祛痰剂之清热化痰之润燥化痰 清气化痰丸 小陷胸汤 滚痰丸 贝母瓜蒌散

祛痰剂之清热化痰之润燥化痰 清气化痰丸 小陷胸汤 滚痰丸 贝母瓜蒌散

 清热化痰
【主治症状】
　　　　　清热化痰剂，适用于热痰证。症见咳嗽痰黄、粘稠难咯、舌红苔黄腻，脉滑数或为癫狂瘰疬。
【病因病理】
　　　　　邪热内盛，不得清解，煎熬津液，郁而生痰，甚至郁久化火，成痰火。
【组方用药】
                  清热化痰药 + 理气药(治痰先治气)
                  这里所说痰热证，主要是指有形之痰。
【代表方剂】
　　　　　清气化痰丸　　　　　小陷胸汤　　　　　滚痰丸

 清　气　化　痰　丸　▲▲
〖方源〗 录自《医方考》　清气化痰丸命名：庞安常曰：“人身无倒上之痰，天下无逆流之水，善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液随之而顺矣。”
〖组成〗 瓜蒌仁　去油　陈皮　去白　黄芩　酒炒　杏仁　去皮尖　枳实　麸炒　茯苓　各一两 [各6g]
　　　　　胆南星　制半夏　各一两半 [各9g] 
〖用法〗 姜汁为丸，每服2～3钱，温开水送下。
〖方歌〗 清气化痰星夏橘，杏仁枳实瓜蒌实，
　　　　　芩苓姜汁糊为丸，气顺火消痰自失。
〖与二陈汤的组成区别〗 本方即二陈汤去甘草加瓜蒌、杏仁、黄芩、枳实、胆南星而成。
〖主治〗 
　　痰热咳嗽。痰稠色黄，咯之不爽，胸膈痞闷，甚则气急呕恶， 舌质红，苔黄腻，脉滑数。
〖病机〗 本方证的病机为痰热内结。由于脾失健运，津液凝滞，火邪煎熬津液而成痰。痰随火升降，火引痰而横行。
〖功用〗 清热化痰，理气止咳。

 主证分析  痰热咳嗽。

痰阻气机，郁而化火	→	痰热证
外邪化热，炼液成痰

痰热证的表现，咳出来的是热痰。痰热怎么造成的呢？有两种可能。
(1)本身痰湿，本身有湿痰郁而化热。
(2)外邪入里化热。然厚热邪煎灼津液为痰。
       不管哪个原因，总之归宿到痰热的形成，这种热痰在肺，引起肺失宣降就要咳嗽了。热痰的特点，痰热壅肺以后，肺失宣降，咳嗽气喘，咳喘，痰热特点，咳痰黄稠，典型的痰热，应该说咳痰黄稠量还是比较多的。主要体现在黄稠特点上。只要有痰，痰就阻滞气机，可以胸膈满闷，这是在前面讲到二陈汤，包括温胆汤共同的痰热阻滞气机，是它的一个特点。痰湿阻滞，造成肺胃之气上逆，气急严重的可以喘，呕吐恶心，这也是痰证常见的。痰热要扰乱心神，程度较轻的，体现出一种烦躁，心神不安，烦躁不宁，这有热，心烦，是一般热证都可以发生的。舌质红，苔黄腻，脉滑数。这是典型的痰热证的舌脉表现。

通过清气化痰丸的证候分析，我们可以看到这是痰的瘀滞部位，主要是在肺，造成肺失清肃，连带引起了胃气不和。但因为有热像，所以邪热，痰热扰心，有一些兼证，主要是在肺。咳吐，咳出来的这个热痰。 

君	胆南星	苦寒化痰(擅长风痰，痰热)
	瓜蒌仁	清化热痰，宽胸除满
臣	黄芩	善于清肺热，上焦之热，增强君药的清痰作用。
	半夏	燥湿化痰，增强化痰力量
佐1	杏仁	苦平，化痰降气止咳
	陈皮	理气化湿，有助于化痰
	枳实	降气导滞，又能清热，偏寒性
佐2	茯苓	渗湿，帮助消痰
	姜汁	散水，有助于消痰，还能防止胃气上逆

      清气化痰丸仍然是在二陈汤的基础上，加减化裁而来。胆南星瓜蒌仁联合，针对了痰热咳痰黄稠，甚至于量多，针对性很强。虽然是热痰，痰来源仍然是一种湿聚成的。整个方剂是属于凉性的，半夏是温性的，在这里，大队的凉性药当中，配伍一定的温性药，起到去性取用的作用。留下来它化痰的力量，突出这个用。抑制了它辛温燥烈之性。这是一个配伍当中，扬长避短的一个方法。
      佐药，有三味药，杏仁苦平，平性药，寒痰、热痰，各类痰它都可以使用。化痰，长于降气，降气止咳。枳实和陈皮结合，能增强理气作用。姜汁散水，有助于消痰，还能防止胃气上逆，因为这个痰湿重了，痰热可以引起呕恶，姜汁有和胃作用。
       清气化痰丸实际上是在二陈汤基础上，去掉甘草，再加上清化热痰的一组药构成。
      去甘草，要注意这个方里痰量，痰热，咳痰黄稠，量比较多，要去掉甘草，前面讲到二陈汤的时候，联系到二陈汤后面的第一个附方，导痰汤。也是利用了二陈汤去甘草再加味。所以痰湿较重，阻滞在肺胃的，甘草可以不用，可以去掉甘草。
      （其去乌梅者，因痰热壅肺，恐其酸收敛邪，故不可用，去甘草者，因其甘缓壅滞，对痰气不利，故不可用。）
      清气化痰丸是临床常用方，重点掌握的方。代表了咳嗽，兼有热痰，是代表性治疗方法。

配伍特点：化痰和理气清热并用。或者说化痰理气清热并进。化痰为主，治痰要治气，而且针对热痰要清热，所以它是化痰理气清热结合的。

临床运用
1．辨证要点，本方为治热痰的常用方剂。以咳嗽痰稠色黄，苔黄，脉数为证治要点。
    一个是从痰的性质来辨，咳痰黄稠是热痰的基本表现，胸膈痞闷反映了痰热阻滞气机，阻滞气机，所以这个方里才要陈皮、枳实这些行气药。舌脉像，这是典型的痰热表现。
2．随证加减

·                  痰多气急(咳喘)，加鱼腥草、桑白皮。(加强清热解毒，排痰力量)
鱼腥草临床上既能清热解毒，也有一定排脓作用。桑白皮降气，清肺热。增加降气平喘，排痰清热力量。

·                  痰稠较黏难咯者，减半夏用量，加青黛、蛤粉。
痰热黏滞，难以咳出，半夏辛温，往往比较燥，就适当减量，蛤粉有化痰作用，也有一定的软坚散结。青黛增加清热力量，因为热灼津液，容易使痰胶黏难咯。

·                  恶心呕吐明显者，加竹茹。
胃气上逆突出，恶心呕吐明显，加竹茹清化痰热和胃，加强和胃的力量。

·                  烦躁不眠，去黄芩，加黄连，山栀，并酌加琥珀粉，远志。
痰热扰心，烦躁不眠，这方里去黄芩，加黄连，黄连增加清心力量，栀子清热利水，增加热邪从小便排出的出路。而且可以加一些安神药。琥珀粉，远志是养心安神的药。

3．肺炎、支气管炎见有痰稠色黄，证属痰热者，可加减治之。

　　《成方便读》：“治热痰。汪讱庵曰：热痰者，痰因火而成也，痰即有形之火，火即无形之痰，痰随火而升降，火引痰而横行，变生诸证，不可纪极。火借气于五脏，痰借液于五味，气有余则为火，液有余则为痰，故治痰者必降其火，治火者必顺其气，此方所由设也。”

〖附方一〗 清金降火汤（《杂病源流犀烛》）
组成：陈皮　杏仁　各一钱半 [各4.5克]　　赤苓 半夏 桔梗 贝母 前胡 瓜蒌仁 黄芩 石膏　各一钱[各3克]　　　　
　　　枳壳　八分[2.5克]　　甘草　三分[1g] 　　姜　一片
用法：水煎，食后服。
主治与功用：肺胃痰火，咳嗽面赤，或肺胀喘急，舌苔黄，脉滑数。
　　［清气化痰丸与清金降火汤］的区别：
　　皆为清热化痰之剂。
清气化痰丸以胆南星为君药，其化痰之力略优，故主治咳嗽痰多，稠粘色黄之证。
清金降火汤无胆星而有石膏，其清热之力略胜，且又清胃热，故主治肺胃痰火而见痰稠色黄，面赤或喘急之证。


小　陷　胸　汤 ▲
〖方源〗 《伤寒论》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 ”
〖组成〗 黄连　一两 [6g]　　　　　　半夏　洗， 半升 [12g]　　　　　　栝蒌实　大者一枚 [20g]
〖用法〗 上三味，以水六升，先煮栝蒌取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
〖方歌〗 小陷胸汤连夏蒌，宽胸开结涤痰优，
　　　　膈上热痰痞满痛，舌苔黄腻服之休。
〖主治〗 痰热互结证。胸脘痞闷，按之则痛，咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉浮滑或滑数。
〖功用〗 清热化痰，宽胸散结。
因为痰热引起胸痛，胸部闷痛。或者痞闷，按之则痛，按之则痛说明痰热是个实邪。再结合它的咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉弦滑数，可以判断出来。

主治证候
      痰热互结之小结胸病。结胸病，病位在胸，结胸，大结胸是水热互结，小结胸病是痰热互结，这里指的是痰热互结。
      痰热互结的表现，由痰热引起，心胸痰热在肺，引起肺失宣降，咳痰黄稠，从咳痰黄稠可以反映出痰热特点。
      痰热阻滞胸中气机，胸脘痞闷，按之则痛，或者心胸闷痛，这是小陷胸汤的使用当中，很重要的一个特点。也就是所谓小结胸，痰热互结在胸脘，轻则痞闷，重则心胸可以闷痛，痞闷按之则痛，里面按之则痛，有实邪。   
      实邪是痰热互结心胸，心胸当然包括肺。
      治疗，对这类证候，小陷胸汤是个小的基础方，实际上反应一种清化痰热的一种基本结构。这种结构往往可以配在其他复方当中。

君	瓜蒌	清热化痰，宽胸散结
臣	黄连	苦寒清热，配伍半夏，辛开苦降
佐	半夏	辛温化痰，增加瓜蒌清热化痰作用

      瓜蒌为君，两个作用，(1)清热化痰，针对痰热这个是常用的。(2)宽胸，瓜蒌有宽胸散结作用。对于痰热互结胸中，导致胸中痞闷，按之则痛，或者闷痛，它通过散结，通过化痰，可以解除痰热互结，做为君药。
      黄连可以清热，增加瓜蒌的清热作用；
      半夏化痰，它是辛温的。
      这方是寒热并用的。半夏辛温，擅长于化痰，化痰这一点，可以增强瓜蒌的清热化痰作用。同时半夏辛温的，辛可以开，可以散，黄连是苦寒的，苦可以降，半夏黄连相配，这在张仲景的配伍结构里，是个基本结构。是个辛开苦降的常用结构。
      我们学到这个方要注意的。要回过来看看，前面学的半夏泻心汤，黄芩、黄连、半夏、干姜相配，曾经我们归纳过配伍特点，有辛开苦降的特点。这里通过黄连半夏的相配伍，辛开苦降，解除痰热互结。辛开苦降，辛可以开，可以散，苦可以降，可以解除痰热互结，畅通气机。再加瓜蒌的宽胸，清热化痰。解除痰热互结胸中。这三个药的一个小的组合。从中体会这种基本配伍结构，配五关系。同时这个基础方，常用于其他痰热证的过程当中，针对胸痛，做一个小的组合，配伍在其中。

配伍特点 ：辛开苦降，润燥相得。
辛开苦降，刚才我们提了。润燥相得，这方中，半夏可以燥湿化痰，是温燥的。瓜蒌有一定的清化痰热，宽胸行气。它有一定润燥作用。所以润、燥相互影响，相互制约，这样半夏既帮助瓜蒌化痰，又可以是瓜蒌黄连这些，不至于过份温燥。所以这个小方，是清热化痰，开结消痞的常用组合。开结消痞这里指的胸脘，痰热互结引起的胸脘痞结。痞闷，按之痛。可以清热化痰，开结消痞。这也是我们临床上经常作为一个药组，用在一些复方中。 

临床运用
1．辨证要点：本方为治疗痰热互结的著名方剂。以胸脘痞闷，按之则痛，舌苔黄腻，脉滑数为证治要点。(痰热证基本表现)
2．随证加减：

·                  加枳实，让枳实降气，开结消痞。消除痰热互结胸中这个力量更强。

·                  心胸闷痛，平常按之则痛，如果痛明显，加柴胡、桔梗、郁金、赤芍这些。
道理是这样的，小陷胸汤靠半夏黄连辛开苦降，从病位来讲，气机升降。恢复气机升降，力量稍嫌不足，行气力量稍嫌不足，它毕竟是个基础方。痰热互结 胸脘，造成气机升降失常，加柴胡、桔梗，增加宽胸、开胸、行气作用。当然和枳壳相配，柴胡、枳壳可以一升一降，桔梗、枳壳也能一升一降。那是畅通气机。解 除胸脘的痰热互结形成气机不通，不通则痛。解除这些证候效果更好。郁金还有活血行气解郁的特点，在这里增加这种在畅通气机基础上，郁金、赤芍还可以增加这 种活血。气血兼顾，增加止痛作用。

·                  咳痰黄稠，难以咳出，减少半夏的用量，增加清化痰热力量。清化痰热药，比如胆南星、杏仁、贝母。既能清化痰热，又能像杏仁增加降气止咳。这样全方可以更好体现清热化痰理气止咳这个作用。全方增加清化痰热作用以后，就配合辛开苦降。来解除痰热郁阻胸中这个胸痛。

3．急性胃炎、胸膜炎、胸膜粘连、急性支气管炎、肋间神经痛等属痰热者，均可加味用之。

　　《古今名医方论》程扶生曰：“此热结未深者在心下，不若大结胸之高 在心上。按之痛，比手不可近为轻。脉之浮滑，又缓于沉紧。但痰饮素盛，挟热邪而内结，所以脉见浮滑也。以半夏之辛散之，黄连之苦泻之，栝蒌之苦润涤之，所 以除热散结于胸中也。先煮栝蒌，分温三服，皆以缓治上之法。”
〖附方一〗 柴胡陷胸汤（《通俗伤寒论》）
组成：柴胡　一钱[3克]　　　　姜半夏　三钱 [9克]　　　　小川连　八分 [2.5克]　　　苦桔梗　一钱[3g]
　　黄芩　钱半[4.5克]　　瓜蒌仁　杵，五钱[15克]　小枳实　钱半[4.5g ]　　　生姜汁　四滴，分冲
用法：水煎服。
主治与功用：清热化痰，理气宽胸，和解少阳。少阳证具，胸膈痞满，按之痛，口苦苔黄，脉弦而数。
　　柴胡陷胸汤乃小柴胡汤与小陷胸汤两方加减化裁而成，即小柴胡汤去人参、甘草、大枣扶正之品，加瓜蒌、黄连、枳实、桔梗等清热化痰，快气宽胸之 药，共奏和解少阳，清化痰热，宽胸散结之效，对于少阳病兼有痰热内阻，症见寒热往来，胸胁痞痛，呕恶不食，或咳嗽痰稠，口苦苔黄，脉滑数者，甚为适宜。


滚　痰　丸 ▲
〖方源〗 王隐君方“通治痰为百病”。
〖组成〗 大黄　酒蒸　片黄芩　酒洗净 各八两 [各15g]　　　　　　　沉香　半两 [2g]
　　　　 礞石　一两捶碎，同焰硝一两 ，放入小砂罐内盖之，铁线缚定，盐泥固济，晒干，火煅红，候冷取出，[3g]
〖用法〗 上为细末，水丸梧子大，每服四五十丸[8～10g],量虚实加减服,清茶、温水送下，临卧食后服。
〖方歌〗 滚痰丸用青礞石，大黄黄芩与沉香，
　　　　　百病皆因痰作祟，顽痰怪证力能匡。
〖主治〗 
　　实热老痰证。癫狂惊悸，或怔忡昏迷，或咳喘痰稠，或胸脘痞闷，或眩晕耳鸣，或绕项结核，或口眼蠕动，或不寐，或梦寐奇怪之状，或骨节卒痛难以名状，或噎息烦闷，大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数有力。
〖功用〗 泻火逐痰。

方解
　君　青礞石　药性燥悍，与硝石同煅，攻逐陈积伏匿之痰。
　臣　大黄　苦寒，荡涤实热，泻火通便。
　佐　黄芩　清泻肺热。
　使　沉香　速降下气，为诸药之先导。
运用
1．本方所治诸证均属实热顽痰为患。以舌苔黄厚，脉滑数有力为证治要点。
2．精神分裂症、癫痫、神经官能症等属痰火内闭者，均可应用。
3．因本方药力较峻，凡中气不足，脾肾阳虚、孕妇等，皆应慎用。

　　《医宗金鉴·删补名医方论》：“王隐君制礞石滚痰丸治老痰一方，用 黄芩清胸中无形诸热，大黄泻肠胃有质实火，此治痰必须清火也。以礞石之燥悍，此治痰必须除湿也。以沉香之速降，此治痰必须利气也。二黄得礞石、沉香，则能 迅扫直攻老痰巢穴，浊腻之垢而不少留，滚痰之所由名也。”
　　《血证论》：服药后“忌饮食半日，若喉间粘壅，乃病药相拒，少顷药力到即愈。方虽猛峻，然顽痰变见诸怪证，非此不治。”

〖附方一〗 冷哮丸（《张氏医通》）
组成：麻黄　泡　　　川乌　生　　　细辛 蜀椒 白矾　生　　牙皂　去皮弦子，酥炙
　　半夏曲 陈胆星 杏仁　去双仁者，连皮尖用　　甘草　生，各一两[各3克]　紫菀茸 款冬花　各一两[各3g ]　　　　　　
用法：共为细末，姜汁调神曲末打糊为丸，每遇发时，临卧生姜泡服二钱[6克]，羸者一钱[3克]，更以三建膏贴腧穴中。服后时吐顽痰，胸膈自宽。服此数日后，以补脾肺药调之，候发如前，再服。
主治与功用：温肺散寒，涤痰化饮。主治背受寒邪，遇冷即发喘嗽，胸膈痞满，倚息不得卧。
　　附：三建膏方　天雄　附子　川乌各一枚　桂心　官桂　桂枝　细辛　干姜　蜀椒各二两　　上切为片，麻油二斤，煎熬去滓，黄丹收膏，摊成，加麝香少许，贴肺俞及华盖、膻中穴。
　　冷哮丸所治寒痰哮喘为内外俱寒之实证。方中以麻黄合细辛散外寒，蜀椒合川乌温里寒，皂角合胆星化顽痰，白矾合半夏燥湿痰，紫菀、冬花、杏仁利肺止咳化痰。方中用药较为燥烈，虚人慎用。


第三节 润燥化痰
     适应于燥痰证：痰稠而粘咯之不爽；咽喉干燥；甚则呛咳，声音嘶哑。
     润燥化痰的方，痰，本身是湿痰凝聚而成。燥痰，既涉及化痰，又涉及润燥。所以这一方面比较典型的方较少。


〖方源〗 《医学心悟·卷三痰饮篇》：“大抵痰以燥湿分，饮以表里别。湿痰滑而易出，多生于脾。脾实则消之，二陈汤，甚则滚痰丸；脾虚则补之，六君子汤。兼寒兼热，随证加药。燥痰涩而难出，多生于肺，肺燥则润之，贝母瓜蒌散。”
〖组成〗 贝母　一钱五分 [5g]　 瓜蒌　一钱 [3g]　　 花粉　茯苓　橘红　桔梗　各八分 [各2.5g]　
〖用法〗 水煎服
〖方歌〗 贝母瓜蒌花粉研，橘红桔梗茯苓添，
　　　　　呛咳咽干痰难出，润燥化痰病自安。
〖主治〗 燥痰咳嗽。咯痰不爽，涩而难出，咽喉干燥，苔白而干。
〖功用〗 润肺清热，理气化痰。
既要化痰，更要润肺清热，再结合理气。
主证分析 ：燥痰咳嗽。润燥化痰，燥痰证。

燥痰犯肺 灼津为痰

→

咳痰不爽，涩而难出， 咽喉干燥哽痛，苔白而干

配伍组成：化痰药 + 润燥药。
      根据燥的情况生津润燥，生津润燥之品和宣肺利气之品，宣肺利气止咳。《医学心悟》上的贝母瓜蒌散，这个方一般认为主要用于燥痰咳嗽。燥痰，这里所说燥，主要还是外邪，气候燥热，燥热伤肺，煎灼肺中津液为痰，造成一种燥痰。燥痰的特点，既是痰阻滞在肺，引起肺气上逆就要咳嗽，但是燥痰咳痰不爽，艰涩、难以咳出，而且伴随有咽喉干燥，甚至于干燥哽痛，干燥疼痛。舌苔白而干，是燥像十分严重。这个伴随症状也可以有口干，甚至于燥热影响也可以大便秘结，小便短少，所以燥像一般可以存在，但从燥痰引起的咳痰不爽，涩而难吐，咽喉干燥，甚至于哽痛。这都是燥热之邪伤及肺中津液，炼液为痰。既伤津液，又炼液为痰，造成燥痰。
　君　贝母　甘苦凉，入手太阴肺经，润肺散结，止嗽化痰。

　　　┌瓜蒌　瓜蒌实能通胸膈之痹寒，而子善涤痰垢粘腻，一举两得。
　臣　┤
　　　└天花粉　甘苦酸，凉,生津，止渴，降火，润燥。
　
　　　　　┌　茯苓　健脾渗湿．
　　　　　│
　佐、使　┼　橘红　辛能横行散结，苦能直行下降。
　　　　　│
　　　　　└　桔梗　开宣肺气，载药上行。
贝母瓜蒌联合，共同有化痰和润肺作用。全方润肺清热，理气化痰，功用清楚。

类方比较

	贝母瓜蒌散	桑杏汤	清燥救肺汤
主治证候	治疗燥痰咳嗽，侧重点是燥邪灼津，煎灼津液形成燥痰	初秋季节的温燥 温燥外邪束表，侵入肺胃，侧重在表证	治疗外感温燥，证候特点为卫气同病，发热较高，既清宣燥热，又益气养阴

1.贝母瓜蒌散是治疗燥痰的一张方，它的侧重点是燥邪灼津，煎灼津液形成燥痰。燥痰引起肺气不宣的咳嗽，所以它是以燥痰咳嗽为主证。
2.桑杏汤是治疗初秋季节的温燥。这种温燥外邪束表，侵及肺胃，造成肺气不宣、咳嗽。桑杏汤的主证侧重在表证，外邪束表。贝母瓜蒌散的主证侧重在燥痰咳嗽。
3.清燥救肺汤也是治疗外感温燥一张常用方。证候特点为卫气同病，温燥病邪侵犯到卫分，紧接着到气分，所以发热较高，同时又气阴两伤，因此清燥救肺汤它既要清宣燥热，又要益气养阴。这是和贝母瓜蒌散不同的地方。

      这三个方运用当中，虽然都和燥有关，也都用了润燥的药，但是重点有所不同。
      另一个，贝母瓜蒌散说它燥痰，燥伤了阴津，它和一些阴虚的方有什么区别呢？治疗阴虚的方，比如说，麦门冬汤，百合固金汤这类治疗阴虚又涉及到肺气上逆的，这种咳嗽的方，表面上看起来有类似的地方。差别不是很大，贝母瓜蒌散这个燥气，外来的燥气灼津，这种以燥痰咳嗽为主，而百合固金汤和麦门冬汤，它是阴血阴液不足，所以它的治疗是滋阴为主。在临床表现上，像一种虚热证，有阴虚发热。或者一般舌脉表现上的舌红少苔，脉细数这一类，也足以和贝母瓜蒌散明显的区分。 
运用
1．本方润燥化痰之剂。以咯痰难出，咽候干燥，苔白而干为证治要点。
2．对于肺结核、肺炎等见有燥痰证者，可以加减治之。
3．不宜用于虚火上炎之咳嗽。
文献摘要
《医学心悟》：“大抵痰以燥湿为分……湿痰滑而易出，多生于脾，脾实则消之，二陈汤，甚则滚痰丸；脾虚则补之，六君子汤。兼寒、兼热，随证加药。燥痰涩而难出，多生于肺，肺燥则润之，贝母瓜蒌散。”