龙岩市博爱医院
局部封闭治疗知情同意书
患者性别男／女年龄身份证号码
科室门诊号住院号
初步诊断
拟行操作名称
根据您的病情，您需要进行上述治疗。该治疗是一种常规有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：
1．注射部位发生感染可能；
2．药物过敏可导致头晕、心律失常、恶心呕吐、甚至心跳骤停，如抢救无效，则有生命危险；
3.药物反应局部疼痛加重，24～48小时可自行缓解。
4.肾上腺皮质激素类药物有可能产生的不良反应：药物长期使用并发骨质疏松、肥胖、高血压、低血压、多毛、浮肿等；注射部位可能出现滞后性皮肤发白、轻度肌萎缩；注射部位痒、发红。
5.局部封闭可能一次不能治愈。
6.发生其他难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况。
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项治疗。
患者或法定监护人签名/联系地址及电话
日期：年月日时分
经治医师签名
日期：年月日时分
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