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苓桂术甘汤临床治验

2015-11-22  清茶清清
1、心悸案
李某,女,75岁,教师。2005年2月27日就诊。病者患糖尿病十年,已出现糖尿病肾病、神经病变等多种并发症。近三年来常感心悸、心慌,气短不足以息,行走、大便用力后尤甚,须静卧吸氧才可逐渐缓解,曾多次服用中西药物治疗( 具体药物不详) 无明显改善。刻见:形肥肢冷,心悸气短,自觉有气上冲胸
咽而咳嗽,口干饮水不多且喜热饮,足肿乏力,纳少倦怠,大便秘结,五六日一行、排出不畅、质硬量少,舌淡暗苔薄白、脉寸关弦细涩尺弱。辨证为:心阳不振,寒饮内停。投以苓桂术甘汤加味,药物如下:茯苓30g、桂枝15g、白术15g、炙甘草l og、生龙牡各30g( 先煎) 、丹参30g、郁金l og。上方服用3剂,心悸减轻,仍大便秘结,上方加枳实6g、赤芍l O g,服用3剂后心悸消失,足肿消退,大便通畅,精神转佳。
(按):本病当属中医之“ 心悸‘’范畴。患者年过七旬,平素可见畏寒,喜热饮等阳虚之象。本病病位在心,心属火,为阳中之太阳。心阳一虚,其主导之职失司,则中焦主运化之脾阳,下焦主水之肾阳也随之而虚。脾虚不能运化水湿。肾虚不能蒸腾气化,故痰饮内停。水饮、痰邪均为阴邪,易伤阳气,阳虚之时阴邪乘虚而入,阴邪内生;阳弱气虚,不能温煦,阴邪独盛进一步耗伤阳气,阻遏心阳,致阳虚水不化气。心阳一虚,则下焦水寒之气上逆,发为心悸。多劳动,多用心一刻,则心气耗,加重心悸。胸为阳气会聚之地,肺居胸中,行治节之令,水寒射肺,影响肺之宣降,则可见咳嗽。心阳虚衰,膻中之气不充,又被水寒凝滞,故见气短。脾阳虚则运化失职,则可见纳差。痰饮留于四肢则身重肢困,下肢浮肿。阳虚无力化气以行舟,故见便秘。兼有瘀血故见舌暗、脉涩。余师辨证本例系心阳不振致水饮内停兼有瘀血之证。虑寒邪非温不散,水饮非温不消,瘀滞非温不通。尊《伤寒论》用治搿心下逆满,气上冲胸,起则头眩苓桂术甘汤主之"及《金匮要略》之“ 病痰饮者,当以温药和之"之旨,选用温阳化气行水的苓桂术甘汤为主方加减进行治疗。方中茯苓甘淡利水,养心定悸,补脾以厚
脾土,为方中之主药。桂枝通阳以消阴,下气以降冲,补心阳以制水寒。茯苓与桂枝配伍,则温阳之中以制水阴,利水之中以复心阳。白术补脾,助茯苓以制水。炙甘草温中,与桂枝相配,上可补已虚之阳气,下可消已成之阴结。更用龙骨入肝以安魂,牡蛎入肺以定魄。魂魄者,心神之左辅右弼也。且两药重镇港阳,可降上逆之水寒之气。合方中之桂枝甘草取桂枝甘草龙骨牡蛎汤以温阳潜镇安神。
因兼有瘀血,故佐以郁金行气活血,宽胸解郁;丹参活血祛瘀。服药三剂后,患者心悸减轻,大便仍秘结,恐邪实较甚,加入枳实以行气化痰除痞,赤芍以破瘀血、水饮之阴结。综观全方,化饮通阳为主,镇悸、宁心、宽中下气为辅,使饮邪蠲,胸闷畅,脾运健,心辱宁,则阴霾之气消。
2、眩晕案
黄某,女,70岁,工人。2005年4月就诊。反复发作眩晕十年余,发则头晕目眩,不能睁眼,自觉房倒床摇,耳鸣,泛呕欲吐,头不敢稍动,动则晕眩不止。
患者形体偏胖,易于感冒。有糖尿病、高血压、颈椎病病史20余年数年来反复发作,经服药输液后可以缓解。一周前夜间起床小便时忽然发病,自觉天旋地转,耳呜,呕吐不止,经西医之镇静、止呕剂及抗胆碱能药等治疗而收效甚微,遂转诊于中医,由家属轮椅推来门诊就诊。刻下:闭目不睁,双手紧抓轮椅扶手,面
色苍白,不敢稍动,不欲睁眼,睁眼则 呕吐不止,伴胸闷食少,疲乏无力,舌淡边有齿印苔薄自,脉沉涩。余师谓:此乃脾胃虚寒,痰饮致眩也。遂用苓桂术甘汤合泽泻汤加味治疗,拟方:泽泻30g,白术12g,桂枝15g,茯苓30g,炙甘草6g,吴茱萸12g,川芎6g,葛根30g,嘱其少量频饮,服用3剂后,眩晕止,患者独自步行来求诊。虑其脾胃虚寒之象明显,故嘱服理中丸调理善后,诸证悉平。
随访半年,眩晕未发。
(按):关于眩晕、历代医家多从风、痰、虚、火等方面论治。患者形体偏胖,
素多痰湿,抗病力差,易于感冒。稍有饮食不慎即损伤脾胃,聚湿为饮上犯清窍 而为眩晕。缘患者闭目不睁,双手紧抓轮椅扶手,面色苍白,不敢稍动,不愿言语,伴见胸闷食少,疲乏无力,舌淡边有齿印苔薄白,脉沉涩,四诊合参,当属脾胃虚寒,水饮上泛之眩晕。脾阳虚衰,阳虚不能制水,水气阻遏清阳,不能上养清窍,则发眩晕。本病为阴邪为患,属本虚标实之证。正合苓桂术甘汤之病机大法宗仲师以“ 病痰饮者,当以温药和之刀之旨,方用苓桂术甘汤以温阳化饮健脾和中。方中“ 茯苓淡渗,逐饮出下窍,故用以为君;桂枝通阳输水走皮毛,从汗而解,故以为臣;白术燥湿,佐茯苓消痰以除支满,甘草补中,佐桂枝建土以制水邪也,合泽泻汤以祛痰利水。虑其痰湿中阻,易粘滞血分,必碍血行,痰瘀
紧密相联,故活血湿浊易化,瘀除无留滞之邪,方使经络通畅,升降易于恢复,故于上方中加入葛根、川芎以活血行气促经络通利,血行流畅,且可引药达病所。佐入吴茱萸温胃止呕。诸药同行,共奏温阳健脾祛痰利水之功。
以上之病案,其病不同,但皆因痰饮所为。水饮上凌于心则心悸,心下有痰饮,水为阴邪,阴邪抑遏上升之阳,故眩晕。故中医并非一方治疗一病,只要病机一致,用之则有效,且病机、治法、方剂完全可以重复,体现了中医异病同治之思想。若明其病机与方义,活用妙用,验之临床,疗效显著。收起

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