

因此,无论鼻炎是否伴有鼻窦炎,初次就诊,首先应该依据病史和鼻腔所见,在原有鼻炎分类的基础上,站在另外一个角度,对其进行重新分类和分期,具体如下:

① 功能异常性鼻炎:即主要以鼻腔黏膜功能异常为主的鼻炎。此时,鼻腔黏膜可以表现为:充血肿胀,苍白水肿,增生肥厚,等等。
② 形态异常性鼻炎:即主要以鼻中隔偏曲、中鼻甲骨增生、泡性改变和下鼻甲骨增生,以及钩突、筛泡等形态发育异常为主的鼻炎。
③ 功能形态异常性鼻炎:上述两种情况同时存在。

因此,鼻炎从另外一个角度来看,又可以分为:功能异常和解剖异常两大类。两种异常可以单独存在,也可以混合存在。所不同的是,这种混合存在的形式,常可以表现为以一种异常为主,另一种异常为辅。其中,长期的形态异常,是引发或/和加重功能异常的一个重要因素。反之,长期的功能异常,也可以产生和加重形态异常。同时,功能异常引起的鼻塞,在形态异常的基础上,更易加重和难以恢复,从而最终导致一系列的病理生理和组织形态的改变。各种病毒、细菌、真菌、变应原,以及其它致病因素,也是导致或/和加重功能异常的又一重要原因。

依据这一分类标准,应该遵循的治疗原则为:功能异常,以药物治疗和自身修复为主,形态异常,以手术治疗为主,功能和形态异常同时存在,则从药物和手术治疗两个方面入手,实现药物和手术治疗的协调统一。片面使用一种方法,既是错误的做法,也是现在临床经常见到的一种情况。而在实际工作中,更多遇到的是功能和形态异常往往同时存在。

2、鼻炎炎症状态分期与治疗原则:

如前所述,依据病史和前鼻镜下所见鼻腔黏膜炎症状态,可以将慢性鼻炎划分为

① 慢性鼻炎急性发作期:有长期炎症病史,近期症状明显加重,鼻腔黏膜充血肿胀明显,多呈鲜红色。类似急性鼻炎。
② 慢性炎症迁延期:有长期炎症病史,症状持续存在,近期无明显加重或减轻,鼻腔黏膜充血肿胀明显,多呈暗红色。
③ 慢性炎症好转期:有长期炎症病史,症状明显改善,鼻腔黏膜呈浅红色,甚至接近正常黏膜色泽。

依据这一分期标准,以及鼻炎、鼻-鼻窦炎之间的相互转换,互为影响的关系,应该遵循的治疗原则为:

① 药物治疗:依据病史和鼻腔黏膜炎症状态,依据可能的致病因素,给予充分的综合药物治疗,使其尽量恢复至慢性炎症好转期。

当然,某些病例在接受了较长期的综合药物治疗后,鼻腔炎症并无明显改善。此时,应该参照EPOS为基层医疗系统提供的成人ARS(急性鼻-鼻窦炎)循证性处理方案和为ENT专科医师提供的成人ARS循证性处理方案 酌情选择下一步治疗方案。



② CT检查:在慢性炎症好转期或鼻炎长期无改善的情况下,实施CT检查。

③ 手术治疗:根据鼻腔形态异常与功能异常的情况,确定鼻腔手术范围和术式。

假如CT检查发现伴有鼻窦病变,则根据鼻窦病变范围,确定鼻窦手术范围和术式。由于鼻腔、鼻窦病变往往同时存在、相互影响、互为加重,手术应该遵循“系统全面考虑、一期完善处理”的手术原则,注重鼻腔与鼻窦手术的协调统一。

例3:某病人,间歇性鼻塞伴头闷胀痛12年,鼻内镜术后10年,术前、术后没有接受系统药物治疗,术后仍间歇性鼻塞伴右侧头闷胀痛。CT检查示:①右侧钩突已切除,上颌窦开放良好,说明既往确实接受过鼻内镜手术,符合其主诉。②右侧额窦密度增高,局部骨质完整,说明前期手术包括鼻丘气房在内的额筛隐窝没有同期处理。③鼻中隔右偏,前期手术没有同期处理。④双侧下鼻甲肿大,骨质增生明显,左侧中鼻甲可见泡性改变(见图五)。

显然这一病例既没有遵循药物与手术治疗的协调统一,也没有遵循鼻腔与鼻窦手术的协调统一。令人担忧的是,类似情况至今在临床依然时有发生,并未引起普遍的足够重视。

3、慢性鼻-鼻窦炎分类与治疗原则

依据术前鼻腔和术中鼻-鼻窦黏膜病变情况,参照CT检查,可以将慢性鼻-鼻窦炎分类为:

①感染性鼻-鼻窦炎:鼻-鼻窦内可见脓性分泌物。真菌性鼻-鼻窦炎也是感染性鼻-鼻窦炎的一种特殊类型:鼻窦内可见干酪样物,CT可见鼻窦高密度灶中有钙化斑。
②阻塞性鼻-鼻窦炎:鼻息肉、组织水肿和/或解剖异常伴窦内粘稠潴留物。
③变应性鼻-鼻窦炎:有变应性鼻炎症状和鼻窦密度增高。
④感染阻塞性鼻-鼻窦炎:鼻息肉、组织水肿和解剖异常伴鼻-鼻窦脓性分泌物。
⑤感染变应性鼻-鼻窦炎:有变应性鼻炎症状和鼻窦密度增高,同时伴有黏膜充血,脓性分泌物等。
⑥变应阻塞性鼻-鼻窦炎:有变应性鼻炎症状和鼻窦密度增高,同时伴有鼻息肉、组织水肿和/或解剖异常,以及窦内粘稠潴留物。
⑦感染变应阻塞性鼻-鼻窦炎:有变应性鼻炎症状和鼻窦密度增高,同时伴有鼻息肉、组织水肿和/或解剖异常,以及脓性分泌物。

参见慢性鼻-鼻窦炎分类示意图

需要注意的是:
1、即便是被诊断为感染性炎症,也只是说明以感染因素为主,不能排除其它多种致病因素的共同参与,而这种以感染性因素为主的炎症,也会随着各种致病和治疗因素的此消彼长,转变成为以其它炎症为主的新的炎症形式。当然,如果自身抵抗力和修复能力超过了致病因素的作用,或者在恰当的药物和手术治疗的帮助下,相关症状会逐步减轻或/和痊愈。同样,阻塞性、变应性炎症,等等,也存在同样问题。
2、感染性炎症,不仅包含了病毒性,真菌性和细菌性感染,而且,细菌性感染还包含了特异性和非特异性细菌性感染,以及需菌和厌氧菌感染。其中,非特异性细菌性感染的合理性治疗,还涉及到了生物膜形成和耐药性问题,以及抗生素的合理有效使用和长期与间歇性治疗等问题。此类相关性问题,EPOS文件中都有详细阐述,只是2008年在南昌制定的CPOS,本着“由繁入简”的原则,未能涉及到而已。所以,笔者认为,应该让人们首先详细阅读EPOS,而后再本着“由浅入深,深入浅出”的原则,最终实现CPOS的“由繁入简”。
3、阻塞性鼻-鼻窦炎,包含有鼻腔的解剖异常,如:鼻中隔,中、下鼻甲,黏膜的病理性改变,如:黏膜水肿,增生肥厚,息肉样变,鼻窦的解剖异常,如:窦口鼻道复合体区域的以筛泡为中心的局部解剖异常等。而阻塞性的完善治疗包含了两个主要方面:一是鼻内镜手术的精细微创,二是鼻鼻窦手术的协同处理。
4、变应性鼻-鼻窦炎,随着工业化进程和环境污染的加剧,此类疾病呈逐年递增趋势,在临床


治疗原则:术前依据鼻腔黏膜炎症转归情况,术后依据鼻-鼻窦黏膜炎症转归情况,确定用药种类、时间和用量。其中:①用药时间,应依据病情转归情况而定;②药物用量,应依据病情严重程度而定;③用药种类,应依据可能致病因素而定。

要想做到这一切,应该:①要求病人定期复诊;②对慢性炎症的炎症状态进行分期;③对慢性鼻-鼻窦炎进行分类,以指导具体的药物治疗。显然,既往不仅缺乏对药物治疗重要性的认识,更缺乏富有针对性的药物治疗原则[3]。

参考方案如下:

感染类 炎症迁延期和急性发作期,给予先锋类、喹诺酮类或依据药物敏感试验选择有效抗生素,同时辅以相关中成药(如:辛芩颗粒、中联鼻炎片、鼻渊舒,等等)。炎症好转期口服罗红霉素150mg bid或克拉霉素250mg bid。鼻腔喷用类固醇激素,每鼻孔2喷qd或bid。炎症加重时,依据病情,重复治疗,至炎症好转后再改用口服罗红霉素或克拉霉素和鼻腔喷用类固醇激素。
潴留类 尤其是鼻息肉患者,给予口服强地松20mg~30mg/d,晨空腹顿服,术前5天,术后10天,同时口服罗红霉素150mg bid或克拉霉素250mg bid,鼻腔喷用类固醇激素,每鼻孔2喷 qd或bid。

感染潴留类 上述药物同时使用。

真菌性鼻-鼻窦炎 主要是引流通畅、冲洗和对症处理。同时注意其它致病因素的治疗。

变应性鼻-鼻窦炎 主要是口服抗组织胺类药物加局部类固醇激素治疗。

4、治疗阶段的划分和综合药物治疗

① 术前治疗阶段:是整个慢性鼻-鼻窦炎治疗的基础,具有以一当十的作用,十分重要。如前所述,这一阶段主要是通过对鼻炎炎症分期和分类的判断,给予正确的综合药物治疗。

② 手术治疗阶段:是慢性鼻-鼻窦炎整个治疗过程中的点睛之笔。亦如前述,要注意鼻腔与鼻窦手术的协调统一,在确保恰当而合理的矫正鼻腔、鼻窦解剖异常和清除不可逆病变,满足鼻-鼻窦引流通畅的同时,依据微创外科理念,以较小的鼻腔、鼻窦损伤和恰当的鼻窦开窗大小,获得疾病的顺利转归。

③ 术后治疗阶段:是一个艰苦而又漫长的过程,也是一个考验技术与耐心的阶段。需要通过尽可能完善和更加持久的综合药物治疗,尽量消除和避免炎症的迁延存在。实现围手术期与远期治疗的协调统一。

上述整个治疗过程中的3个阶段可以概括为6个字:“药物+手术+药物”。

其中,术后治疗阶段又包括了:两个方面和三个分期。

两个方面:内镜随访,药物治疗。

三个分期:创面修复期,结构恢复期,功能恢复期。

创面修复期:术后15-25天,创面被修复阶段。
创面修复期抗生素、局部激素、鼻腔冲洗等治疗应该持续,尤其是感染性鼻-鼻窦炎,抗生素的大量使用,仍是必要的。术后加强术腔冲洗,可以避免或/和减少内镜下清理。

在此基础上,第一次镜下随访应该在术后7-10天,不可超过2周,主要是清理鼻腔内结痂和窦内血性分泌物,防止术腔粘连和窦口狭窄闭锁。

第二次随访应该在20-25天,不可超过4周,主要是检查有无术腔粘连和窦口狭窄闭锁,如有发生,可及时补救。

感染潴留性鼻-鼻窦炎可以给予适量的口服激素,有学者主张大量口服强的松,但笔者认为这不是必需的,如果术前准备充分,炎症得到了有效控制,术后术腔、窦腔肿胀,依靠抗生素、局部激素和鼻腔冲洗应该可以控制。
结构恢复期:创面修复后至肿胀消退,约需3-6个月或更长时间。
这个阶段相当于许庚、李源教授“术腔创面愈合过程3个阶段”中的第2、3阶段[4]。这个阶段的关键是做好药物治疗和内镜随访。能否彻底消除脓性分泌物,控制息肉复发,更为重要的是完善药物治疗,但前提条件是,前期手术和创面修复期已经做的足够完善,无需反复内镜下重新处理。

对于一个真正需要手术的慢性鼻-鼻窦炎,在严重的慢性炎症和手术创伤同时存在的情况下,即便是恰如其分的综合药物治疗,6个月内完成结构恢复,进入功能恢复,依然十分困难。这个阶段,鼻-鼻窦黏膜处于一种“休克”状态,几乎失去了所有的抗病力,包括抗菌(细菌、真菌)、抗变态反应等,这一时期治疗的目的是让鼻-鼻窦黏膜从这种“休克”状态中复苏,故而也可称之为功能复苏期。此时,药物治疗是必需的,无奈的,被动的。既往,息肉复发,脓性分泌物持续存在,除了术前药物治疗不充分外,也与这个阶段没有给予充分而恰当的综合药物治疗密切相关。需要注意的是:在未接受系统药物治疗的情况下,3个月内能够迅速完成结构恢复,进入功能恢复的病例,其鼻窦手术的必要性存在质疑。

药物治疗原则:

①创面修复前,脓性分泌物常常并不多,大约在术后1-2个月,脓性分泌物会有不同程度的增加或/和加重。此时切忌内镜检查,而是首先给予大剂量静脉滴注抗生素,同时口服中成药,局部喷用激素,鼻腔药物冲洗,等等。待脓性分泌物减少,症状改善后,一般为1-2周,再酌情实施内镜检查。

②假若水肿明显,没有脓性分泌物。可口服大环内脂类药物(如:罗红霉素、克拉霉素等),酌情加用口服中成药,局部喷用激素,鼻腔药物冲洗。每2周复诊1次,但切忌内镜下频繁清理。期间如果患者自感症状加重,应随时复诊,对症给予药物治疗,笔者称之为:弹性随访策略。

③依据“轻微炎症持续存在” 的特点,在恢复顺利的情况下,仍应该给予小剂量大环内脂类药物连续服用;炎症加重,给予短期大剂量抗生素冲击治疗;轻微炎症持续存在和炎症加重间歇性发作交替出现,是此阶段的典型表现。

功能恢复期:从肿胀消退到功能重新建立,也是从达到临床治愈,到真正的功能恢复,大约需要1-2年,甚至更长时间。

这个阶段,恢复顺利者,炎症仍会偶有发作,依然需要给予交替进行的小剂量维持和大剂量冲击的药物治疗策略。所不同的是,小剂量维持已经成为治疗的主角,大剂量治疗已经很少使用。部分病情严重,恢复不顺利者,炎症迁延存在,如上所述的大剂量药物治疗难以避免,小剂量维持常常只是辅助。此类病例在超过1年以上继续药物治疗的情况下,仍会逐步改善。

笔者在远期随访中发现,部分已经上皮化的窦腔,在更长时间的随访中,会再次出现脓性分泌物、黏膜水肿,及时处理,可逐步减少其炎症的反复发作,直至痊愈。显然,感染、变态反应等等,可以在短期内得以控制,但感染、变态反应及感染免疫所造成的影响却不能被同时消除,更不能在感染、变态反应和感染免疫尚未得到有效控制的情况下,使黏膜功能得以恢复。

参考文献:
1.韩德民, 诸小侬, 山下公一. 鼻内窥镜手术疗效分析. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1992, 27: 348-350
2.中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1998, 33: 134
3.专题讨论:慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内窥镜手术后综合处理意见. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2001; 36(3):237-240
4. 许庚, 李源, 谢民强, 等. 功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1999, 34: 302-305

鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎可以不需要手术吗?

在门诊,经常会遇到患者如此发问。而我的回答就是:当然可以!Of course, no problem.

但是,这种提问和这种回答,显然不全面,不客观。存在相当严重的片面性。需要强调指出的是,尽管确实有部分的鼻炎、鼻窦炎、鼻鼻窦炎,通过系统完善的药物治疗后,可以获得痊愈,但不能就此推论所有的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎都可以不需要手术。不需要手术的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎,需要具备一定的先决条件。尽管,EPOS用了很大篇幅,强调了药物治疗的重要性。但是,迄今为止,单纯依赖药物治疗,无论这样的药物治疗如何系统、完善,都不可能治愈所有的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎。

尽管,现在科学技术日新月异,在很多领域,有了重大突破。但是,在鼻科炎性疾病的治疗方面,依然不可能完全依靠药物,替代全部的手术治疗。包括过敏性鼻炎在内的ARIA,外科干预,依然不可或缺。就是国内最知名的呼吸科顶尖专家、中科院院士,在自身患有过敏性鼻炎、鼻中隔偏曲、高血压,在长期接受规范的药物治疗,效果不佳的前提下,转而接受了鼻中隔手术,也不无感慨的说:“没想到鼻中隔手术,对于过敏性鼻炎和高血压的控制,具有如此好的辅助效果。看来,今后呼吸科和耳鼻喉科还应该密切合作”。可惜,不是所有的医生都有机会可以亲身体验。不过话又说回来了,难道非要亲身体验后,才能够明白,才可以感悟其中道理吗?

令人遗憾的是,这些个案中所表现出来的特殊性,所寓含的普遍性,用现在的循证医学的研究模式,很难令人发现其相互间的偶然性和必然性。于是乎,在EOPS2007推荐相关的循证性处理方案的篇首中,写下了这样一段颇具玩味的话:自从开始筹备撰写第一份EPOS文件以来,越来越多的关于慢性鼻鼻窦炎病理生理学、诊断和治疗的文献问世。然而,在对治疗的各种方法进行汇编的时候,却发现即使是最有说服力的Ⅰb级试验,也不能证明现有疗法具有显著疗效。试验的结果都显得模棱两可,只从小部分试验,或者是试验中的少数人群中,得出显著的阳性结论。EPOS小组经过详尽的讨论,认为对于大部分的研究,目前没有证据表明其运用的治疗方案值得推荐。与此相反,对于一些普遍应用的治疗方案,即使没有参与临床试验,也被列入了推荐的行列

额滴神呐,忽悠的这么大,说的如此斩钉截铁,几十名国际顶级专家,上千篇参考文献,最具说服力的循证医学的证据,到头来竟然是:

1、即使是最有说服力的Ⅰb级试验,也不能证明现有疗法具有显著疗效。
2、试验的结果都显得模棱两可,只从小部分试验,或者是试验中的少数人群中,得出显著的阳性结论。
3、大部分的研究,目前没有证据表明其运用的治疗方案值得推荐。
4、对于一些普遍应用的治疗方案,即使没有参与临床试验,也被列入了推荐的行列。


阅文至此,难免不令人顿生疑窦:1、EPOS推荐的治疗方案,到底有多少可信度?该不会如同烧香拜佛般的那样宁信其有,莫信其无吧。2、运用循证医学的方式,进行临床验证,到底有多少可信度?或者说,做临床对比观察,有多少可行性?


那么,什么样的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎需要或不需要手术,需要具备怎样的先决条件,才可以最终避免手术?其中,关于慢性鼻-鼻窦炎的规范诊疗,EPOS已经旁征博引,依据循证医学,做了详细阐述,甚至制订了详尽的流程图。尽管,在很多方面,EPOS所谓的循证医学的证据,并不充分。而问题的关键,不仅仅是什么样的慢性鼻-鼻窦炎,需要或不需要手术,而是除此之外,什么样的鼻炎、鼻窦炎需要或不需要手术,等等。这其中也包含了如何区分急性和慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎等……。

EPOS诊疗流程图













更详尽的资料参见:
将微创治疗进行到底!内附DVD手术、随访录像等 - 丁香园论坛

2、鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的治疗,可以做到更加微创吗?

我的回答依然是:当然可以!Of course, no problem .

但是这种微创是有限度的,是一个相对概念,需要辩证的予以分析,而非无限度的微创。同时,这种微创也需要很多的先决条件。甚至存在很多的前因后果,需要运用整体治疗理念,全面分析和整体看待。那么,更加微创的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的手术,需要怎样的先决条件?以及,需要手术的各类鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎,如何选择恰当的手术时机和恰当的手术范围。合理完善的药物治疗与手术时机和手术范围的选择之间,存在怎样的辩证关系。术前的综合药物治疗与术后的综合药物之间,又存在怎样的辩证关系,等等。……既往笔者曾就此,从微创治疗的角度做过初步探讨。可惜,全文繁琐、抽象,没有同样临床体会者,要么不感兴趣,要么多有疑问。
将微创治疗进行到底!内附DVD手术、随访录像等 - 丁香园论坛


3、何谓综合治疗、何谓系统治疗、何谓整体治疗?


简言之:

针对同一个疾病,依据不同的病变程度,同时实施两种或两种以上的治疗,谓之:综合治疗。这是一个2维的横向治疗模式。显然,在同一个时间,不同患者,病变程度不同,需要接受不同的综合治疗方案。

同样,针对同一个疾病,依据不同的病情变化,给予的贯穿始终的一系列治疗,谓之:系统治疗。这是一个2维的纵向治疗模式。也就是说,对于同一个患者,在不同的治疗阶段,依据不同的病情变化,需要给予不同的治疗方式、治疗力度、治疗时间,等等。

当然,将综合治疗和系统治疗结合在一起,就组成了“整体治疗”的主旋律。显然,这就变成了一个3维的立体治疗模式。这就要求医者需要根据就诊患者和就诊时间的不同,具体问题具体分析。同一天,不同患者,病变严重程度不同,需要给予不同的综合治疗方案。同一患者,不同时间,病情变化不同,需要给予不同的综合治疗方案。

可能,这样讲依然并不全面,或者说是不严谨,甚至存在严重错误。但是,在临床,凡事都能够想到综合治疗,有计划的实施系统治疗,其实是很困难的。内科医生更善于药物治疗的调整,而且,津津乐道,乐此不疲。外科医生更喜欢依赖手术治疗,而且,沾沾自喜,引以为傲。能够将两者有机地结合在一起,能够将综合治疗、系统治疗、整体治疗,讲清楚,搞明白,实属不易,能够真正做到,更是难能可贵,能够恰如其分的运用自如者,当是凤毛鳞甲,寥若星辰。

然而,只有在上述治疗能够做到融会贯通,合理完善的基础上,人们才可以探讨,并最终实现鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎更加微创的治疗方式。其实,不怕做不到,就怕想不到。很多知识,相关的教科书、医学专著,都在不同的章节有过详细的阐述。我们需要做的只不过就是将这些分布在不同专业、不同章节的知识,像搭积木那样,正确地组合在一起就行了。当然,不同的人,用同样的积木,可以获得不同的结果。甚至,同一个人,在不同的时间,用同样的积木,也可以获得不同的结果。其实,获得的结果不同,并不是问题的关键,关键是能获得一个美好的结果,就OK了。

那么,我们怎么做,才能做得更好呢?……


4、如何随访观察鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎,以什么样的标准判定其疗效?



这是另外一篇笔者前几年的一个旧帖,对于之后的整体治疗理念的理解,有帮助作用。
《慢性鼻-鼻窦炎的“分步诊断”与“分步治疗”》
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=171&id=9140845&sty=1&tpg=6&age=-1

虽然,来自美欧的慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南[1-3],对慢性鼻-鼻窦炎提出了大致相同的诊疗建议,提到了慢性鼻-鼻窦炎的分类诊断,以及针对不同级别的医生和不同的病情变化,制定了相应的诊疗方案,较之既往的相关诊疗理念,有了很大进步。但是,其相关诊疗指南,依然存在很多问题。

众所周知,鼻-鼻窦炎有急性、亚急性和慢性之分,在欧美的相关诊疗指南中,为了便于不同地域、不同专业、不同级别的医生,面对情况复杂的各种类型的鼻-鼻窦炎,能够简单明了的实施有效治疗,首先对急、慢性鼻鼻窦炎,做出了明确的时间界定(见图1)。


但是,第一、“这种分类方法与鼻炎的分类方法不相关,而且它没有结合疾病的严重程度。又由于慢性鼻鼻窦炎的时间线为12周,这就很难对复发性急性鼻鼻窦炎和急性发作的慢性鼻鼻窦炎进行区分”。当然,这一分类方法也没有涉及到可能的致病因素,这就直接影响到了相关治疗方案的更富针对性的具体制订和实施。第二、由于患者生活习惯、社会背景、文化素养、认知程度、经济状况、诊疗诉求等等,存在很大差异,其对发病时间和病变过程,描述的准确性和可信度,同样差异显著。第三、由于个体易感性,致病因素,患病过程,病变范围,严重程度,转归状态,等等各不相同,这种简单的仅仅以时间为基准的界定,不可避免的存在诸多弊端。

其实,即便是同一病变个体,在不同的环境、季节和诱因的情况下,以及不同的治疗和自身修复等因素的影响下,其相关症状和体征,可以存在很大差异,其相应的诊断和治疗,当然也会有所不同。那么,对于不同的病变个体,面对不同的病变阶段和不同的影响因素,其诊断与治疗既不可能一成不变,也不可能完全相同。因此,面对形式多样,千变万化的各种类型的鼻鼻窦炎,作为专业的鼻科医生,更应该正确理解、熟练掌握、灵活运用相关的欧美诊疗指南。

前言:慢性鼻-鼻窦炎“分步诊断”与“分步治疗”的目的与意义


每一个慢性鼻-鼻窦炎的具体致病因素、病变程度、炎症状态、治疗效果、转归过程,等等,各有不同。人们很难对所有的鼻-鼻窦炎,在初诊时,就给予一个始终如一、整体全面的非常明确的诊断,以及贯穿始终,一成不变的系统完整、具体明确的诊疗方案。

如果仅仅或者主要依据病史,以及在某一特定时间,静态和孤立性的看待某些症状和体征,慢性鼻-鼻窦炎的诊断必将出现偏差。如果,无论何种类型的慢性鼻-鼻窦炎,都执行相同的治疗方案,治疗不足或过度的情况,更是难以避免。

某些慢性鼻-鼻窦炎,在经过一段时间的某些治疗后,病情还会发生很大变化,其相应的诊断也会随之发生改变。所有这些,似乎都使慢性鼻-鼻窦炎的诊断,变得更加困难和复杂。同时,也给相关治疗方案的具体制订,带来了很多变数。

其实,如果站在另外一个角度来看,这种困难和复杂性,更证明了慢性鼻-鼻窦炎的诊断应该“动态看待,分步对待”。相应的治疗方案,也需要与之相适应。简言之,就是需要对鼻-鼻窦炎给予“分步诊断”与“分步治疗”。

“分步诊断”与“分步治疗”的全部内容和整个过程概括起来,包括:

第一步:不同炎症状态下的鼻腔黏膜炎症的分期诊断与分期治疗

对于一个鼻窦炎患者来讲,无论其是否伴有鼻炎,以及严重与否,在初诊时,都应该首先依据病史、症状、前鼻镜或/和鼻内镜下所见,将鼻腔黏膜炎症状态划分为:急性发作期,迁延期,好转期。此项划分主要与手术适应症、手术时机和CT投照时机的判定密切相关。

第二步:不同致病因素下的慢性鼻鼻窦炎的分类诊断与分类治疗

在鼻腔黏膜炎症分期的同时,依据病史、症状、体征和相关辅助检查,如:细菌培养、免疫因子测定等,依照其可能的致病因素划分为:感染性、阻塞性、变应性,或感染阻塞性、感染变应性、变应阻塞性、感染变应阻塞性鼻鼻窦炎。此项划分主要与整个治疗过程中的药物种类的选择密切相关。

第三步:不同病变程度下的慢性鼻鼻窦炎的分期诊断与分期治疗

依据上述分期诊断和分类诊断,给予相应治疗,待症状改善,黏膜炎症达到好转期后,再进行CT扫描,同时依据鼻内镜和CT检查所示病变情况和范围进行划分,类似海口分型分期标准。此项划分主要与鼻内镜手术范围和手术方式的选择密切相关。

第四步:不同转归状态下的术后转归阶段的分期诊断与分期治疗

在术后随访中,依据术腔黏膜的转归状态划分为:加重期、好转期、治愈期。此项划分主要与术后随访频度和相应的综合药物治疗的种类、用量、时间的选择等密切相关。

如图2至图7,虽然同样存在程度不同的鼻塞、头痛、脓涕或鼻后漏、嗅觉减退等症状,或者伴有鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清涕等症状,最终的CT检查,都显示出了程度不同的鼻窦密度增高,都需要实施鼻内镜手术。但是,在初诊时,不仅其病史、症状存在一定差异,其鼻腔黏膜的炎症状态,也存在明显不同。

首先,图2和图3的鼻腔黏膜仅有轻微炎症,鼻腔内没有脓性分泌物。


但是,图4和图5的鼻腔黏膜炎症状态,却明显不同,鼻腔内存有脓性分泌物。


图6和图7虽然也有分泌物,但是黏膜的炎症状态和色泽与前者不同。
[img]http://img./upload/2007/05/26/65046631.jpg[img]

既往,此类患者,为了明确诊断,确定是否需要手术和相应的手术范围,常常会立即实施CT检查。同时,在术前还会常规给予7-14天的药物治疗,而且,这几乎已经成为了一种约定俗成的规范。但事实上,这样的诊疗程序存在很多值得商榷的地方。

如果说,图2和图3的CT检查是否可以立即实施,人们尚没有过多疑问的话,那么图4到图7,其CT检查的立即实施,则肯定是错误的。同样,图2和图3的术前药物治疗7-14天,也许人们认为这已经足够了,甚至可以不需要,但是图4到图7,7-14天的药物治疗,是否可以使鼻腔黏膜炎症达到一种好转状态呢?还有一个,就是术前的药物治疗种类和用量的选择,主要的临床依据是什么?常规给予抗生素治疗?常规给予口服或/和鼻用激素治疗?所有这些,都涉及到了每一个慢性鼻-鼻窦炎的治疗方案的具体制定和实施。

显然,仅仅满足于一个慢性鼻-鼻窦炎的诊断,或一个分型分期的海口标准[4],人们不能够准确制定,包括手术的方式、时机、范围,药物治疗的种类、用量、时间等在内的合理完善的综合治疗原则和具体明确的综合治疗方案,以及面对不同的转归状态,如何做出相应的应对措施,更不可能让所有类型的慢性鼻-鼻窦炎,都遵循同一个诊疗方案。

需要强调指出的是:

第一、如此的“分步诊断”与“分步治疗”的诊疗理念,看似复杂,难以理解。其实,很多理念原本早就为人所知,为人所用[5],只是长期以来,没有如此较为系统全面、清晰明确的综合在一起。如:既往人们对急性炎症与慢性炎症急性发作的鉴别,就是基于鼻腔黏膜炎症状态,进行炎症分期的一种探讨;对感染因素、变应因素、阻塞因素的划分,就是基于对鼻-鼻窦炎致病因素,进行分类诊断的一种探讨;对单发与多发性息肉、单发与多发性鼻窦炎、息肉与非息肉的划分,就是基于对病情严重程度进行分期的一种探讨;对术后黏膜向良性转归与病理性改变竞争性生长的划分,就是基于对病情转归状态进行分期的一种探讨[6],等等。

第二、如此的“分步诊断”与“分步治疗”的诊疗理念,记录和执行起来好像很繁琐。其实,很多所谓的诊断,更为确切的说,是对宏观诊断下的一种微观细化,常常没有、或不必要单独一一罗列出来。说的更明确点,就是这些所谓的病变分类、炎症分期、病情分级、转归分期的诊断,更多情况下,是病变过程中的一些具体表现,可以不用一一写在病历上,所有病例的总体诊断依然只是:慢性鼻-鼻窦炎,但是,这些具体不同的表现,却应该在病程记录上予以详细描述,在治疗方案上有所区别对待。如果,只有宏观诊断,没有微观细化,相应的综合治疗方案的具体制订,势必难以做到精细准确、合理完善。

既往,对于偏爱手术的医生,人们总是反复强调药物治疗的重要性。对于偏信药物治疗的患者,总是反复告诫他们某些鼻-鼻窦炎,只有通过必要的手术干预才能痊愈。其实,在更多情况下,慢性鼻-鼻窦炎不仅需要药物+手术的综合治疗,而且,A)不同类型的鼻-鼻窦炎,需要接受不同种类的药物治疗,B)不同严重程度的鼻-鼻窦炎,需要接受不同方式、不同范围的手术治疗,C)不同转归状态的鼻-鼻窦炎,其需要的综合药物治疗的方式、用量和时间,也会有所不同。

总之,所谓的“分步诊断”与“分步治疗”,就是对鼻-鼻窦炎从初诊到痊愈的整个过程,针对不同炎症状态,不同致病因素,不同病变程度,不同转归阶段,从不同角度,不同侧面,不同层次,对每一个鼻-鼻窦炎,本着“整体看待,综合判断,逐步明确,灵活对待,协同处理,系统治疗”的原则,不断调整相应的诊疗方案,从而使慢性鼻-鼻窦炎的综合治疗,能够做到更为完善合理。

第一步:不同炎症状态下的鼻腔黏膜炎症的分期诊断与分期治疗


首先,由于炎症状态和个体差异的存在,鼻炎、鼻鼻窦炎的症状和体征,既可以存在一定差异,又可以表现为相似症状,不同体征,以及相似体征,不同症状。尤其是对于没有鼻息肉的鼻炎、鼻鼻窦炎来讲,这种相似性更增加了诊断的难度。但是,在其诊断过程中,前鼻镜和鼻内镜下首先看到的却只能是鼻腔内的情况,鼻窦内有无炎症,以及炎症类型、范围和严重程度,在没有实施CT检查以前,仅仅依据病史和专科检查所看到的间接征象,很难确定鼻炎是否伴有鼻窦炎(见图8、图9 )




其中,图8为没有鼻息肉和中鼻道病变,但鼻腔黏膜炎症状态存在差异的鼻窦CT表现。换句话说,就是通过鼻腔,只能看到其黏膜的炎症状态不一样,并不能确定其是否有无鼻窦炎。更为确切的说,只是通过鼻窦CT检查结果进行判断,图8-1的外科干预,只是需要一个鼻腔手术,图8-2只需要综合药物治疗,图8-3则需要开放鼻窦,图8-4则需要考虑实施鼻腔和单侧鼻窦手术。但是,假若图8-3和图8-4,是炎症急性期就诊,没有接受系统药物治疗,CT检查属于“随到随做”的情况,其接受系统药物治疗后的CT检查结果,是否依然支持其需要接受鼻窦开放术的判断结果,值得商榷。

同样,图9中的6幅图,分属于3个病例,其中,前2幅图中虽然看到了小的中鼻道息肉,但是CT检查未见鼻窦病变;中间2幅图,经过一段时期的综合药物治疗后,仍有脓性分泌物存在,CT检查亦未见鼻窦病变;后2幅图,经过一段时间的药物治疗后,脓性分泌物消失,CT检查也未发现鼻窦病变。也就是说,某些小的中鼻道息肉,不一定伴有鼻窦病变,有鼻腔和中鼻道脓性分泌物,经过系统的综合药物治疗后,也未必一定留有鼻窦病变,未必需要接受鼻窦开放术。反之,中鼻道通畅良好,存在鼻窦病变者,亦非罕见(见图10 图11 )。




由此可见,无论是鼻炎,还是鼻鼻窦炎,是急性复发性鼻鼻窦炎,还是慢性鼻鼻窦炎急性发作,无论患者病史描述是否准确,是否伴有脓性分泌物,“随到随做”的CT检查与接受系统药物治疗,炎症消退后的CT检查相比较,常常存在一定差异,而且,这种差异甚至会直接影响到药物治疗、鼻腔手术,以及鼻窦手术的具体选择。

但是,无论上述何种情况,都可以首先依据鼻腔黏膜的炎症状态,将其划分为急性炎症、亚急性炎症、慢性炎症。而慢性炎症又可以分为慢性炎症急性发作期,慢性炎症迁延期,慢性炎症好转期。其中,急性炎症和慢性炎症急性发作期,亚急性炎症和慢性炎症迁延期,除病史不同外,根据症状和体征常常难以鉴别。由于CT检查具有一定的放射性,且费用较高,短期内不宜重复进行。因此,无论是鼻炎,还是鼻鼻窦炎,无论其病史长短,是否需要手术,在初诊时,都应该首先依据前鼻镜下所见鼻腔黏膜炎症状态,将其划分为:

①炎症急性期(包括急性炎症和慢性炎症急性发作):近期症状明显加重,鼻腔黏膜充血肿胀明显,多呈鲜红色,伴或不伴有脓性分泌物。或鼻腔黏膜苍白水肿明显。

②炎症迁延期(包括亚急性炎症和慢性炎症迁延存在):症状持续存在,近期无明显加重或减轻,鼻腔黏膜充血肿胀明显,多呈暗红色,多伴有不同程度的粘性或粘脓性分泌物。或鼻腔黏膜呈苍白水肿状态。

③炎症好转期:近期症状明显改善,鼻腔黏膜呈浅红色,甚至接近正常黏膜色泽,鼻腔清洁,无分泌物。

如果是急性鼻炎、急性鼻鼻窦炎、急性复发性鼻鼻窦炎,在充分的综合药物治疗和一定时间的恢复后,再行CT检查,可以尽量避免不必要的外科干预。如果是慢性鼻炎急性发作或慢性鼻鼻窦炎急性发作,在充分的综合药物治疗和一定时间的恢复后,再行CT检查,同样也会因所示病变范围的不同,缩小手术范围,而最终减少不必要的外科干预。尽管,不是所有的病例通过药物治疗,都可以缩小手术范围,避免手术,但只是注重手术治疗,而忽视药物治疗的认识和做法显然是错误的。

需要强调指出的是:不同个体,不同炎症状态和严重程度,所需要的药物治疗种类、用量、时间等等,差异显著。所以,炎症的消退与否,保守治疗是否有效,不能仅仅依据药物治疗的种类、用量、时间等予以判定,而是应该依据鼻腔黏膜的炎症转归状态作为判定标准。也就是说,只有鼻腔黏膜达到了浅红色,甚至接近正常黏膜的色泽,鼻腔清洁,无分泌物的情况下,才是炎症彻底消退的标志,才是CT检查的最佳时机,这一时机的CT检查结果,才是判定鼻鼻窦炎保守治疗有效与否的最有力证据,才是实施鼻内镜手术的最佳时机。即便是伴有鼻息肉,确实需要接受鼻窦开放术者,也应该依据这样的标准,进行术前准备,而不是将所有的鼻鼻窦炎的术前准备,限定在7-14天。

其实,系统、全面、充分、合理的综合药物治疗后,无论怎样的鼻炎、鼻鼻窦炎,除非息肉充满整个鼻腔(因为很少有充满鼻腔的息肉,只是在鼻内镜下将息肉彻底摘除,而不损伤其钩突、筛泡、中鼻甲,以及所有鼻窦的情况下,再进行系统、全面、充分、合理的综合药物治疗,使鼻腔黏膜进入一个炎症好转期后,再实施二期鼻窦开放术。笔者只是在机缘巧合的情况下见到了1例,难以说明问题),否则都会最终进入一个炎症好转期。但是,由于医生不求甚解的思想禁锢,患者急于求成的迫切愿望,以及激烈的行业竞争和经济利益的驱使,至今,很多人未曾认识到这一问题的重要性和可行性。当然,在今后相当长的一段时期内,很多人可能始终无法理解和接受这样的诊疗理念。

第二步:不同致病因素下的慢性鼻鼻窦炎的分类诊断与分类治疗


慢性鼻鼻窦炎的相关致病因素非常复杂,包括:①病毒、细菌、真菌等各种病原微生物的感染;②变应原、超敏反应等各种类型的变态反应;③解剖异常、组织增生、息肉等各种原因导致的鼻鼻窦引流障碍(图12 )。


细观文献中的某些文章,不难发现,随机对慢性鼻鼻窦炎N例,给以X和Y治疗后,对比观察,经统计学分析,疗效存在显著差异。或X因子或Y蛋白的检测,经统计学分析,存在显著差异,等等。

看上去,两种治疗方式的随机对照观察,或两组病例相关指标的对比观察,加之统计学分析,似乎很科学,很有说服力。但是,问题的关键不只是用于研究的方法是否科学,而是这些被随机纳入研究的鼻鼻窦炎病例之间,是否存在差异性和可比性。

所有的息肉性鼻鼻窦炎之间,仅仅只是因为都有息肉,其致病因素、病理改变就相同吗?都可以进行相同治疗间,相同指标的对比观察吗?同样,所有的非息肉性鼻鼻窦炎之间,也是如此。

尽管,目前,尚没有统一的慢性鼻鼻窦炎的分类标准,尽管慢性鼻鼻窦炎的确切分类很困难,但不能因为没有统一的分类标准,以及分类困难,就可以将其混为一谈,归为一类,进行貌似科学的随机对照观察。

分类困难,不等于不能分类,可以依据可能的致病因素予以划分,通过这种划分,作为一种参考或坐标,通过对相应综合治疗方案的对比观察,逐步改进、完善、调整、充实,才能最终形成统一的分类标准。

美国2004年发布的鼻鼻窦炎临床研究指南,将鼻鼻窦炎划分为:急性鼻鼻窦炎(Acute rhino sinusitis,ARS);慢性非息肉型鼻鼻窦炎(Chronic rhino sinusitis without polyposis,CRS);慢性息肉型鼻鼻窦炎(Chronic rhino sinusitis with polyposis);变态反应霉菌性鼻鼻窦炎(Allergic fungal rhino sinusitis,AFRS)。

其中,①急性鼻鼻窦炎:即急性假定细菌感染性鼻鼻窦炎(Acute presumed bacterical rhino sinusitis),病程在4周以内。急性鼻鼻窦炎的最初10-14天,在没有发生严重的头痛,面部疼痛和眼,脑,肺等处并发症的情况下,通常是病毒感染占主导地位,此后,继发性细菌感染方占主导地位。②慢性鼻鼻窦炎(包括息肉或非息肉2种类型):病程12个周以上。至少同时应该有鼻塞、脓涕、面部胀痛、嗅觉减退等2种症状,以及鼻镜检查的阳性结果。③变态反应霉菌性鼻鼻窦炎(AFRS):是慢性鼻鼻窦炎的一种特殊临床类型。

2005年发布的欧洲鼻鼻窦炎和鼻息肉诊疗指南(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps),以及美国2006年再次发布的相关研究指南(Rhinosinusitis: Developing guidance for clinical trials),依然延续了急、慢性鼻鼻窦炎和息肉与非息肉型鼻鼻窦炎的分类诊断标准。

其实,这一分类诊断标准,在用于指导临床治疗时,存在诸多弊端。即便是同样的息肉或非息肉型鼻鼻窦炎,其致病因素、病变程度和转归过程,也会存在很大差异。假如,按照这样的分类形式,进行相同治疗间,相同客观指标的对比观察,将会面临很多问题。

如果,依据上述可能的致病因素(图12),慢性鼻鼻窦炎可以首先划分为:

①感染性鼻鼻窦炎;②阻塞性鼻鼻窦炎;③变应性鼻鼻窦炎。

但是,在更多情况下,某些感染性鼻鼻窦炎,只是以感染因素为主,某些变应性鼻鼻窦炎,也只是以变应因素为主,而非仅仅只有单一的致病因素。因此,慢性鼻鼻窦炎依据可能的致病因素,还可以进一步划分为:

①感染阻塞性鼻鼻窦炎;②感染变应性鼻鼻窦炎;③变应阻塞性鼻鼻窦炎;④感染阻塞变应性鼻鼻窦炎。

图13 :是一个伴有鼻中隔偏曲的右侧息肉型鼻鼻窦炎,患者鼻塞、头痛10余年。内镜检查并未见明显的鼻腔炎症,手术证实鼻窦内没有脓性分泌物,是一个典型的阻塞性鼻鼻窦炎。或者,此例患者既往曾经有过感染或变态反应,只是其原有的感染或变态反应,已经消失或得到有效控制,剩下的只是一个慢性阻塞性鼻鼻窦炎。


图14:患者头痛半年余,同样没有明显的鼻腔炎症,手术证实右侧额、筛、上颌窦内充满脓性分泌物,是一个典型的慢性感染阻塞性鼻鼻窦炎。

图15:患者同样也是一个伴有鼻中隔偏曲的息肉型鼻鼻窦炎,但漫长而迁延存在的鼻塞、头痛伴脓涕病史,以及大量的脓性分泌物,不仅标志着这是一个感染阻塞性鼻鼻窦炎,而且,是一个炎症长期迁延存在慢性鼻鼻窦炎。


图16:患者也是一个伴有鼻中隔偏曲的息肉型鼻鼻窦炎,长期的鼻塞、头痛伴脓涕病史,以及近期症状明显加重,不仅标志着这是一个感染阻塞性鼻鼻窦炎,而且,是一个处于急性发作期的慢性鼻鼻窦炎。

图17:患者虽然同样是一个息肉型鼻鼻窦炎,但是,鼻痒、喷嚏伴清涕,季节性加重的典型病史,却标志着这是一个变应阻塞性鼻鼻窦炎。近期症状明显加重,说明此患者正处于慢性炎症急性发作期。


图18:患者同样是一个息肉型的具有鼻痒、喷嚏典型病史的变应阻塞性鼻鼻窦炎,但是,其脓性分泌物的长期存在,以及可以培养出大量的致病菌。不仅标志着这是一个变应感染阻塞性鼻鼻窦炎,而且也是一个慢性炎症迁延期的鼻鼻窦炎。


通常,依据病史、症状、内镜所见和CT检查,多可以对慢性鼻鼻窦炎做出初步的分类诊断。但是,某些慢性鼻鼻窦炎,在鼻内镜手术后,依据术中所见,还会进一步改变其原有的分类诊断,或者说其分类诊断将会更加明确。如图19,图20:患者头痛、鼻塞、鼻后漏5年,内镜所见:左侧中鼻甲肿大和中鼻道狭窄,CT示左侧上颌窦密度增高,术前分类诊断:感染阻塞性鼻鼻窦炎。术中发现上颌窦密度增高影为一真菌团,而非一般的细菌性感染,最终诊断:感染(真菌性)阻塞性鼻鼻窦炎。


不仅如此,即便是对于同一个病例,不同治疗时期,其分类也会有所不同。比如,对于一个感染阻塞性鼻鼻窦炎,在接受鼻内镜手术,解除阻塞因素后,其分类就变成了一个以感染因素为主的鼻鼻窦炎。同样,变应阻塞性鼻鼻窦炎,在解除阻塞因素后,也会变成一个以变应因素为主的鼻鼻窦炎。变应感染阻塞性鼻鼻窦炎,在解除阻塞因素后,也会变成以变应感染为主的鼻鼻窦炎,经过抗感染或抗变态反应后,或感染被消除,或变态反应被控制,而转变成为以变应因素或以感染因素为主的鼻鼻窦炎。

反之,如果出现术腔粘连,窦口狭窄闭锁,阻塞因素未能消除,甚至感染加重或出现变态反应,其分类诊断,同样也会随之发生改变。因此,分类诊断,不应该像以前的诊断方式那样,一经确诊,不再改变。而是应该动态看待,分步对待。

如果诊断为感染性鼻鼻窦炎,就需要加强抗感染治疗;诊断为阻塞性鼻鼻窦炎,就需要解除其阻塞因素;诊断为变应性鼻鼻窦炎,就需要消除和对抗其变应因素。同样,如果判定为感染阻塞性鼻鼻窦炎,就应该在解除阻塞因素的同时,加强抗感染治疗,而不仅仅只是单一的解除阻塞因素或加强抗感染治疗;如果判定为感染变应性鼻鼻窦炎,就应该在加强抗感染的同时,消除和对抗其变应因素;如果判定为变应阻塞性鼻鼻窦炎,就需要在解除阻塞因素的同时,消除和对抗其变应因素;如果判定为感染变应阻塞性鼻鼻窦炎,就应该在加强抗感染,解除阻塞因素的同时,消除和对抗其变应因素。

显然,不是所有的慢性鼻鼻窦炎,在任何情况下,对单一的某种药物治疗,都可以获得满意的疗效。同样,也不是在任何情况下,都需要接受包括短期口服激素、短期静脉滴注抗生素和长期口服大环内酯类药物、长期局部激素喷鼻、长期鼻鼻窦冲洗等的联合使用,才可以获得满意疗效。

即便是对于某些严重而复杂的慢性鼻鼻窦炎,需要接受长期的联合治疗,其药物治疗的种类、用量、时间,也不会千篇一律。遗憾的是在临床人们依然会经常碰到,做出如此处理的医生和得到如此治疗的患者。究其原因,就是因为没有对慢性鼻鼻窦炎进行分类诊断,当然,也就不可能进行分类治疗,更不可能在分类治疗的基础上,做出更富有针对性的具体用药种类、用量、时间等,更加及时准确的调整,从而使整个治疗能够做到更加合理完善。

第三步:不同病变程度下的慢性鼻鼻窦炎的分期诊断与分期治疗


早在1992年,国内就有学者对慢性鼻窦炎、鼻息肉进行了临床分型分期[7]。在此基础上,1995年和1997年又做了进一步修订,形成了海口分型分期标准[4],具体如下:

慢性鼻窦炎的分期:依据病史、内窥镜检查和CT扫描。
慢性鼻窦炎、鼻息肉的分型、分期(以侧计,前后筛窦分开计)
Ⅰ型 单纯型慢性鼻窦炎(保守治疗无效)
1期:单发鼻窦炎;2期:多发鼻窦炎;3期:全组鼻窦炎。
Ⅱ型 慢性鼻窦炎伴鼻息肉
1期:单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉;2期:多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉;3期:全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。
Ⅲ型 多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和(或)筛窦骨质增生。

显然,这一分型分期标准,正如作者的文题《鼻内窥镜手术疗效分析》那样,是为了评定鼻内镜手术疗效,而没有注意到包括手术和药物在内的整体综合疗效的评定。海口标准的分型分期,实际上就是对息肉和非息肉性慢性鼻-鼻窦炎的一种早期的简单分类。同时,依据既往手术史、CT所示病变范围、骨质增生等,对病情严重程度进行了初步分级,即所谓的分期。但是,这一标准没有反映出和涉及到慢性鼻-鼻窦炎更深层次上的问题,至少制定标准者没有特别强调,执行标准者没有足够重视,诸如:

① 保守治疗无效的标准问题:海口标准只是将接受鼻内镜手术的非息肉性慢性鼻窦炎,设定为:Ⅰ型——单纯型慢性鼻窦炎(保守治疗无效),却没有制定保守治疗无效的标准。从而使药物可以治愈的急性、亚急性,以及部分慢性鼻-鼻窦炎,因鼻内镜手术适应症的判断失误,遭受了过度外科干预。

② CT投照时机的选择问题:海口标准只是规定依据病史、内镜检查和CT扫描,确定慢性鼻窦炎的分型分期,却没有注意到CT投照时机的选择问题。从而使处于急性发作期、迁延期的慢性鼻窦炎,在缺乏有效药物治疗的情况下,“CT随到随做,手术随到随做”,致使因鼻内镜手术范围的判断失误,遭受了过度外科干预。

慢性鼻鼻窦炎的分期诊断,类似于“海口标准”的分型分期。所不同的是,这一划分标准,是在依据鼻腔黏膜炎症状态的分期诊断和慢性鼻鼻窦炎的分类诊断,给予相应的分期和分类治疗,鼻腔炎症得到有效控制后,再实施CT检查的情况下,所获得的一种更为客观真实的划分结果。

从确定手术范围,手术方式,手术难易的角度来看,其Ⅰ型1期和Ⅱ型1期之间,Ⅰ型2期和Ⅱ型2期之间,Ⅰ型3期和Ⅱ型3期之间,其手术范围和难易程度,并无本质区别。但是,筛窦骨质增生与否,却与术中出血,手术难易程度存在一定的相关性。而且,骨质增生与否,却未必与有无息肉,病变范围存在一定的必然性。当然,如果从预测术后疗效和对比观察的角度来看,有无息肉和骨质增生的划分,依然具有重要的临床意义。假如,换一种思维方式,在原有分型分期的基础上,稍作更改,可能会更简单明了,更方便实用。具体如下:

1、仍然沿用1期:单鼻窦病变;2期:多鼻窦病变;3期:全鼻窦病变。

2、“期”后加L为左侧,R为右侧,双侧病变相同加LR,不同则分开计。

3、单发性息肉(polyposis)“期”后加P,多发性息肉“期”后加Ps,否则,不加P。

4、伴骨质增生(hyperplasia)“期”后加H,否则,不加H。

比如:

1)慢性鼻鼻窦炎(2期LRPsH)为:双侧多鼻窦多发性息肉伴骨质增生。

2)慢性鼻鼻窦炎(3期LPH)为:左侧全鼻窦单发性息肉伴骨质增生。

3)慢性鼻鼻窦炎(2期LPs,3期RPsH)为:左侧多鼻窦多发性息肉,右侧全鼻窦多发性息肉伴骨质增生。

第四步:不同转归状态下的术后转归阶段的分期诊断与分期治疗


众所周知,海口疗效评定标准,是为了评定鼻内镜手术疗效,而制定的一个判定标准,具体如下:

疗效评定标准(以鼻内窥镜检查为准)

治愈:症状消失,内窥镜检查窦口开放良好,窦腔黏膜上皮化,无脓性分泌物;

好转:症状明显改善,内窥镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少量脓性分泌物;

无效:症状无改善,内窥镜检查见术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,息肉形成,有脓性分泌物。

尽管,到目前为止,尚不能断言所有的慢性鼻鼻窦炎都可以被治愈。但是,按照海口疗效评定标准,在相同时间内,对不同炎症状态、不同病变类型、不同病变范围的慢性鼻鼻窦炎,进行相同治疗间的对比观察,并不能真正反映某种治疗的有效性,更不能证明某种类型慢性鼻鼻窦炎最终不能治愈。

其实,通过对术后的远期观察发现,部分慢性鼻鼻窦炎在达到海口治愈标准后,在更长期的随访中,仍会反复出现脓性分泌物、黏膜水肿,和(或)变应性鼻炎的某些表现。这表明所谓的海口治愈标准,并不是一个终极结果,而是从上皮化到黏膜功能更多恢复,致病因素逐步消除的一个过程和阶段,达到了海口治愈标准,只能表明病情转归,进入到了一个治愈阶段,而并未彻底治愈,应该称之为治愈期。

同样,符合好转标准的病例,在积极主动地寻求更合理完善,更持久的随访治疗的情况下,病情仍会逐步好转,甚至达到治愈标准。这表明好转也不是一个终极结果,而应该看作是更为严重的慢性鼻鼻窦炎,其整个鼻鼻窦黏膜向良性转归和向上皮化发展占优势,最终完成上皮化,达到治愈标准的更为艰难而又漫长的一个过渡阶段,达到了好转标准,只能表明病情转归,进入到了一个好转阶段,应该称之为好转期。

更有甚者,确定为无效者,在更多、更完善治疗手段和更长久的治疗后,也会逐步达到好转或痊愈。反之,则会使病情迁延不愈,逐步加重,甚至治疗失败。因此,在半年、一年,甚至更长时间内症状无改善,符合海口无效标准,在更多情况下,应该认为是以病理性改变为主流,即囊泡、肉芽、息肉生长和结缔组织增生,占主导地位的去黏膜反应期的一个加重过程,治疗效果尚未显示出来,应该称之为加重期。

实际上,为了使更多的慢性鼻鼻窦炎获得更好疗效,人们需要研究探讨的应该是如何恰如其分的选择、调整相关具体的综合治疗的方式、方法,具体包括药物种类、数量、时间、时机等等。需要通过对病情转归阶段的合理划分,正确认识和准确把握整个术后的病情转归过程,并据此不断合理完善相关的综合治疗原则和具体的综合治疗方案。因此,在原有海口疗效评定标准的基础上,人们应该换一种思维方式,将海口疗效评定标准的3种转归结果,改为3个病情转归分期,即将所谓的治愈,视为治愈期;好转,视为好转期;无效,视为加重期。

依据这样的病情转归分期,对慢性鼻鼻窦炎的术后治疗进行重新评价,人们不难发现,如果,慢性鼻鼻窦炎症状消失,内镜检查窦口开放良好,窦腔黏膜上皮化,无脓性分泌物,则说明治疗手段和治疗时间达到了目前的治疗需求。

倘若,慢性鼻鼻窦炎的症状改善明显,内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少量脓性分泌物。则说明目前的治疗手段和治疗时间并未完全满足治疗需求,可能是治疗手段不完善,也可能是治疗时间不足。

假如,症状无改善,内镜检查见术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,息肉形成,有脓性分泌物。也不应该判定治疗无效,甚至放弃治疗,而应该积极寻求包括更多治疗手段在内的更为完善的治疗方案,以及更长久的治疗时间。倘若在这样的病情转归分期和治疗理念的指导下,越来越多的慢性鼻鼻窦炎,必将会获得了越来越好的疗效。

那么,是否可以说,无论何种类型慢性鼻鼻窦炎,以及病变严重与否,只要通过坚持不懈的治疗和更加合理完善的治疗手段,最终都能够获得更好的同等疗效。或者说无论何种类型慢性鼻鼻窦炎,病变如何严重,为了能够获得更好的同等疗效,需要寻求更多、更有效的治疗手段和更长久的治疗时间呢?

由此可见,一方面,同等的治疗时间和治疗手段,对于不同类型慢性鼻鼻窦炎的疗效,肯定存在一定差异。另一方面,不同类型慢性鼻鼻窦炎,获得同等疗效所需要的治疗时间和治疗手段,也肯定存在一定差异。如果答案是肯定的,那么,在此之前依照海口疗效评定标准,对相同时间,相同治疗,不同病变程度慢性鼻鼻窦炎所进行临床对比观察,所得出的结论,则肯定是错误的。因此,今后的临床观察,应该站在另外一个角度,以获得同样疗效为观察目标,研究探讨适合于每一种类型慢性鼻鼻窦炎,各自需要什么样的治疗手段和多长的治疗时间。

例一、女,28岁。2005年10月29日在外院行鼻内镜下鼻窦开放术,同年12月2日首次来我院复诊,常规采集中鼻道、额隐窝、上颌窦口等部位图像,并同期开始给予系统综合药物治疗,相关随访资料见图21组图






其中,横向排列的是同一时间不同部位的内镜图像,从左到右依次为:右中鼻道,右额隐窝,右上颌窦,左中鼻道,左额隐窝,左上颌窦。纵向排列的是同一部位不同时间的内镜图像。编号显示的是随访资料建立的具体时间,依次为:年月日时分秒。

以上颌窦口内镜图像的变化为例,第1排至第3排,第4排至第6排,第7排至第8排,第9排至第13排,第14排至第18排,先后共经历了5次从小到大的变化过程,或者说炎症反复发作,逐步转归的阶段。

依照在原有海口疗效评定标准的基础上,设定的3个病情转归分期,本例患者从第1排至第11排(2006年3月20)期间内镜图像,应该判定病情转归处于好转期。从第11排至第18排(2006年12月16日)期间的内镜图像,虽依然出现过炎症的反复发作,但病情转归仍应该判定其已经进入了痊愈期。

例二、女,13岁,2003年2月19日手术,2003年2月26日复诊,常规采集内镜图像,见图22组图第1排,依次为:右额隐窝、右上颌窦,左额隐窝,左上颌窦。


同年3月14日,4月11日复诊,见第2、3排图像,病情明显好转。9月8日再次加重,见第4排图像,给予药物治疗后,未再复诊。

2006年6月10日复诊,病情转归虽然处于痊愈期,但仍有轻度黏膜水肿,遂给予中药鼻腔冲洗,同年7月22日复诊,病情进一步改善。

某些确定为无效者,在更多、更完善、更长久的治疗后,也会逐步达到好转状态,并有可能最终痊愈。

例三、女,51岁,2003年11月10日留取内镜图像(见图23第1排,依次为:右侧鼻腔,左侧鼻腔,右侧中鼻道,左侧中鼻道)。术前常规系统药物治疗后,于2003年11月21日实施鼻内镜下鼻窦开放术。术后复诊,并于12月1日,12月29日2次留取图像(见图24第1、2排,依次为:右侧中鼻道,左侧中鼻道,右侧上颌窦,左侧上颌窦,右侧额隐窝,左侧额隐窝):各窦口开放良好,首次复诊,创面尚未修复,再次复诊,上颌窦内存有大量脓性分泌物,额隐窝局部明显水肿。此后,病人未再复诊。

2004年6月14日再次复诊,患者自感无明显鼻塞、头痛等症状,有少许脓性分泌物,查:中鼻道闭锁,息肉复发,见图23第2排。鼻内镜下处理后,给予药物治疗,并于2004年8月9日留取图像后再次失访:中鼻甲仍有轻度粘连,各窦仍处于开放和去黏膜反应状态,见图23第3排图像。

2005年6月13日因鼻塞加重,再次复诊,查:息肉复发,右侧明显,见图23第3排图像。

2005年6月20日,患者再次接受二次鼻内镜手术。尽管,患者路途遥远,术后复诊和综合治疗,依然难以完全满足病情需要,但从2005年7月4日之后(见图24第4排),留取的11次随访图像显示,最终,除双侧上颌窦内尚有局限性的囊肿外,其余各部均已上皮化,无脓性分泌物,同时,病人自觉症状良好,症状已完全消失。整个转归过程,完整显示了鼻鼻窦黏膜从囊泡、肉芽、息肉生长和结缔组织增生占主导地位,到黏膜向良性转归和向上皮化发展占优势,最终完成上皮化的一个艰难和漫长的去黏膜反应期。

图23(请按照上文,仔细对照图23和图24)






上述3个病例都是息肉型慢性鼻鼻窦炎,年龄分别为28岁,13岁,51岁。其中,例1不仅做到了密切随访,而且,依据对前后图像的实时对比观察,其综合治疗方案获得了更为完善合理的及时调整,从而仅用了4个多月,便顺利进入了痊愈阶段。相反,例2的病变并不十分严重,但是由于术后随访的缺失,而严重影响到了其术后综合治疗的贯彻执行和及时调整,致使3年多之后,才勉强进入痊愈阶段。例3更是因为随访不到位和术后综合治疗的严重不足,而最终导致了再次手术。目前,此类病例,在很多情况下被归类为鼻息肉病,被定义为不可逆性病变。倘若在2003年12月29日之后,能够如例1那样,密切随访,坚持治疗,并依据图像对比情况及时调整具体治疗方案,应该可以避免再次手术。从再次手术后的随访,综合药物治疗后所获得的效果来看,也可以在一定程度上证明疾病的迁延不愈,甚至复发,并不是因为其病变的绝对不可逆性,而是在于治疗的不完善,不合理,不到位。

从例1转归情况可以看出,获得窦腔黏膜上皮化的时间越短,说明其黏膜炎性损伤和炎症反应越轻,预后越好,但不能就此认为所有获得此结果的慢性鼻鼻窦炎都已经彻底治愈,在停止治疗后,可以长期维持现状,而不再需要更远期的观察与治疗。

从例2和例3再次手术后的转归情况可以看出,倘若慢性鼻鼻窦炎的症状明显改善,内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少量脓性分泌物,无论其是否已获得了所有已知的治疗,还是已经随访治疗了多长时间,都可能存在或是治疗手段不完善,或是治疗时间不足等问题,都不应该就此盖棺定论,听之任之,而是需要积极寻求更为完善合理、持久有效的治疗。

从例3首次手术治疗的转归情况可以看出,假如症状无改善,内镜检查见术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,息肉形成,有脓性分泌物,也不应该就此判定治疗无效,甚至放弃治疗,而应该积极寻求包括更多治疗手段在内的更为完善的治疗方案,以及更长久的治疗时间。

Lund报告鼻内镜手术治疗慢性鼻鼻窦炎的疗效为91%,其中,完全治愈者占63%,远高于我国学者的报告。通过分析发现,如此好的疗效,主要源于对病理过程的深入了解和完善合理的综合治疗原则,而不在于手术技巧高超多少。由此可见,随着鼻内镜手术的广泛开展,以及操作水平的不断提高,手术前后综合治疗的完善与否,已经成为制约慢性鼻鼻窦炎总体疗效的一个重要因素。但是,综合治疗的合理实施,不仅需要术前,对慢性鼻鼻窦炎的炎症状态、具体类型,病变程度有一个正确判断,更为重要的是要依据术后的具体病情变化和转归状态,及时调整综合治疗方案,而这一切最为重要的依据,主要来源于鼻内镜下的随访观察。而要想使随访观察做到尽善尽美,就必须要有一个能够落实到位的有据可依的鼻内镜术后随访标准。

然而,1997年制订的“海口标准”,只是对鼻内镜术后随访,提出了一个“近期随访不少于6个月,远期随访1年以上”的总体时间要求,却没有对随访设备,观察内容,间隔时间,判定标准,处理原则等,提出具体要求,也就是说,缺乏一个规范化的随访标准。而且,至今依然有很多人尚未认识到其重要性,当然,更不可能做到规范化随访,在此情况下,总体疗效不理想,在所难免。

到目前为止,由于病情判定,尚缺乏源于分子、细胞水平的统一的常规检测依据,鼻内镜检查,依然是慢性鼻鼻窦炎最主要的术后随访观察手段。一方面,内镜下从宏观角度,通过观察鼻鼻窦创面修复,去黏膜反应,术腔粘连,窦口狭窄、闭锁,以及分泌物等,可以判断慢性鼻鼻窦炎的转归情况。另一方面,通过随访观察,及时调整相关治疗方案,也有助于进一步提高慢性鼻鼻窦炎的总体疗效。即便将来有了分子、细胞水平的统一的常规检测手段,来自鼻内镜下的宏观观察,依然是客观判定慢性鼻鼻窦炎疗效的重要依据之一。

然而,如果只是内镜观察,而不留取图像,或只是留取图像,而没有同时包含文字性病案资料、CT影像等在内的基于计算机管理的多媒体数据库病案系统,不仅大量不同病例治疗前后的远期对比观察难以进行,即便是同一个病例治疗前后2次间细微变化的对比观察,也难以做到精细准确。

因此,要想逐步制定规范化的综合治疗方案,就必须要有一套既能够非常方便的常规采集、实时对照相关图像的鼻内镜图像采集系统,又能够同时容纳所有相关随访病例的包括文字、图像、影像等在内的多媒体数据库病案管理系统。而后,才能在此设备的基础上,制定相应的判定标准,间隔时间,观察内容等在内,更为具体而又详细的规范化随访标准,因此,制定规范化随访标准的先决条件,首先是要有一套规范化的随访设备。

参考文献:

1.Anon JB, Jacobs MR, Poole MD, et al. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(1 Suppl):1-45.
2.Fokkens W, Lund V, Bachert C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Allergy, 2005, 60: 581-601.
3.Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: Developing guidance for clinical trials. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Nov;135(5 Suppl):S31-80.
4.中华医学会耳鼻咽喉科分会, 中华耳鼻咽喉杂志编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997,海口)[S]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1998, 33: 134.
5.董震. 加强基础研究提高慢性鼻-鼻窦炎综合治疗水平. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2006; 41: 161.
6.许庚, 李源, 谢民强, 等. 功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1999, 34: 392-395.
7.韩德民, 诸小侬, 山下公一. 鼻内窥镜手术疗效分析[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1992, 27: 348-350.

从就诊之初,到疾病治愈的整个过程中,需要经历许多不同的病变阶段。那么,在不同的病变阶段,即便是同一个患者,病变类型有时也会有所改变,或以感染性炎症为主,或以过敏性炎症为主,或以阻塞性炎症为主,或两者及三者并重,等等。第二,炎症状态更是各有不同,或是急性炎症、亚急性炎症、慢性炎症,或是慢性炎症急性发作期、迁延期、好转期等等。当然,病情严重程度也会时轻时重,人们需要据此作出很多选择,也会面临很多问题。

概括起来讲,所有类型的鼻部慢性炎症,都具有3个显著特点:长期迁延、反复发作、复杂多样。

长期迁延,是慢性炎症的一个总趋势;反复发作,是长期迁延的一种具体表现形式;复杂多样,则是说这种反复发作,在不同病变阶段,具体表现各有不同。

首先,一个初次来诊的鼻病患者,医生需要迅速作出判断。其中,第一个判断,就是患者是什么类型的鼻科炎性疾病。这个问题看似简单,其实很复杂,有时也会使你很为难。

1、病因判断:过敏性、感染性、阻塞性?这一判断会直接影响到药物种类和治疗手段的选择。针对不同的病变类型,需要选择不同的药物治疗种类,或者不同的治疗方式——手术治疗。

2、范围判断:鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎?这一判断也会直接影响到治疗手段的选择,是选择药物治疗,还是选择手术治疗,还是两者并重。

3、炎症期判断:急性、亚急性、慢性?慢性炎症又分为:急性发作期、好转期、迁延期?这一判断不仅会影响到治疗手段的选择,也会影响到药物治疗力度的选择,同时,还会影响到手术时机和手术范围的准确判断。

4、类型判断:息肉、非息肉?这一判断将会影响到药物种类的选择和手术治疗方式的选择,也会影响到对病情严重程度和预后的判断。

其中,EPOS只是主要涉及到了鼻-鼻窦炎的范畴,而几乎没有涉及到鼻炎、鼻窦炎。也就是说作为一种默认情况,鼻炎、鼻窦炎,已经被排除了。事实上,很多鼻炎、鼻窦炎与鼻-鼻窦炎之间,在短暂的就诊过程中,很难作出十分精确的判断。因为,部分隐匿性鼻窦炎,前鼻镜检查,可以看不出任何异常,中鼻道通畅良好,或者中鼻道的情况看不清。而实际上存在很严重的鼻窦炎。如果依据EPOS的处理流程,没有相关症状,这类病人多不推荐实施内镜检查,或者属于可选择范畴。漏诊、误诊,自然在所难免。另外,很多鼻炎不伴有鼻窦炎,而且只是间歇性出现症状,冬季或春秋天加重。

……

慢性鼻-鼻窦炎术后微型填塞的整体处理方案
(超链接中包含了一些来自新浪播客中的相关手术录像)


范围最小的保留钩突的单纯上颌窦开放术,人们可以选择使用明胶海绵,实施术腔的微型填塞。但是,对于包括鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲、全组鼻窦,都需要同期处理的最为复杂的鼻内镜手术在内的所有患者而言,是否也可以实施鼻窦术腔的明胶海绵微型填塞呢?回答是:当然可以。只是,这需要有一个更为复杂的整体处理方案而已。

长期以来,鼻-鼻窦术后的止血都是以凡士林纱条填塞为主,人们为了减轻填塞造成的痛苦,减少鼻腔黏膜损伤,一直都在寻求更为先进的止血材料。尤其是在微创理念的影响下,鼻内镜术后的填塞,更是受到了广泛关注。近年来,止血材料除凡士林纱条外,还有Merocel高分子止血材料(以下简称高分子材料),Riemann凝胶快速止血材料(以下简称凝胶材料),Sorbalgon藻酸钙敷料(以下简称藻酸钙敷料),止血绫,硅胶管,等等,从而使鼻内镜术后的填塞有了更多选择余地。除此之外,人们还研制了很多类型的固定器、磁片夹、夹持器,等等,专门用于鼻中隔术后的填塞固定。

与此同时,随着术前综合药物治疗和手术操作的不断完善,手术范围逐步缩小,手术操作更加微创,很多鼻窦手术的术后填塞,也从全鼻腔填塞,逐步缩小到了中鼻道填塞,甚至不填塞。填塞材料也从不吸收材料,逐步转变成为可吸收材料,从频繁的内镜下清理,到逐步减少清理。

然而,对于同时伴有鼻中隔手术,下鼻甲手术的鼻窦开放术,……

1、混合填塞理念的形成:
2、鼻中隔叠式鼻中隔固定器的应用:

3、明胶海绵窦腔微型填塞:
4、坚持不懈的鼻腔冲洗:
5、鼻内镜下下鼻甲骨黏膜下部分切除术的改进:
http://you.video.sina.com.cn/b/25144537-1611538655.html
http://you.video.sina.com.cn/b/25145743-1611538655.html
http://you.video.sina.com.cn/b/25154838-1611538655.html
http://you.video.sina.com.cn/b/25206859-1611538655.html

相关疾病:
慢性鼻鼻窦炎手术适应症及手术时机选择的整体处理方案

如前文所述,依据EPOS的诊疗流程进行规范的药物治疗后,部分慢性鼻鼻窦炎的患者,可以不再需要手术。不仅如此,即便是需要手术的患者,部分还可以缩小手术范围,部分可以有效减少术中出血,从而为手术操作的精细准确,实现更加微创的手术方式,诸如——保留钩突、保留窦腔黏膜、保留部分筛泡、保留中鼻甲等,提供了更好的先决条件。


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