治燥剂之滋阴润燥 麦门冬汤玉液汤养阴清肺汤琼玉膏

2015-11-24  邢圣公

治燥剂之滋阴润燥 麦门冬汤玉液汤养阴清肺汤琼玉膏


 滋阴润燥

人体整体的阴液缺乏。反映可以侧重在某个局部。但本质是阴液缺乏引起的,失去津液濡润的现象,这是内燥。
适应症
  滋阴润燥剂适用于脏腑津液不足之内燥证。
  
燥在上者:出现干咳咽燥,或咳血等肺燥阴伤证,治宜清燥润肺。
  燥在中者:出现肌热易饥,口中燥渴或者噎膈反胃等胃燥阴伤证,治宜养胃生津。
  燥在下者:出现消渴咽干、面赤烦躁或津枯便秘等肾躁阴伤证,治宜养阴滋肾,或润肠通便。


【病机】
 
  久嗜浓酒厚味      ┐
              │
  或房劳太过       │
              ├ 损伤阴液,引起内燥的病证
  或热病后期津液受劫   │
              │
  或误服温燥、尅发的药物 ┘

【常用方药】
  常用滋阴药润燥药如沙参、麦冬、生地、玄参等药为主组方,代表方如养阴清肺汤、麦门冬汤、增液汤等。

【代表方剂】
   养阴清肺汤   麦门冬汤   琼玉膏    玉液汤  增液汤
麦 门 冬 汤  ▲▲▲
〖方源〗 《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病》
  问曰:热在上焦者,因咳为肺痿。肺痿之病,从何得之?
  师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。
〖组成〗 
麦门冬 七升 [70g]  半夏 一升 [10g]  粳米 三合 [5g]
     人参 三两 [6g]  甘草 二两 [6g]   大枣 十二枚 [4]
〖用法〗 上六味,以水一斗二升,煮取六升,温服一升,日三夜一服。
〖方歌〗 麦门冬汤用人参,枣草粳米半夏存,
     肺痿咳逆因虚火,益胃生津此方珍。
〖主治〗 肺痿。咳唾涎沫,短气喘促,咽喉干燥,舌干红少苔,脉虚数。
〖功用〗 润肺益胃,降逆下气。

清养肺胃,肺胃有阴虚而虚热,降逆下气呢,针对肺气上逆和胃气上逆,共同起到降逆下气的作用。

    
 麦门冬汤是张仲景的经方,是一类方。在治疗内燥证的方中间,是个重点方。在仲景的《金匮要略》里,用麦门冬汤可以治疗虚热肺痿,虚劳肺痿也阳虚、阴虚的不同,这是偏于阴虚,虚热,阴虚引起了虚热,造成的肺痿。肺痿往往以口吐涎沫为特点。仲景用麦门冬汤是治疗肺阴不足,胃阴不足。

主证病机分析
虚热肺痿,胃阴不足证。

第一 虚热肺痿

   
 肺阴不足 → 肃降乏力 → 咳逆上气
   
 
   
 气火上逆 → 虚火灼津 → 咳唾涎沫 → 肺痿
   
 
   
 肺胃阴虚 → 口干咽燥 → 手足心热 → 舌红少苔,脉细数

   
 胃阴不足 → 胃气失和 → 呕吐、呃逆、纳少。
   
 └ 口渴咽干,舌红少苔,脉细数。

    教材里把麦门冬汤的主治,归为两条。这两条,虽然一个是肺阴不足虚热肺痿证,第二个是胃阴不足,导致胃气失和,上逆的呕吐、呃逆,这一类也可以用麦门冬汤。但是这两点根本来讲,都和胃阴不足有一定关系。尽管你比如说肺阴不足,它是胃为水谷之海,饮入于胃,那个阴液产生的来源,如果胃阴不足,土不生金,肺阴得不到接济,那肺阴可以相继造成不足,肺阴不足可以影响到肺的肃降功能。肺肃降乏力,肃降障碍,可以咳唾涎沫,这里我们要说明,从这个证候分析来看,肺痿这个咳唾涎沫,应该说综合有两个原因,一个原因首先虚火灼伤津液,本身肺阴不足,可以使得肺肃降乏力,肃降乏力可以引起咳逆上气咳嗽。同时阴虚以后可以产生虚热,虚火灼伤津液可以咳唾涎沫,肺痿以咳唾涎沫为特点。当然这里还有一个要注意的,另一个就是说,它有个肺脏肃降乏力以后,津液的布散障碍。肺不布津,虚火灼伤津液和肺不布津,两个原因对于阴虚肺痿造成的一个综合原因。要这样认识。所以由胃阴不足导致肺阴不足,最后肺胃阴虚。那我们这个表上,虚热肺痿,除咳咳逆上气咳嗽,咳喘,可以咳唾涎沫。这个肺痿证本身之外伴随有咽干口燥。同时这种虚热,手足心热,舌红少苔,脉细数。反映出肺胃阴虚和一般阴虚证的共同特点。所以第一条,虚热肺痿要考虑到虽然病位反映直接在肺,根本来说是肺胃阴虚。

主治证的第二个方面,胃阴不足引起的呕吐、呃逆
胃为阳土,中焦脾胃古人把它比喻胃为土,土生万物居于中央,土,古人看有高的有低的,高的呢,把它称作敦富,敦富就是高的,低的叫卑贱,所以高的地方胃叫阳土,阳土太阳光多,那就容易伤阴,容易阴不足,脾是阴土,低的。低的容易水湿流去,那就把它认为阴土喜燥恶湿,喜欢干燥怕水湿,一有水湿,湿困脾土。胃呢,相对位置较高,喜润恶燥。太阳多,容易干旱,高的地方的土,喜欢津液的润泽,怕燥。这样中焦脾胃呢,形成一种胃降脾升。胃喜润恶燥,脾喜燥恶湿,又是燥湿相宜,升降协同,形成中焦一个平衡。现在胃阴不足了,胃气就会不和,不协调。产生胃气不能和降,不能正常和降下行,胃气以和降下行为顺。不能正常和降下行,反过来胃气上逆,结果呕吐、呃逆,或者吃不下东西。不能向下,纳少。这都是胃阴不足引起的胃气不合。

另外胃阴不足引起的胃气不和,也可以产生一般的阴虚见证,胃阴不足,口燥咽干,口渴,咽喉干燥,舌红少苔,脉细数。和前面肺胃阴虚讲的一样。阴虚的基本表现。

麦门冬汤看起来主治好像很复杂,写成两条。在张仲景《金匮要略》里,有是从两个方面(胃阴不足,肺阴不足)来治疗,两个方面来运用的。但是比把它病机一整理就比较清楚了。
关键是胃阴不足导致的肺胃阴虚。通过病机分析,虽然主治有两条,《金匮要略》里面张仲景的治疗肺阴不足,胃阴不足为主的。一个是肺痿,一个是胃气不和造成呕吐、呃逆,这样两个方面的一个治法。列坐两条,看起来复杂,实际上根本的是胃阴不足,然后可以继发到肺胃阴虚。虽然肺痿和呕吐、呃逆不同,但异病同治,病机相同,都涉及到肺胃的阴伤,都可以用麦门冬汤来治疗。 
方解

麦冬

养胃阴,补肺阴

人参

补脾胃之气

1

半夏

化痰降逆止咳,和胃降逆止呕
使补阴药滋而不腻

2

粳米

养脾胃,化生津液

大枣

补脾胃

佐使

甘草

调和诸药

麦冬为君,这里要注意的,麦冬在这个方里用量很大。原书用七升,应该是张仲景用麦冬最大量的方。而且历代医家讨论都认为这个方麦冬用量少了,起不到作用。在这里大剂量麦冬,它既可养胃阴,又可以补肺阴,肺胃同治。而且胃阴充足以后,培土可以生金,从全方来说,作用肺胃是以胃为主的。所以全方配伍特点里,它有一个体现培土生金的特点。

臣药是人参,补脾胃之气,补气,跟后面粳米、大枣、甘草相配,明显的补脾胃的常用组合。因为脾胃是后天之本,培土可以生金,这样麦冬、人参相配,又谈到我们前面所说的人参配麦冬是常用的,张仲景常用的配伍组合。既使气阴兼顾,又这方里着重点以胃为主培土生金。也可以兼顾到肺。

佐药有两组,半夏在这里是方义分析中是个重点。理解半夏的作用是个重点
半夏可以作用于肺,因为它又化痰作用,它降逆可以降肺气之上逆止咳,化痰。通过化痰止咳。它擅长于降胃气之上逆,和胃,我们说它和胃降逆止呕吐。使胃气和降下行也有助于肺气和降下行。这在前面解表剂时讨论过,肺胃的关系。手太阴肺经出于肺,环循胃口下络大肠,它和胃相通。所以往往有一种气机逆则俱逆,降则俱降,这种相互影响关系。所以降肺胃之气是半夏第一个功用,
第二方面,
半夏和麦冬相配,一升半夏,七升麦冬,麦冬量很大,这类胃阴不足往往气也不足的病人,你大剂量的滋阴药,大剂量养阴药,往往容易腻膈,为使全方滋而不腻,有小量的辛温药半夏的话,能使这些补阴药滋而不腻,又是这个方里配伍的一个,应该说非常被后世称道的地方。使全方滋而不腻。少量微辛的辛温的半夏,和大剂量甘寒的麦冬,滋阴增液的麦冬相配,使麦冬滋而不腻。

这是很好的一种配伍组合。喻嘉言非常称赞这种配伍方法,它在这里这个作用,非半夏之功是善用半夏之功,这话说得很巧妙。麦门冬汤全方作用并不单纯是半夏的作用,是擅长于用半夏、麦冬相配以后,产生的综合作用。

佐药的第二组是粳米和大枣,粳米可以养脾胃,化生津液,养胃生津,用大枣可以补脾胃。两个和人参相配,加后面用甘草就形成补脾胃,安定中焦的一个常用组合。甘草调和诸药。
    
 麦门冬汤的方义分析重点,(1)半夏、麦冬相配的关系,(2)人参麦冬相配,这个常用组合,体现了气阴兼顾。(3)培土生金。治胃来养肺的这种方法。

[本方特点] 养胃以治肺痿,为补土生金,虚则补母之法。
[运用]

  1.本方是治疗肺痿的主方。以咳唾涎沫,短气喘促,舌干红少苔,脉虚数为证治要点。
  2.若阴伤甚者,可加北沙参、玉竹以养阴液。对于胃阴不足,胃脘灼热而痛,口干呕逆者,亦可用本方加减。
  3.可用治慢性支气管炎、支气管扩张、慢性咽喉炎、矽肺、肺结核等,属肺胃阴虚,气火上逆者。亦治胃及十二指肠溃疡、慢性萎缩性胃炎,属胃阴不足,气逆呕吐者。
     
 4.人参可用西洋参代替,因为西洋参偏重于气阴双补,偏一点微寒,所以对这个证候更为适合。
使用注意
    肺痿有虚寒、虚热不同的证型,对虚寒肺痿,本质上阳气不足,导致津液不化,不布,张仲景用甘草干姜汤这类治疗,不能用麦门冬汤。所以遇到虚寒肺痿是不适宜的。

《张氏医通》:“此胃中津液 干枯,虚火上炎之证。凡肺病有胃气则生,无胃气则死,胃气者,肺之母气也。故于竹叶石膏汤中偏除方名二味,而用麦冬数倍为君。兼参、草、粳米以滋肺母,使 水谷之精微皆得上注于肺,自然沃泽无虞。当知火逆上气,皆是胃中痰气不清,上溢肺隧,占据津液流行之道而然,是以倍用半夏,更加大枣通津涤饮为先,奥义全 在乎此。若浊饮不除,津液不致,虽日用润肺生津之剂,乌能建止逆下气之绩哉?俗以半夏性燥不用,殊失仲景立方之旨。”

养 阴 清 肺 汤  ▲▲▲
〖方源〗 喉科专书《重楼玉钥》二卷,刊于乾隆戊子(1768年),清代安徽人郑宏纲(17271787)所著。
〖组成〗 
大生地 二钱 [12g]   生甘草 薄荷 各五分 [3g]    贝母 去心 丹皮 炒白芍 八分 [5g]                   麦冬 一钱二分[9g] 玄参 钱半 [9g]
〖用法〗 水煎服。
〖方歌〗 养阴清肺是妙方,玄参草芍麦地黄,
     薄荷贝母丹皮入,时疫白喉急煎尝。


〖主治〗 白喉,喉间起白如腐,不易拭去,咽喉肿痛,初起发热,或不发热,鼻干唇燥、或咳或不咳,呼吸有声,似喘非喘,脉数无力或细数。
〖功用〗 

养阴清肺,利咽解毒。
也就是说,养阴清肺治其本,它可以利咽散结化痰,同时解毒。能够消除疫厉之气。
病因病机
白喉的形成,病因和它的内外因素有关。素体阴虚,也就是这类患者本身内燥,有阴虚阴液不足的基础,又感受外来的燥气疫毒,燥气疫毒就是外来的传染因素。再内 外合邪造成了疫毒阻滞在咽喉,喉间起白如腐。既有燥热疫毒,又有阴虚的基础,咽喉肿痛。从症状反映出肺系的燥热。燥热疫毒表现。
方解
    大生地[重用] ── 清热凉血、养血。

   ┌ 玄参 ── 清热解毒。
 
 
   └ 麦冬 ── 清热滋阴。

   ┌ 白芍 ── 养血柔肝。
   │
   │ 丹皮 ── 凉血解毒。
 
 
   │ 贝母 ── 燥而生痰,苦辛微寒化痰散结,有利于清咽喉。
   │
   └ 薄荷[少量] ── 辛凉透达。

 
使  甘草 ── 解毒[滋阴清热解毒。]

生地

增液汤,滋阴清热

玄参

麦冬

丹皮

清热凉血散瘀

芍药

益阴养血,缓急止痛

贝母

清化热痰,散结

薄荷

散邪

甘草

缓急止痛,调和药性


   
 养阴清肺汤的主体,有一个相当于后世把它叫增液汤。增液汤。生地、玄参、麦冬。在这个方里,增液汤起到滋阴清热的作用,而其中的玄参还能散结解毒。方里的丹皮、芍药、贝母、薄荷,也是起到协助的辅助作用。丹皮能清热凉血散瘀,有助于散结。芍药益阴养血,增加增液汤滋养阴液的作 用。同时芍药、甘草也能缓急止痛。贝母长于化痰,清化热痰,贝母也能散结,有助于消肿,消除咽喉肿痛。薄荷能散邪。在这里针对对燥热疫毒之气,增加玄参的 解毒作用。凡是外来的疫毒有这种薄荷的发散,有助于祛邪。甘草调和药性,和芍药相配,也能酸甘化阴,又能缓急止痛。

[本方特点]
 治白喉,“白喉忌表”,特别是辛温发汗。故以生地、麦冬、玄参、清热养阴解毒。
八味药。体现了邪正兼顾。
白喉现在很少见了。但这个方,由于它功能清肺养阴,利咽解毒,所以在临床上作为异病同治,针对病机,常用于像急性扁桃体炎,急性扁桃体炎属于这种热 毒较重的,又有阴血亏虚这个基础,阴虚热毒型。用养阴清肺汤为基础可以治疗,急性咽喉炎,在报导里也可以用养阴清肺汤。急性咽喉炎属于阴虚而有热毒的。鼻 咽癌这类疾病,它是阴虚热毒型还是比较多。特别是一些放疗、化疗以后,人体往往气阴不足,特别是阴伤,放疗、化疗以后也感有邪毒的特点,所以用这个养阴清 热解毒。养阴清热解毒对放化疗后的辅助治疗和支持疗法,有一定的意义。

 
运用

 

  1.本方为治疗白喉的常用方剂。一般日服1剂,重证可以日服2剂。以喉间起白如腐,不易拭去,咽喉肿痛,鼻干唇燥,脉数为证治要点
  2.阴虚甚者,加大熟地以滋阴补肾;热毒甚者,加土牛膝、银花、连翘以清热解毒;燥甚者,加天冬、鲜石斛以养阴润燥。
  3.可用于急性扁桃体炎、急性咽喉炎、鼻咽癌等属阴虚燥热者。

注意事项
在肺燥、肺热、肺气上逆时要考虑治肝,以肺燥易致肝旺,肝气强,使木火不致刑金。



▲▲玉液汤

〖方源〗 《医学衷中参西录》“治消渴。消渴,即西医所谓糖尿病,忌食甜物”。
〖组成〗 
生山药 一两 [30g]     生黄芪 五钱 [15g]   知母 六钱 [18g]
     生鸡内金 捣细,二钱 [6g]  葛根 钱半 [5g]    五味子 天花粉 三钱 [9g]
〖用法〗 水煎服。
〖方歌〗 玉液山药芪葛根,花粉知味鸡内金,
     消渴口干溲多数,补脾固肾益气阴。

〖主治〗 消渴。口常干渴,饮水不解,小便数多,困倦气短,脉虚细无力。
〖功用〗 益气滋阴,固肾止渴。
〖病机〗 消渴病。气不布津,肾虚胃燥,口渴引饮,小便频数量多,或小便浑浊,困倦气短,脉虚细无力。
 
   ┌ 黄芪 ── 升阳益气,助脾气上升,复其散精达肺之职。
 君 ┤
   └ 山药 ── 补脾固肾以止便数,润肺生津而止口渴。

   ┌ 知 母 ┐
 臣 ┤    ├ 滋阴润燥而止渴。[引文]
   └ 天花粉 ┘

   ┌ 鸡内金 ── 助脾之运化,使水谷化生津液。
   │
 佐 ┤ 葛 根 ── 升脾中清阳,输津液以溉五脏。
   │
   └ 五味子 ── 敛阴生津,又能固肾涩精。


运用

 

  1.本方为治疗消渴日久,气阴两虚的常用方。以口渴尿多,困倦气短,脉虚细无力为证治要点
  2.若气虚较甚,脉虚细者,加人参以补气;小溲频数者,加萸肉以固肾。
  3.糖尿病、尿崩症等见口渴尿多,属气阴两虚者,可以本方加减。

  《医学衷中参西录》:“消渴之证,多由于元气不升,此方乃升元气以止渴者也。方中以黄芪为主,得葛根能升元气。而又佐以山药、知母、花粉以大滋真阴,使之阳升而阴应,自有云行雨施之 妙也。用鸡内金者,因此证尿中皆含有糖质,用之以助脾胃强健,化饮食中糖质为津液也。用五味者,取其酸收之性,大能封固肾关,不使水饮急于下趋也。

附:
玉液汤同名方剂约有五首,其中《衷中参西》上册记载者为常用方,其组成为生山药30g、生黄芪15g、知母18g、生鸡内金(捣细)6g、葛根5g、五味子9g、天花粉9g。具有益气滋阴,固肾止渴之功效。主治消渴。
《衷中参西》上册方之玉液汤   
   
 该方剂各味药大多有明显降血糖作用,且对神经内分泌、免疫代谢功能有显著的调节作用,对心血管系统有积极影响,因而对糖尿病应该有一定治疗作用;至于对尿崩症的治疗机理,由于该病原因复杂,本方剂如何使抗利尿激素分泌增加,有待进一步研究。
生山药1两,生黄耆5钱,知母6钱,生鸡内金2钱(捣细),葛根1钱半,五味子3钱,天花粉3钱。
生山药30g、生黄芪15g、知母18g、生鸡内金(捣细)6g、葛根5g、五味子9g、天花粉9g
具有益气滋阴,固肾止渴之功效。主治消渴。口常干渴,饮水不解,小便数多,困倦气短,脉虚细无力。
1.本方为治疗消渴日久,气阴两虚的常用方。以口渴尿多,困倦气短,脉虚细无力为证治要点。
2
.若气虚较甚,脉虚细者,加入人参以补气;小溲频数者,加萸肉以固肾。
3.
使用注意:忌食甜物。
    
 消渴之证,每以口渴引饮、多食形瘦、小便数多为主要临床特征,多系肺燥胃热肾虚为病。本方所主之消渴乃元气不升,真阴不足,脾肾两虚所致,治宜益气滋阴,固肾止渴。方中黄芪、山药益气滋阴,补脾固肾,为君药。知母、天花粉滋阴清热,润燥止渴,配合黄芪、山药,则元气升而真阴复,气旺自能生水,故为臣药。佐以葛根升阳生津,助脾气上升,散精达肺;鸡内金助脾健运,化水谷为津液;五味子酸收,固肾生津,不使水液急于下趋。诸药相配,共奏益气滋阴,固肾止渴之功。
    
 适应证:糖尿病、尿崩症等见口渴尿多,属气阴两虚者,可以本方加减。
     君药黄芪所含黄芪多糖(APS)可使葡萄糖负荷水平明显降低,能明显拮抗肾上腺素引起的血糖升高,而且对苯乙双胍所致低血糖也有显著的对抗作用,说明黄芪对血糖有双相调节作用,但对胰岛素性低血糖无明显影响。山药水煎剂连续服用可降低血糖,并对四氧嘧啶引起的糖尿病有预防治疗作用,并可对抗葡萄糖和肾上腺引起的血糖升高。臣药知母根茎水提物花生四烯酸能降低胰岛素抵抗性,使2型糖尿病血糖明显降低。从天花粉中分离的5种聚糖trichosansABCDE均有降血糖作用,以trichosanA作用最强,并能降低四氧嘧啶诱发的高血糖作用。佐药葛根及其所含葛根素能降低糖尿病患者血糖,减少主动脉糖基化终产物的形成及其受体表达;对糖尿病性白内障有抗过氧亚硝基阴离子介导的氧化应激损伤作用;同时能改善糖尿病肾功能,改善地塞米松造成的胰岛素抵抗,降低胰岛素抵抗3T3L1脂肪细胞培养基中的葡萄糖水平,增强细胞对胰岛素的敏感性。

由此可见,该方剂中2味君药、3味臣药均对血糖有调节和降低作用,故可用于糖尿病的治疗。


1
:该方剂各味中药均对机体代谢起着积极作用,特别是促进细胞代谢、延长寿命及抗氧化损伤作用值得重视,这对糖尿病并发多器官损害的治疗十分重要。特别是大部分药物影响脑细胞代谢,这对尿崩症也有一定的影响。2:该方剂君、臣、佐各药对心脏功能均有积极改善作用,对血压有调节作用,对血液流变学有改善作用,这对糖尿病并发心、脑、血管病变的治疗十分有益。
3
:消渴之证,多由于元气不升,此方乃升元气以止渴者也。方中以黄耆为主,使葛根能升元气,而又佐以山药、知母、花粉以大滋真阴,使之阳升而阴应,自有云行雨施之妙也;用鸡内金者,因此证尿中皆含有糖质,用之以助脾胃强健,化饮食中糖质为津液也;用5味者,取其酸收之性,大能封固肾关,不使水饮急于下趋也。

李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社

▲▲增液汤
学习增液汤的意义:
(1)
这张方从《温病条辨》上,它治疗阴液不足造成的便秘,实际上通过这个方学习,我们可以理解大便秘结治疗的多种方法。尤其是增水行舟的方法。因为大便秘结,大家清热通腑的方法,一般使用比较习惯,也好理解。这种阴液不足,肠道失去濡润造成大便秘结,中医学上叫它无水舟停。肠道里面津液没有了,大便排不出来,就像河道里没有水了,船就搁浅了。无水舟停。所以加水,它自然可以,增水可以行舟,这是一种中医特色的一种治法。所以通过这个方学习,这样来认识它原方的主治特点。
(2)
这三味药,是一种滋阴清热的基本结构。这是一张基础方,我们前面学习的很多方,里面都包含有增液汤,就像我们前面说的二陈汤,四君子汤,四物汤,这很多的基础方,是在很多复方里面常用,把它看成一个单元,看成一种基本的配伍组合。在方剂学学习当中,掌握这种配伍关系,基本组合,是非常重要的。

 

〖方源〗 《温病条辨》
〖组成〗 玄参 一两 [30g]        麦冬 连心,八钱 [24g]      细生地 八钱 [24g]
〖用法〗 水八杯,煮取三杯,口干则与饮令尽。不便,再作服。
〖方歌〗 增液玄参与地冬,热病津枯便不通,
     补药之体作泻剂,但非重用不为功。

〖主治〗 阳明温病,津亏便秘证。大便秘结,口渴,舌干红,脉细数或沉而无力者。
〖功用〗 增液润燥。

主证病机分析
阳明温病,津亏便秘证。(原书)

阳明温病

阴亏液涸 大肠失调 大便秘结

 


口渴,舌干红,脉细数或沉而无力

     实际上阳明指胃肠,足阳明胃,手阳明大肠,也就是说温热病邪影响到胃肠,特别是肠道。影响到大肠,阴液亏损,温邪伤阴了,所以阴亏液涸,阴液被温热病邪消耗,亏损,使大肠失润,导致大便的秘结。这叫无水舟停
   
 这种病如果你单用大黄、芒硝这类攻下的话,往往可以不是攻而不下,有的光吃泻药反而泻不下来。因为你泻还要通过津液,人体自身的津液,它才能通便。如果猛然的一味的光是苦寒泻下,有的是伤及脾胃阳气,反而可以洞泻寒重,突然伤耗阳气了。增液汤这种津亏便秘证,它兼有口干,津液亏损的一个表现。舌干红,缺乏津液。脉细数,甚至于沉而无力,都是正气不足的象征。增液汤在治疗大便秘结方面,要注意这类热秘。因热导致秘结当中一定要区分两类情况,有的是属于热实互结为主,整体津液损伤不是太严重。有的以津亏为主的,无水舟停。这两类治法上要区别开来,不能误用。
    
 便秘要辨证,除了热秘,还有寒秘。因寒可以造成便秘。气滞也可以导致便秘。寒秘、气秘这都需要辨证。针对辨证的结果,针对性采取一定治法,绝不能见到便秘就用苦寒。这在泻下剂前面我们也强调过,这里反映出来的是一个典型无水舟停这类证候。
治法
增液润燥。增加补充阴液为主的。滋阴兼有清热。滋阴力量较强。

玄参

养阴增液
软坚润下
泻火散结

生地

养阴润燥

麦冬

补脾肺之阴

重用玄参为君药,玄参在这地方有三大作用,(1)养阴增液,玄参咸寒,是滋阴增液力量较强的,补充阴液的不足。(2)针对阳明温病大便秘结,咸寒之 品咸可软坚,玄参可以软坚,软坚可以增加润下的力量,所以软坚润下;(3)泻火散结,它也有解毒作用。当然这里主要是滋阴增液。

生地为臣药,生地能养阴润燥,养阴增液润燥,作用比较强的。麦冬为佐药,主要是补脾肺之阴,养阴清热。三位药联用,增液润燥力量很强。

增液汤是历代医家喜欢运用的,常用的一种滋阴增液的基本结构。我们学过的方里,很多都有这样的结构。你看泻下剂的黄龙汤,后面有个新加黄龙汤,也是《温病条辨》上的。吴鞠通就把这个增液汤装在这个新加黄龙汤里,有生地、玄参、麦冬。温病学派很喜欢用这三个药。清营汤里也有这三个药,清营汤是温热病邪初入营分,要清营解毒,透热转气。清营分之热,营分之热要消耗营阴,那要通过滋阴增液,滋阴清热来补充阴液,玄参、生地、麦冬这三个药,清热滋阴力量较强,就配在轻营汤里面起到补充营阴的作用。包括养阴清肺汤,百合固金汤,这些里面都包含有玄参、生地、麦冬这个增液汤。说明这三个 药,基础方,是一种清热滋阴润燥的一个基本组合。被广泛使用的基础方。

辨证要点
便秘,口渴;舌干红,脉细数

从原书主治无水舟停,阳明温病损伤阴液所造成的便秘。所以大便秘结,口渴;舌干红,脉细数,反映为津伤为主的便秘。这是使用的基本要点。作为基础方组合,在其他方剂里运用,它都有基本的阴伤有热的表现。用这个方来滋阴清热。作为基本组合。
配伍特点
寓泻于补,以补药之体,作泻药之用。既可攻实,又可防虚。
重用,或者说纯用,养阴的药物来治疗便秘。这是寓泻于补,它起到通大便,泻下大便的目的,但是没有用泻药。也有人说它是以补药之体,作泻药之用。玄参、生地、麦冬这三个药都是养阴的,都有补益的作用。以补药之体作泻药之用。既可以攻实,通下大便,大便秘结了,攻实邪,又可防虚。防虚就是说它阴液,阳明温病,胃肠道阴液不足,又防止这种热邪继续伤阴。它可以养阴清热了。因为它纯用,重用养阴的药。

运用

 

  1.本方用治热病伤津,肠燥便秘。以便秘,口渴,舌干红,脉细数或沉而无力为证治要点。由于本方功擅养阴润燥,故又多用治内伤阴虚液亏诸证。
  2.若津亏燥热已甚,服增液汤大便不下者,可加生大黄、芒硝以清热泻下,软坚润燥。
  3.肛裂、慢性牙周炎、慢性咽喉炎、复发性口腔溃疡、糖尿病等属阴津不足者,均可加减用之。

    增液汤剂是基础方,也是代表方。现在增液汤的临床运用,从报导来看,现在运用越来越广。临床使用时,增液汤如果加上大黄、芒硝,那叫增液承气汤。如果光用润的方法,大便不下,当然还可以加一些大黄、芒硝,如果燥热较重。润和下结合。这是我们教材,增液汤后面的附方,增液承气汤。就反映了这个润和下结合。

   
 另外在临床运用增液汤,因为过去讨论这个方较少,在这里提示一点它的运用方面。比如虚火,阴虚则阳亢,阴不足以后虚火上炎,这个方也可以用于因虚火上炎引起的牙痛。因为玄参可以滋阴降火。大剂量用玄参,它能滋阴降火。如果再加上像牛膝,川牛膝,丹皮。丹皮散瘀凉血,牛膝引血下行。结合起来可以治疗虚火上炎,灼伤血络,引起的牙痛。甚至于牙龈出血。这也是经常有报导的。

   
 现代临床运用多用于习惯性便秘,还可以上病下治,治疗慢性咽喉炎。慢性咽喉炎是一种阴虚虚火上炎引起的,反覆发作,所以阴虚,虚火上炎这种类型的,还有反覆发作的口腔溃疡。阴虚虚火类型的。一定要说明证型,虚火类型,用它可以滋阴降火,以及慢性牙周炎也是反覆发作,属于阴虚类型的。现代报导里面,像这类的结构,放疗、化疗以后,口腔溃疡,牙周炎,这类的反应属于阴虚特点的,这个方作为基础方,经常在化疗治疗过程当中,配合运用,再结合辨证,它是主病,可以辨证论治,用这个作为一种基本组合。作为基础方,也是常用的。这方面报导的比较多。

 

  《温病辨》:温病之不大便,不出热结,液干二者之外。其偏于阳邪炽甚,热结之实证,则从承气法矣;其偏于阴亏液涸之半虚半实证,则不可混施承气,故 以此法代之。独取元参为君者,元参味苦咸微寒,壮水制火,通二便,启肾水上潮于天,其能治液干,固不待言,《本经》称其主治腹中寒热积聚,其并能解热结可 知。麦冬主治心腹结气,伤中伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气,亦系能补能润能通之品,故以为之佐。生地亦主寒热积聚,逐血痹,用细者,取其补而不腻,兼能走络 也。三者合用,作增水行舟之计,故汤名增液,但非重用不为功。”“此方……妙在寓泻于补,以补药之体作泻药之用,既可攻实,又可防虚。余治体虚之温病,与 前医误伤津液,不大便,半虚半实之证,专以此法救之,无不应手而效。


注意事项

 

 1.本方咸寒苦甘同用,为增水行舟之计,然非重用不为功。
 2.此证偏于阴亏液耗,所谓液干多而热结少,若用承气,则是重竭其阴。



琼玉膏

〖方源〗 《洪氏集验方》中铁瓮先生神仙秘法琼玉膏。
〖组成〗 
人参二十四两,为末  生地黄十六斤,捣汁 白茯苓 四十八两,为末  白蜜 十斤
〖用法〗 人参、茯苓为细末,蜜用生绢滤过,地黄取自然汁,捣时不得用铁器,取汁尽去滓,用药一处,拌和匀,入银、石器或好瓷器内封闭留用。每晨二匙,温酒化服,不饮酒者白汤化之。
〖方歌〗 琼玉膏用生地黄,人参茯苓白蜜尝,
     肺燥干咳虚劳证,金水相滋效力彰。

〖主治〗 肺痨。干咳少痰,咽燥咯血,肌肉消瘦,气短乏力,舌红少苔,脉细数。
〖功用〗 滋阴润肺,益气补脾。


  生地黄 ── 滋阴壮水。┐
              ├ 金水相生,足以滋肾阴而润肺燥。
 
 白蜜 ── 补中润肺。 ┘

   ┌ 人参 ┐
 
 ┤   ├益气健脾,补土生金。
   └ 茯苓 ┘

 温酒化服,因地黄得酒良,可去腻膈之弊

[本方特点] 足三阴并补之方,徐灵胎称之为治血证之第一方。

运用
 1.本方为肺痨纯虚无邪者设,乃治本之图。以干咳咯血,气短乏力,舌红少苔,脉细数为证治要点
 2.可用于治疗肺结核后期干咳咯血,消瘦乏力,属肺肾阴亏,脾胃气虚者。

使用注意
若兼表证或由外感所致的咳嗽咯血,则非本方所宜。

  《古今名医方论》李中梓: “干咳者,有声无痰,火来乘金,金极而鸣也。此本元之病,非悠游渐渍,难责成功。若误用苦寒,祗伤脾土,金反无母。故丹溪以地黄为君,令水盛则火自息。又 '损其肺者益其气’,故用人参以鼓生发之元。'虚则补其母’,故用茯苓以培万物之本。白蜜为百花之精,味甘归脾,性润悦肺,且缓燥急之火。四者皆温良和厚 之品,诚堪宝重。郭机曰:'起吾沉瘵,珍赛琼瑶’,故有琼玉之名。”



总 结

 

重点提示:
  1杏苏散参苏饮去人参、葛根、木香,加杏仁而成。本方治凉燥袭肺,且表证轻微,故去葛根之发散,加杏仁以宣肺止咳;正气不虚,又无气滞,故去人参之补气、木香之行气,从而变治风寒外束、体虚气滞之方,为疗凉燥外袭,气逆咳嗽之剂。
  2清燥救肺汤中桑叶轻宣肺燥,石膏清泻肺热,二者配合,宣中有清,清中有润;石膏量少于桑叶,是使石膏质重沉寒之性不碍桑叶轻宣之性 人参、甘草益气和中,使土旺金生,肺气自旺。本方与桑杏汤同治温燥伤肺,但邪气有浅深,病证有轻重。桑杏汤证燥热较轻,故身热不高,咳嗽不甚,清燥救肺汤 证燥热较重,故身热偏高,咳嗽较频,甚则气逆而喘,胸胁满痛等。故桑杏汤是轻宣肺燥为主,兼以润肺;清燥救肺汤是轻宣润肺与养阴并进。
  3养阴清肺汤治素体阴虚蕴热,复感疫毒所致白喉的专方。方中生地、麦冬、玄参在滋养肺肾之阴的基础上,兼能清解疫毒。薄荷既能散外邪,又能利咽喉,还能解疫毒,与贝母、丹皮相合;更起清热、散结、消肿之效。
  4麦门冬汤重用麦冬为君以滋养肺胃之阴,兼清上炎之虚火;半夏与大量麦冬配伍,燥性减而降逆之性存,以取其善降肺胃虚逆之气,同时又使麦冬滋而不腻,二者一润一燥,相反相成。方选参、枣、草、粳米,寓培土生金之意。
  本方与百合固金汤均有养阴润肺之功,皆可用于阴虚肺热之证。但麦门冬汤滋养肺胃,兼降逆气;百合固金汤滋养肺肾,兼清虚热。

 

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