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祛湿剂之温化寒湿 苓桂术甘汤 真武汤 实脾散

 邢圣公 2015-11-24

 温化寒湿

适用病证
湿从寒化,阳虚不能化水所引成痰瘀水肿等证。
温化就是针对了这种湿的产生,是阳气不足为主要原因。阳虚不化,阳虚为寒,这时产生寒湿证候为主。主要用于这一类,痰瘀水肿为主要。这种寒湿引起的范围还可以很广。这里举了主要的病证。

配伍用药
温阳药和利湿药为主,常配健脾补肾药,理气药为辅助。
如桂枝、附子、茯苓、白术等组成方剂。

湿喜归脾,水湿的产生往往都和脾的运化功能障碍或减弱有关。同时,肾主水,特别是阳要化气的,阳气要温化水液的,肾阳是非常重要的。五脏之阳气,非此不能化,所以它叫元阳。阳虚到一定程度,往往影响到脾肾阳虚,特别是肾阳虚,这种对于寒湿证,根据它阳气虚弱程度,我们选择药物,往往健脾补肾,温阳药结合健脾补肾。有的时候水湿组滞气机严重,往往要结合理气药。总体上,这类方剂,多用温阳药和利湿药相配。这是主要的。这是温化寒湿药物配伍的一些共性。

▲▲▲苓桂术甘汤
〖方源〗 《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》:“病痰饮者当以温药和之。心下有痰饮,胸胁支满,目眩,芩桂术甘汤主之。”
〖组成〗 
茯苓 四两[12g]   桂枝 三两[9g]   白术 三两[9g]   甘草 二两[6g]
〖用法〗 上四味,以水六升,煮取三升,分温三服。
〖方歌〗 苓桂术甘化饮剂,温阳化饮又健脾,
     饮邪上逆胸胁满,水饮下行悸眩去。

〖主治〗    痰饮。头目眩晕,短气而咳,心悸,胸胁胀满,舌苔白滑且较厚,脉沉弦,或沉滑,沉紧。
〖功用〗 温阳化饮,健脾利湿。
〖病机〗 痰饮之为病,其因多与肺脾肾三脏有关,尤以脾阳失于健运,三焦运化障碍为水饮留积的主要因素。


主证证候——中阳不足的痰饮病。

中阳不足
脾失健运

水湿不化,寒饮内停

胸胁支满,短气而咳,目眩心悸
苔白滑,脉弦滑或沉紧

       中阳(脾胃阳气)不足,实际上它是中焦虚寒的一种基础。阳气不足,不能温化水液,水液停留在局部为痰饮,这个痰饮是饮停中焦,病位明确是饮停中焦。中阳不 足,导致水湿不化,痰饮内停,水饮停蓄中焦,从表现来说,水饮停蓄,饮邪为阴邪,停蓄就会阻滞气机。气机不利,就饮邪随气上逆。饮邪上逆可以水饮犯肺,短 气、咳嗽、胸邪支满。这是常见的。饮邪上逆,上干头目,上干清阳,可以头晕目眩。心悸,也是水饮内停,水气凌心经常出现的现像。这是中焦阳气不足,造成寒 饮内停,饮邪阻滞气机,寒饮之气上逆,上逆于心,水气凌心或饮邪迫肺,或饮邪上干清阳所造成。苔白滑,苔白偏寒,白滑说明痰饮较重。脉弦滑或沉紧,有是寒饮内停,偏于阳虚有寒这种脉像。
 茯苓 ── 淡渗利水除湿。

     ┌ 通阳输水走皮毛,从汗而解。
 桂枝 ┤
     └ 平冲逆。

 白术 ── 健脾土以制痰湿。

     ┌ 甘能补中。
     │
使 甘草 ┤ 调和诸药。
     │
     └ 用生不用炙,含护津液之义。

      
 茯苓在方中用量最大。为君。因为水饮内停中焦,而且还突出反应在饮邪上逆,茯苓既能渗湿利水,又能平冲降逆。特别是茯苓擅长于治疗水饮上逆的这种冲逆引起 的心悸头眩。对于茯苓这类用法,在仲景使用当中有规律性的反应。我们前面讲到五苓散,也是用茯苓,所以它也可以有这种平冲降逆,水气上逆,针对水气上逆这 个用法。在这里做为君药,是全方立足于化饮,通过利水渗湿,当然茯苓还能健脾,健脾有助于化饮。方中的桂枝,擅长温阳化气,能温化水液。桂枝茯苓同用,是 一种既能温阳化气,更是平冲降逆的一种基本组合。
      
 《伤寒论》上用桂枝和茯苓相配的方不少,基本它都有一个平冲降逆,平水气上逆的作用。但桂枝的平冲和茯苓的平冲,有一定区别。桂枝往往对寒气上逆,偏寒,跟茯苓同用,往往水气上逆。
       
 臣药,白术的燥湿和茯苓的渗湿相配,有助于除湿祛饮。而且茯苓白术都能健脾,白术桂枝相配,又是温阳健脾的一个基本的常用组合。
      
 作为中焦阳气不足,这种是虚寒的基础,内生之寒,温必兼补。桂枝之温,和甘草之补,相结合。也是治疗内生之寒,温补结合的一种结构。这个方虽然才四味药,但是能够构成一个温阳健脾治其本,利湿化饮治其标。标本兼顾的治疗中阳不足痰饮病的一张基础方。

配伍特点
温而不燥,利而不峻,标本兼顾。
这方很平和,偏温,桂枝、白术、甘草都偏点温,但是温而不燥。有就是说比较温和,有利水作用,茯苓利水,但利而不峻,而且体现了利水化饮,和温阳健脾相结合,标本兼顾。对这类慢性病,这种痰饮病,张仲景有段话, “病痰饮者,当以温药和之。”所以它这样的结构,符合这个要求。“和”之,恢复协调平衡。前面在讲和法时讲过,用双向调节方法,恢复它的协调平衡,所以既考虑到水饮,痰饮内停的标,又考虑到中阳不足的本,用药呢,温而不燥,利而不峻,体现了治痰饮者当以温药和之。恢复它的协调平衡。这是它的配伍特点。


基本配伍组合
很多基本的配伍组合关系,对后世方剂学的发展,对后世医家临床的应用有很大启发。大家很推崇。

·                 苓、桂:温阳化气,平冲降逆。(两个同用,往往平水气之上逆)

·                 苓、术:健脾,祛湿。(都健脾益气,茯苓有常余渗湿利水,白术苦温燥湿,此影响到后世像四君子汤,茯苓白术汤,等,就是以茯苓、白术为主体的方,名字叫茯苓白术汤的在《中医方剂大辞典》里就有上百张方。这种配伍对后世影响非常大)

·                 桂、术:温阳健脾。(温阳,健脾方法相结合,桂枝白术,后来附子白术这些,从仲景时代开始,这类温阳健脾结构已经用得比较多了。)

·                 桂、甘:温通心阳,平冲降逆。(这在张仲景的经方里,是个桂枝甘草汤,它本身可以温通心阳,也能平冲降逆。)

·                 苓、甘:不滋满反泄满。(若单用甘草,容易令人中满,苓、甘相配,汪昂说不滋满反泄满。甘草就会会引起中满。)

临床运用
辨证要点    胸满支满,目眩心悸,舌苔白滑。
痰饮停于中焦以后,阻滞气机,胸胁支满,目眩心悸,眼睛发花,心跳,这个强调水饮之气少逆,前面讲了,舌质一般淡,苔白滑,反映饮邪停聚。
随证加减
痰多,加半夏、陈皮;
心下痞或腹中有水声(肠鸣声响),加枳实、生姜。
半夏、陈皮和本身的茯苓、甘草一结合,这方内含一个二陈汤。燥湿化痰、和胃降逆力量增强。这是张仲景用药的规律,心下痞,用枳实消痞,消痞导滞,也有助于水饮下行。因为它有消痞、下气。生姜擅长于散水,所以腹中肠鸣,张仲景一般多用生姜。譬如生姜泻心汤这些。附中雷鸣下利用生姜。
使用注意
饮邪化热,咳痰黏稠者,不宜使用。
水饮停蓄化热,咳嗽痰是黏稠的,不宜使用,因为这个方主要是温和利相结合,全方偏温。

苓桂术甘汤和五苓散的比较
祛湿剂-温化寒湿 <wbr>苓桂术甘汤、真武汤、实脾散


▲▲▲真武汤
〖方源〗 《伤寒论》
  84条:太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。
  316条:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利。或下利,或呕者,真武汤主之。
〖组成〗 
茯苓 三两[9g]   芍药 三两[9g]   白术 二两[6g]   生姜 三两[9g]
     附子 炮去皮,一枚,破八片[9g]
〖用法〗 上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。
〖方歌〗 真武汤壮肾中阳,茯苓术芍附生姜,
     少阴腹痛有水气,悸眩瞤惕保安康。

〖主治〗 
1
.脾肾阳虚,水气内停证。小便不利,四肢沉重疼痛,腹痛下利,或肢体浮肿,苔白不渴,脉沉。
2.太阳病发汗过多,阳虚水泛。汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地。

〖功用〗 温阳利水。
〖病机〗 本证是由肾阳虚导致脾阳虚,水湿不运内聚而生;肾阳虚是本,脾阳虚水湿内停是标。

       真武最早称玄武,后来因为避讳康熙皇帝玄烨的玄,就改成真武。真武是北方镇水之神。很多城市里修的庙,城北修了个真武庙,都是真武大帝,管水。北方气候比较寒冷,所以从真武汤的名称,它是治寒的,用温热药,温热药治寒。有镇水作用,能治水。所以从名称可以推导它的功能。

主治证证的病机——阳虚水泛证。
证候特点——畏寒肢厥,小便不利。
      
 阳虚指的是脾肾阳虚。而且脾肾阳虚以肾阳虚为主。肾阳虚的表现,简要的讲,畏寒肢厥,也就是说畏寒怕冷。平素就比一般人怕冷,肢厥,容易四肢厥逆。临床这类病人,冬天时睡觉一晚上膝盖都睡不热。脾肾阳虚,畏寒肢厥。
      
 水湿泛滥,它的阳虚水泛,水湿泛滥,它的前提是水湿内停,水湿内停的表现,小便不利。膀胱气化受阳虚的影响,小便不利,阖而不开。小便不利,它就要水湿泛滥。所以它的共同的特点,真武汤证阳虚水泛证,可以有畏寒肢厥,小便不利这个特点。

水湿泛滥

上干清阳头目眩晕

水气凌心心中悸动

饮邪上逆,迫肺干胃咳喘呕逆

寒饮流注肠道泄泻

脾肾阳虚,阴寒内停,寒性收引凝滞,不通则痛腹痛

水泛肌表水肿

饮渍筋肉肌肉瞤动

饮泛骨节、经络一时站立不稳,或四肢沉重疼痛

舌脉 舌质淡、胖、嫩,有齿印,苔白滑,脉沉细

       真武汤临床运用范围很广,由于它水湿泛滥的表现是多种多样的。可以由下到上,由内到外,产生诸多水湿内停泛滥的表现。我们由上下内外,这个水湿泛滥的一些表现看,水饮向上,上干清阳,造成头部眩晕。...张仲景《伤寒论》说到真武汤证,身瞤动,瞤,眨眼睛,就是肌肉像眨眼睛一样。筋肉的跳动。

      
 主治看起来,很复杂,实际上都是寒饮内停以后,泛滥到各个部位,泛滥到由上到下,由内到外,可以出现各种表现。
      
 舌像脉像,舌质淡是阳虚的表现,舌质胖是水湿壅滞;舌体的胖,两种情况居多,一种是水湿壅滞,一种是血分热毒充斥,可以造成舌质肿胀。在这里舌质淡,这种胖那是水湿壅滞,水湿壅滞这种胖就显示出嫩的特点,由于舌体胖,和牙齿相挤,这种病程较长,就产生齿印,所以舌质淡胖嫩,有齿印,是真武汤证水湿内停泛滥的一个舌像上特点。苔一般白滑,这前面和苓桂术甘汤证讨论的基本是一致的。舌苔可以白滑,就是说水湿较重。水湿内停较重。脉可以沉细,沉细是脾肾阳虚,阳气不足。

      
 病机分析来看,根本是一种脾肾阳虚以肾阳虚为主,阳不化气,水湿停滞,表现的病证,表现在阳虚水泛,水湿泛滥,影响到上下、内外,范围很宽,说明真武汤,它能用于阳虚水泛多种病证,实际是个基础方,并不是说你见到这么多,阳虚水泛具体出现的这种临床表现都就只用这五味药。而是以它为基础方,针对不同情况异病可以同治,但是随证加减上同中有异。异病同治要同中有异。像我们很多同病异治,异中还有同,辨证和辨病相结合。

治法
温阳利水。
从病机看,脾肾阳虚是根本,水泛是标,标本兼顾,治法方面就要温阳利水。


 附子炮,去皮,一枚 ── 大辛大热,使肾阳得复、气化得行。水为阴邪,“阴得阳助则化”;

              此即“壮元阳以消阴翳”。温阳。

  ┌ 白术 ── 甘苦而温,燥湿健脾,颇合“脾喜燥恶湿”之性,附子振肾阳于先,姜、术复脾阳于后。中焦
  │
 ┤    ┌ 甘淡平,入脾肾诸经。下焦。
  │    │
  └ 茯苓 ┤ 一助姜、术之健脾强运。
       │
       └ 一可淡渗水湿,使阴邪从小便而行。

  ┌ 生姜 ── 辛而微温,走而不守,宣肺温胃(上焦),助附子行散溢于肌表之湿。
  │
  │
 ┤    ┌ 一则柔肝以止腹痛。
  │    │
  │    │ 一则敛阴护液,敛阴缓急,以治身瞤动。
  └ 芍药 ┤
       │ 一则防姜、术、附等温燥之品伤阴之弊。
       │
       └ 一则《本经》载芍药“能利小便”。

      
 三味臣药药性都很平和,共同特点都可以解除水湿为患,针对水湿为患。而且它们作用在水湿方面,恰恰体现了治水三焦分消的特点。让停蓄人体肢水液,三焦分消。反映一个缓治法。因为药性平和,全方适合于服用时间较长,是个基础方。搭上这样一个基本的架子。然后你用在不同的方面,可以不同的一个加减。增加它上中下的祛水,相关方面的力量。现在一般用白芍,《伤寒论》就写芍药,芍药在唐代以前赤、白芍不分,白芍在这里起的作用,方义分析中,历来历代医家方论中讨论较多,一类看法,它的第一个作用就是《神农本草经》里提到芍药的利小便。所以说它有利小便作用。实际上《神农本草经》里提到的芍药利小便,我们不能断章取义的光看它三个字,要看它前后的话。他说芍药能够破阴结,除血痹,利小便。除血痹带有活血的意思,利小便有利水的意思,血和水都属于阴液的范围,都是破阴结下病除,从语气上,破阴结下病除延续谈下来的,所以说不是它直接的利小便。是在破阴结基础上,应该这样理解。因为如果说你单纯理解这个芍药可以利小便的话,如果有这种痉挛或者血瘀这类,用芍药解决了这些,缓急,可以舒缓筋脉,通过缓急或者活血这类,解决了原因,达到通利小便的目的,是种间接。但是《神农本草经》这样提以后,后世,包括历代教材,在谈到芍药在真武汤运用当中,都直接提到第一个,它的作用就是利小便。所以我们教材还是写到这个。但要正确的理解它,因为现在很少单用芍药来利小便了。
      
 芍药在这方里第二个意义,缓急止痛。可以止腹痛。前面我们谈到的主治阴寒凝滞的,而且加上像身瞤动这些,芍药可以缓急舒筋,对于解除筋肉瞤动,有一定作用,芍药还能制约附子的燥热。这就是佐制药了。我认为芍药在这里制约附子的燥热这一点也不容忽视,因为这个方属于基础方,针对的阳虚水泛这种基础病机,并不是专门针对哪一个病,所以它针对阳虚水泛,这种基础病机的话,病程都比较长,服用时间应当较长。用附子,如果服用时间较长,温燥容易伤阴。芍药能够益阴养血,阴柔之品,缓和制约附子的温燥。使得真武汤能够服用时间较长。这一点在我们实践当中,运用当中有这个体会。所以现在一般,我个人来说,开附子往往和芍药同用。尤其那些要服用多剂的,缓治的,一般芍药都要,附子三分之二用量以上,同用。如果附子量越大,芍药量增加也越多。经常我看有些老中医,附子用到一两、二两,芍药跟上去也要用到它的三分之一,甚至于等量。来制约附子的温燥。有助于真武汤能够服用时间较长。

临床运用
辨证要点
水湿内停,小便不利,肢体沉重或浮肿(阳虚水泛下的共性),舌质淡胖,苔白脉沉。
它畏寒肢厥这些,也还是一个临床辨证很重要的方面。临床把握它证候有些基本的一些组成部分。下面我们把真武汤证的基本证候阻程部分,分为三个部分。

1.     它的疾病的性质,整体是个阳虚。往往这类阳虚的时间还较长。所以畏寒肢厥是简明扼要的把握它的阳虚的一种基本见证。

2.     水泛证。在每个应当运用真武汤的病人身上,可以侧重出现一部分。或者饮邪上干清阳,或者饮邪破肺,饮邪犯胃,饮邪凌心,或饮走肠间。或者饮泛体表,饮浸渍筋肉等等。它是一部分,你不可能都全了。这是基本的阳虚见证加上部分的水泛见证。

3.     比较标准的舌脉。舌像脉像的佐证,一种参考校正的依据。所以你在临床判断的时候,就诊脉,望舌来作为判断他,我这判断对不对。参考校正的依据。

       把握它属于脾肾阳虚,肾阳虚为主基本的阳虚见证,然后阳虚水停,这一水湿泛滥的一些部分表现。再加上舌像脉像来参考校正。来确定这个属于真武汤证。

随证加减

·                 水寒射肺,用干姜(增强附子的温阳,同时温脾肺)、细辛(散水,助附子温阳,有助宣肺,可治喘咳)。

·                 水湿泛滥肠道,阳虚泄泻,可以不用芍药(姜附同用,增强温阳),加干姜。若有腹痛,还是可以用芍药。

水寒犯胃,呕逆,可增大生姜用量,(加强和胃降逆),或可加吴茱萸(温胃祛寒,和胃降逆)、半夏(和胃降逆,燥湿)。

  《古今名医方论》赵羽皇: “真武一方,为北方行水而设。用三白者,以其燥能制水,淡能伐肾邪而利水,酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热,必用为佐者何居?盖水之所制者脾,水之所 行者肾也,肾为胃关,聚水而从其类。倘肾中无阳,则脾之枢机虽运,而肾之关门不开,水虽欲行,孰为之主?故脾家得附子,则火能生土,而水有所归矣;肾中得 附子,则坎阳鼓动,而水有所摄矣。更得芍药之酸,以收肝而敛阴气,阴平阳秘矣。若生姜者,并用以散四肢之水气而和胃也。”
  临床报道:用真武汤加丹参、红花等,治疗充血性心力衰竭30例,与同期使用强心利尿西药50例对照,结果该方对心肾功能均有显著改善,对机体内环境如 血钠、钾、氯、血浆渗透压、血糖、尿素氮、血液PH值均无明显改变。提示该方对机体内环境干扰甚小。对照组对心率、尿渗透压的改善,只接近显著,远不如中 药组稳定,且在治疗中极易发生水、电解质紊乱,酸碱代谢失衡,血浆渗透压改变等(中西医结合杂志,1984;4∶589)。


〖附方〗 附 子 汤(《伤寒论》)


组成:附子二枚[18g],炮去皮,破八片 茯苓三两[9g] 人参二两[6g] 白术四两[12g] 芍药三两[9g]
用法:上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
功用:温经助阳,祛寒除湿。
主治:阴虚寒湿内浸,身体骨节疼痛,恶寒肢冷,舌苔白,脉沉无力等。
本方特色:


                       ┌ 白术、茯苓健脾燥湿 ┐
  本方重用炮附子并配人参,以温补元阳而祛寒邪┤           ├ 共为温经扶阳,健脾除湿之剂。                      
 └ 芍药和营血而通血痹 ┘

[附子汤与真武汤鉴别]
  附子汤与真武汤相比,药物只差一味。前者倍附子、白术,加人参,去生姜,虽仍以附子为君,但以白术
为臣,两者配伍,附子温经助阳,白术燥湿健脾,组成祛寒湿之剂,主治寒湿所致的痹证。而真武汤则以附子
与茯苓配伍,附子温阳,茯苓利水,组成温阳利水之剂,主治脾肾阳虚,水湿内停诸证。

祛湿剂-温化寒湿 <wbr>苓桂术甘汤、真武汤、实脾散

▲▲▲实脾散
〖方源〗 《世医得药方·大方脉杂医科肿满》:“治阴水先实脾土。”
〖组成〗 
厚朴去皮,姜制,炒   白术 木瓜去瓤   木香不见火   草果仁 大腹子 附子炮,去皮脐
     白茯苓去皮   干姜炮,各一两[各6g]   甘草炙,半两[3g]
〖用法〗 祛湿剂-温化寒湿 <wbr>苓桂术甘汤、真武汤、实脾散咀,每服四钱(12g),水一盏半,生姜五片,枣子一枚,煎至七分,去滓,温服。
〖释名〗 盖气者水之母也,土者水之防也,气行则水行,土实则水制,故曰实脾也(《医宗金鉴》)。
〖方歌〗 实脾苓术与木瓜,甘草木香大腹加,
     草果附姜兼厚朴,虚寒阴水效堪夸。

〖主治〗 
  脾肾阳虚,阳不化水,水气内停所致之阴水。 阳虚水肿,身半以下肿甚,手足不温,口中不渴,胸腹胀满,大便溏薄,舌苔白腻,脉沉弦而迟者。
〖功用〗 温阳健脾,行气利水。

温阳健脾,侧重点在脾,行气利水,利水可以消肿,行气突出了这个阴水证同时产生水邪阻滞气机这种证候特点,这个方证的特点。所以要结合行气。
〖病机〗 此皆脾虚水聚,肾阳虚不能运化水湿之证,本证之水肿,乃脾肾阳虚,阳不化水,水湿内停所致之阴水。

主证分析

       脾肾阳虚,水湿内停的阴水。我们知道水肿中医辨证,分为阴水、阳水两类。这里强调它是治疗阴水证的一个常用方。阴水证就是阳气不足,这种寒湿引起的。阳气不足,水不化气,造成水湿内停,泛滥体表造成的水肿,从这一点来看,好像主症跟前面讲的真武汤很类似。但是它有区别。

1.     实脾散的脾肾阳虚,它侧重是在脾,它强调脾,脾阳虚了,影响到肾阳也虚,脾肾阳虚,一般病程长都相互影响,但是它的主治范围有一定限定,它主要侧 重脾阳虚为主的,以水肿为主,阴水。虽然说脾肾阳虚,阳不化水,水湿内停,能够泛滥体表水肿,如果水湿浸渍肠道也可以泄泻。所以我们主治证候分析表上也有 泄泻,但是侧重点历来是认为治疗寒湿阴水的一张首选方,常用方。所以水肿为主。第一个实脾散主治证候,脾肾阳虚,脾阳虚为主。

2.     主治范围不像真武汤那样宽,以水肿为主。从它主治证候表现来讲,阳虚失温以后手足不温,这不是类似于理中丸这些,提到中焦虚寒,脾主四肢。阳气不能温养四肢,就手足不温。这个和肾阳虚以后四肢厥逆,它有程度的不同。这个强调,还是中焦脾胃阳气不足为主。涉及到肾阳。

水阻气机,水湿停滞中焦,阻滞气机,胸腹胀满是这个方的一个证候特点。很重要的一个证候特点。实脾散治疗水肿,和真武汤治疗作为基础方治疗不同的, 很大一方面,这个也反映出来,胸腹胀满,这是气机阻滞,水湿内停,阻滞气机。当然阳虚不化以后,比如口不渴,苔白腻,脉沉弦而迟这些,都是一般的阳虚病的 舌脉表现,舌脉,或者佐证的一种表现。

通过实脾散的方义分析,我们可以看出它病位,脾肾同病,以脾为主。水湿内停泛滥以水肿为主要表现。同时它的证候特点有水邪阻滞气机,非常突出。胸腹胀满是它的重要兼证。这是实脾散证候的病机分析。

附子

温阳

干姜

附子无姜不热,温阳

茯苓

健脾渗湿

白术

健脾燥湿

木瓜

祛湿利湿、舒筋活络

厚朴

苦温燥湿,芳香化湿(中焦)

木香

行气除满,和厚朴联用,消脘腹胀满 (针对水邪阻滞气肌,脘腹胀满的病机)

大腹子

降气除满,祛水

草果

辛热祛寒,燥湿

佐使

甘草

补气,调和药性,调和缓和也适合久服和附子干姜同用,像四逆汤,温补结合

生姜

对内调和脾胃

大枣

实脾散是在真武汤的基础上发展而来的,附子、茯苓、白术,干姜是生姜变过来的,去掉芍药,把生姜改为干姜。再加一组行气药,基本是这样一个构成。真武汤加减化裁形成的一张新方。附子干姜同用,附子无姜不热,增加了附子的温阳力量,做为君药。

全方在温阳除湿利水基础上,行气除满比较突出。温阳健脾,行气利水。甘草和附子干姜同用,从结构上看像个四逆汤,温补结合。本身内在阳虚,有虚寒,内生之寒,温必兼补。温补结合。

实脾散全方,出发点,温阳健脾治本,行气利水治标。是在真武汤基础上加减化裁,用治疗阳虚水泛的方,转过来治疗脾肾阳虚,以脾为主。因为方 中厚朴、木香、茯苓、白术、干姜,是大量度,作用于中焦为主的。所以脾肾阳虚以温阳健脾为主。行气利水,就是再力水燥湿除湿的基础上结合行气。针对了它病 机的一个特点。

配伍特点

1.     脾肾同治,以温脾阳为主。

2.     行气温利相结合。

脾肾同治,以温脾阳为主。寓行气于温利之中,令气行则湿化。因为水湿内停阻滞气机,我们用行气解除气机郁滞,消除脘腹胀满,同时行气也有助于化湿。

临床应用
1变证要点
本方为治疗阴水的主要方剂。以身半以下肿甚,胸腹胀满,舌淡苔腻,脉沉迟为证治要点
       阴水,也就是阳虚水不化气,水湿停留,泛滥水肿,身半以下肿甚,这是阴水的特点。我们治疗阳水,上半身先肿,以上半身为主,阴水下半身为主。胸腑胀满是由于水湿阻滞气机,这是实脾散证的一个特点。所以它行气利水。舌淡苔腻,脉沉迟。也反映了水湿内停,脾肾阳气不足。
2随证加减

·                 如果出现气虚见证,气短乏力,倦怠懒言,可以加黄耆,增加补气力量。

·                 如小便不利,水肿程度较重,(这方利水力量稍显不足),可以加猪苓、泽泻。(和茯苓联用,利水渗湿消肿力量更强)

·                 如大便秘结(腑气不通),酌加牵牛子,泻下通利前后。

3常用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、肝硬化腹水等属阳虚者。
4使用注意
阳水实证,非本方所宜。(水肿基本有阳水、阴水两大类,如果阳水实证,不宜使用)
实脾散是治疗阴水的一张代表方。
  《医方考》:“脾胃虚寒,不 能制水,则水妄行,故肢体浮肿。以无郁热,故口不渴,而大小便皆利。是方也,用白术、茯苓、甘草之甘温者,补其虚;用干姜、附子之辛热者,温其寒;用木 香、草果之辛温者,行其滞;用厚朴、腹子之下气者,攻其邪,用木瓜之酸温者,抑其所不胜。名曰实脾者,实土以防水也。虽其药味不皆实土,然能去其邪,乃所 以使脾气之自实也。”

祛湿剂-温化寒湿 <wbr>苓桂术甘汤、真武汤、实脾散

萆薢分清散《杨氏家藏方》
      
 【组成】益智 川萆薢 石菖蒲 乌药各等分(各9g)
      
 【用法】上为细末,每服三钱(9g),水一盏半,入盐一捻(0.5g),同煎至七分,食前温服(现代用法:水煎服,加入食盐少许)。
      
 【功用】温肾利湿,分清化浊。
      
 治法体现两个方面,(1)湿浊型,寒湿,由于阳气不足以后,气化不利,水湿停滞。(2)人体的正常津液成为异常病理产物,又会影响到气化,影响到分清化浊功能。所以清阳利湿和分清化浊相结合。是这个方治法上的特点。
      
 【主治】下焦虚寒之膏淋、白浊。小便频数,浑浊不清,白如米泔,凝如膏糊,舌淡苔白,脉沉。
主证分析
下焦虚寒之膏淋,白浊。(它有一定的肾阳虚,下焦虚寒。肾及膀胱)阳气不足,水液得不到温化,水液得不到温化就会造成清浊不分。所以萆薢分清饮主要用于肾及膀胱的阳气不足。水液得不到正常气化。清浊不分,清浊杂合而下,导致膏淋、白浊。主要主治虚寒型的膏淋、白浊。

下焦虚寒
湿浊不化

肾失封藏:小便频数

阳虚不化,清浊不分:小便混浊,白如米泔,凝如膏糊。

舌脉:舌淡苔白,脉沉。

下焦虚寒,湿浊不化,这个时候作为膀胱气化也会不利,开而不合,肾失封藏,可以伴随有小便频数。阳虚不化,清浊不分,小便混浊,可以白如米泔,凝如膏糊。 比较黏稠,则可凝如膏糊。舌脉像主要反应初下焦虚寒,阳虚特点。舌淡苔白,脉沉。所以萆薢分清饮是治疗膏淋、白浊的。但一定要注意,这个膏淋、白浊是阳虚 型的,膏淋、白浊可以有阳虚型的,有气虚型的。实证可以有湿热型的,这是指的下焦阳气不足,清浊不分,气化不利所造成的膏淋、白浊。这是一个常用方。

【方解】

萆薢

分清化浊,长于治疗小便混浊(不管是湿热型、寒湿型的)

菖蒲

芳香化湿,又化湿开窍,作用于心及小肠,间接有助于泌别清浊

益智仁

温肾阳,也有帮助温阳化气基础上,缩泉(治疗小便太多)

乌药

行气,温暖下元

       本方主治之白浊,乃由下焦虚寒,湿浊不化所致。下焦虚寒,气化不利,肾失封藏,膀胱失约,故小便频数,尿浊如米泔,或如脂膏。治宜温暖下元,利湿化浊。方中萆薢利湿而分清化浊,为治白浊之要药,故以为君。石菖蒲辛香苦温,化湿浊以助萆薢之力,兼可祛膀胱虚寒,用以为臣,《本草求真》谓石菖蒲能温肠胃,“肠胃既温,则膀胱之虚寒小便不禁自止”。二药相伍,总以祛湿浊为主,故佐入益智仁、乌药温肾散寒。益智仁能补肾助阳,且性兼收涩,故用之温暖脾肾,缩泉止遗;乌药温肾散寒,除膀胱冷气,治小便频数。入盐煎服,取其咸以入肾,引药直达下焦,用以为使。原书方后云:“一方加茯苓、甘草”,则其利湿分清之力益佳。综观全方,利湿化浊以治其标,温暖下元以顾其本。
      
 本方出自南宋医家杨倓的《杨氏家藏方》,原名“萆薢分清散”,及至元代《丹溪心法》亦引用此方,并改名为“萆薢分清饮”。
【运用】
      
 1辨证要点 本方为主治下焦虚寒淋浊的常用方。临床应用以小便浑浊频数,舌淡苔白,脉沉为辨证要点。
      
 2加减变化 若兼虚寒腹痛者,可加肉桂、盐茴以温中祛寒;久病气虚者,可加黄芪、白术以益气祛湿。
      
 3现代运用 本方适用于乳糜尿、慢性前列腺炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾炎、慢性盆腔炎等下焦虚寒,湿浊不化者。
      
 4使用注意 湿热白浊则非本方所宜。
【附方】
      
 萆薢分清饮(《医学心悟》) 川萆薢二钱(6g) 黄柏炒褐色 石菖蒲各五分(各29) 茯苓 白术各一钱(各39) 莲子心七分(2g) 丹参 车前子各一钱五分(各4.5g) 水煎服。功用:清热利湿,分清化浊。主治:湿热白浊,小便浑浊,尿有余沥,舌苔黄腻等。
      
 以上两方皆用萆薢、石菖蒲利湿分清化浊。不同者:
《杨氏家藏方》萆薜分清散配以益智、乌药,其性偏温,功可温暖下元,主治下焦虚寒之白浊;
《医学心悟》萆薢分清饮则伍用黄柏、车前子等,其性偏凉,功可清热利湿,主治湿热白浊。
通过这个方的结构比较,可以领会治疗膏淋、白浊的,属于虚寒型和湿热型的两种治法差别。以便临床选用。
【文献摘要】
      
 1.原书主治 《杨氏家藏方》卷9: “治真元不足,下焦虚寒,小便白浊,频数无度,漩白如油,光彩不定,漩脚澄下,凝如膏糊。或小便频数,虽不白浊。"
      
 2.方论选录 张璐《张氏医通》卷14:“精通尾膂,溲出膀胱,泾渭攸分,源流各异。详溲便之不禁,乃下焦阳气失职,故用益智之辛温以约制之,得盐之润下,并乌药亦不致于上窜也。独是胃中浊湿下渗,非萆薢无以清之,兼菖蒲通九窍、利小便,略不及于收摄肾精之味,厥有旨哉!”
【临床报道】
      
 王氏用革薜分清饮加砂仁、丹参、车前草为基本方治疗乳糜尿34例。结果:治愈30例,显效2例,好转2例。[王凤文,等.加味萆薢分清饮治疗乳糜尿34例。河南中医1990; 10 (2) :211
祛湿剂-温化寒湿 <wbr>苓桂术甘汤、真武汤、实脾散

甘草干姜茯苓白术汤(又名肾著汤)
〖方源〗 《金匮要略》
〖释名〗 肾著病,以腰重冷痛为主要见症,缘于寒湿外袭,痹着于腰部所致,腰为肾之府,故以“肾著”名之。
〖组成〗 
甘草二两[6g]   白术二两[6g]   干姜四两[12g]   茯苓四两[12g]
〖用法〗 上四味,以水五升,煮取三升,分温三服。
〖方歌〗 肾著汤内用干姜,茯苓甘草白术襄,
     伤湿身重与腰冷,亦名甘姜苓术汤。

〖主治〗 
  肾著病。身重腰下冷痛,腰重如带五千钱,饮食如故,口不渴,小便自利,舌淡苔白,脉沉迟或沉缓。
〖功用〗 祛寒除湿。
〖病机〗 
  
此证多起于劳动汗出之后,衣里冷湿,或居处卑湿,久而久之,寒湿之气侵于腰间,以致腰以下冷痛,如坐水中,腰重而冷。邪着于肌里,而未伤及脏腑,故其 人饮食如故,小便自利。邪虽外受,但无表证,且非汗法所宜。尤在泾说:“肾受冷湿,着而不去,则为肾着。然病不在肾之中脏,而在肾之外府,故其治法,不在 温肾以散寒,而在燠土以胜水。”故治宜温化寒湿之法。
〖方解〗
 干姜 ── 辛热,温中祛寒 ┐
                ├ 两者配伍,一热一利,热以胜寒,利以渗湿,寒去湿消,则病本得除
 茯苓 ── 淡渗利湿    ┘

 白术 ── 健脾燥湿,以助除湿之力。

使 甘草 ── 调诸药而和脾胃。
       肾著病,以腰重冷痛为主要见症,缘于寒湿外袭,痹着于腰部所致,腰为肾之府,故以“肾着”名之。此证多起于劳动汗出之后,衣里冷湿,或居处潮湿,久而久之,寒湿之气侵于腰间,以致腰以下冷痛,如坐水中,腰重而冷。邪着于肌里,而未伤及脏腑,故其人饮食如故,小便自利。邪虽外受,但无表证,非汗法所宜。肾受冷湿,着而不去,则为肾着。然病不在肾之中脏,而在肾之外府,故其治法,不在温肾以散寒,而在燠土以胜水。故治宜温化寒湿之法。方中以干姜为君,取其辛热之性,温中祛寒。以茯苓为臣,淡渗利湿。两者配伍,一热一利,热以胜寒,利以渗湿,寒去湿消,则病本得除。佐以白术健脾燥湿,以助除湿之力。使以甘草调诸药而和脾胃。4药配合,共奏祛寒除湿之效,寒湿尽去,则冷重自愈。
      
 方中干姜辛热,温里散寒,为君药;白术、茯苓健脾利水为臣;甘草补气和中,调和诸药为佐使。
[配伍特点]:四药配合,共奏祛寒除湿之效,寒湿尽去,则冷重自愈。

运用
1.本方为治疗寒湿腰痛的常用方剂。以腰重冷痛,苔白不渴,脉沉迟或沉缓为证治要点
2.风湿性关节炎、坐骨神经痛等属寒湿者,可以本方加减。

3
使用注意:邪虽外受,但无表证,非汗法所宜。忌海藻、菘菜、桃李、雀肉、酢物。
文献
《医宗金鉴·金匮要略注》:“肾著者,谓肾为寒湿所伤,著而不行之为病也。肾受寒湿,故体重腰冷,如坐水中。虽形如水肿之状,反不渴而小便自利,非水也,乃湿也。饮食如故,以病属下焦肾,而不属中焦脾故也……以甘姜苓术汤补土以制水,散寒以渗湿也。”

方名

功用

主治病机

运用要点

苓桂术甘汤

温化痰饮,健脾利湿

中阳不足,饮停心下

胸胁支满,短气而咳,目眩心悸,苔白不渴,脉弦滑。

真武汤

温阳利水

脾肾阳虚,水气内停

四肢沉重疼痛或浮肿,小便不利,苔白不渴,脉沉。

实脾散

温阳健脾,行气利水

脾肾阳虚,阳不化水,水气内停

身半以下水肿甚,手足不温,腹胀便溏,苔厚腻,脉沉迟。

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