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栏目介绍 ⊙作者：宋晓宾，齐向华 ⊙编辑：小余
1 诊视大法 1.1 诊法常以平旦 为何要把诊脉的时间定在清晨平旦？《素问·脉要精微论》中早已阐明“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉”黄元御在其注解中明确指出‘平旦经络调匀，气血安静，故可诊有过之脉”由此可以看出，‘平旦”的时间点人们刚刚从睡眠中醒来，是机体完成一次阴阳状态转换的起始，阴气将退未退，阳气将散未散，气血安静，经络调畅，外界干扰甚少，故能准确反映人体阴阳两种状态的情况。所以，黄元御同古代医家一样，强调诊脉必须以“平旦”为准，但目前医疗条件均采用“平旦”的脉诊不太现实，我们应注意尽量保持“宁静”状态，使阴阳气血保持在免受外界因素干扰的状态，这是能诊出病脉的首要条件。 1.2 持脉有道，虚静为宝 从黄元御的《素灵微蕴》、《伤寒说意》、《四圣心源》等著作中，我们可以清楚的看到一个问题，就是黄元御无论是说理还是临证均讲求持脉当以“虚静”待之，虚静是内心的极度虚无，即道家所谓“无”的状态，要忘却一切事物，包括患者的症状、诊脉的指示等，内心更不可存在一定的脉象成见。心如明镜，有什么则玄什么，一目了然。这也是历代医家诊脉之必备要素。 1.3 四时五行纳入脉中 脉以“象”言，参以天地四时五行，以表示其本质含义。春生夏长，秋收冬藏，四季轮替，生长收藏，脉之升降浮沉备焉。木生、火长、金收、水藏，土以运之，五行运转，脉亦随之，脉气动而无形，而显“象”于升降浮沉之中，实则是一气周流，随春夏秋冬四季轮替而变幻其形，以表其势，即万物生长收藏之势。可以说，脉即是一个宇宙，一个生生不息的生命体‘象”始终贯穿黄元御脉学思想体系之中。 2 整体脉象特征与疾病 黄元御《四圣心源·卷三》中论述了大量的整体脉象特征，而且都成对出现，认真的加以体会，能开启我们的脉象领悟之门。 2.1 整体脉象述要 2.1.1 脏腑脉象 五脏为阴，六腑为阳，肝脉弦(欲升而沉之象)、心脉洪(升之极之象)、脾脉缓(柔和之象)、肺脉涩(欲降而浮之象)、肾脉沉(降之极之象)，此为五脏脉象总括，弦洪缓涩沉之象表现明显的即为五脏之象，表现不明显的即为六腑之象，五脏六腑互为表里，脏阴而腑阳，六腑相对五脏而言，其脉气表现的更加柔缓、浮显一些。若要真正体会脏脉与腑脉的微妙差别，还需要大量的临诊感觉，正如王叔和所言“心中了了，指下难明”比如说体会涩脉，古人作了许多描述，如“如雨沾沙’、‘轻刀刮竹’、‘病蚕食叶”等，其实他们描述的也是脉气的那种象而已，即是脉气欲收敛但又未收回时的那种状态，即欲降而浮之象。若把心思用在体会“如雨沾沙’、‘轻刀刮竹’、“病蚕食叶”之象上，则永远难登脉学宝殿，因为我们没有感受到古人当时的那种感觉。 2.1.2 四时脉体 在开篇时已讲过，黄元御脉学的特色即是将四时五行纳入脉象中，并运用自如，解答了许多困惑。天地之气，生长于春夏，收藏于秋冬，人与天地同气，阳气生长，则脉气浮升，阳气收藏，则脉气沉降，所以春脉为升之象，夏脉为浮(升之极)之象，秋脉为降之象，冬脉为沉(降之极)之象，《素问·脉要精微论》中言‘天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒。四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权”又言‘春日浮，如鱼之游在波，夏日在肤，泛泛乎万物有余，秋日下肤，蛰虫将去，冬日在骨，蛰虫周密，君子居室”脉气之升降浮沉，随时变更。寸脉象阳，本位脉当浮。入秋冬，寸脉则有“欲沉”之意，尺脉象阴，本位脉当沉，入春夏，尺脉则现“欲浮”之机。人之脉气与四时五行之变更，冥冥之中似有暗合之机。 2.1.3 真脏脉义 平时我们常说，脉当以“胃气”为宝，有“胃气”则生，无“胃气”则死。故五脏之脉必以“胃气”为本，黄元御脉学思想体系中很能体现其重视“胃气”的观点。比如他在《四圣心源·真脏脉义》里说‘脾胃者，四脏之母，母气亏败，四子失养，脉见真脏，则人死焉，故四脏之脉，必以胃气为本”脾胃者，土也，土以载万物，土以育万物，土气亏败，万物凋零，人无胃气，则神机化灭，气立孤微。如同行尸而已。人有胃气，则脉势上必然有“缓”和“柔和”之象。肝脉弦心脉钩肺脉毛肾脉石，弦钩毛石而缓者，有胃气也二弦钩毛石而不缓(拘急不舒)者，无胃气也，是谓真脏脉，真脏脉见，大势已去矣!但在现实的临床条件下，中医只能在肿瘤科或急症科中才能摸到这种脉象，在基层中很难体会。 2.1.4 浮沉大小 脉象之浮沉大小显示了体内一元之气升降过程及有余不足之象，而黄元御提出浮沉大小并非同古人一样，而是有自己独到的见解，众所周知，阳浮而阴沉，其性如此，但黄元御认为:阳主降而阴主升，阳体(心肺)虽浮，而内含降意，则浮中带沉，阴体(肾肝)虽沉而内含升意，则沉中带浮。沉而微浮则阴不下走，浮而微沉，则阳不上升，即为水火既济之势，设想:寸脉但浮不沉则阳气上逆而不交于阴，尺脉但沉而不浮则阴气下陷而不交于阳，水火分离下寒上热，能不病乎?同理，脉象之大小并非代表脉气之盛衰，大者，有余之象，但同时又有不足之意，打个比方:脉犹如软皮管，水流犹如脉气，气机郁结则水流滞缓，进而奎阻，则皮管胀大，即脉象上是大脉，虽是有余之象，但实则是气郁之象，气郁者气必虚，所以黄元御的脉法与众不同，但却是我们后辈学习的楷模，因为他的思维模式是辩证唯物的而不是直线机械式的，这才是中医脉学之正道。 2.2 六对整体脉象述 2.2.1 浮沉 浮沉者，阴阳之性。阳性浮而阴性沉，呼出为阳，心肝之气，旨为阳二吸入为阴，肾肝之气，皆为阴。细分之，脉浮而有散大之象则为心本位脉，浮而有沉降之意，则为肺本位脉；沉而有稳健坚实之象则为肾本位脉；沉而有升浮之象(弦)则为肝本位脉，半沉半浮之间，四维之中者，是脾胃本位脉。正如《难经·四难》所言：“浮而大散者，心也。浮而短涩者，肺也。沉而濡实者，肾也。沉而滑长者，肝也二脾胃居中州，故其脉在中。”脉之浮沉虽细分如此，但从其本来含义上来看，浮沉可以表征阴阳起伏之势，但也仅是一个“势”而已，并不能说脉浮一定为阳，脉沉一定为阴。脉浮显示气在表，但脉浮太过，过于本位上至鱼际掌内则又有阴浊乘犯之嫌，《难经·三难》命之曰“溢”脉沉昭示气在里，但脉沉太过，过于尺本位下及尺部以下，又有清阳下陷之虞。《难经·三难》命之曰“覆”由此可知，黄元御将脉之浮沉定位为“阴阳之性”，即是说明浮沉可以昭示阴阳的一种走势，阴阳不可得见，脉象可以昭示。 2.2.2 迟数 迟数者，阴阳之气。迟代表脉气的一种怠缓、滞后；数代表脉气的一种急促、攻窜。脉之迟数可以表示脉气的状态，迟为阴而数为阳，故迟数可以表征阴阳的“气”，即人体的“寒”与“热”迟者为脏、为寒，数者为腑、为热，此为常法，但迟不尽寒，数不尽热，例如，患者素为内热体质，加以情志刺激，郁滞气机，气机郁而不发，沉滞于内，在脉上可以表现为一种沉迟而涩的脉象，此时患者体内是内热郁滞、难以透发之象，若以脉沉迟便判为里寒，用药岂不大错?同理，脉数亦并非尽是热象，《伤寒论》中言“数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也”此数并非热之气，而是阳明虚冷之象，所以，脉之迟数可以表征阴阳之“气”，即可以表征体内之寒热，但我们不可简单机械的理解为数即为热，迟即为寒，还当从脉之势上体会是真热还是假热，方能领悟脉学要旨。 2.2.3 滑涩 滑涩者，阴阳之体。滑是指应指圆滑，如盘走珠，往来流利二涩是指往来的艰涩不畅，似轻刀刮竹，这是一般的理解。黄元御从气的生长收藏理解滑涩，可谓是千古第一人，他认为:滑是生长之象，涩是收藏之象，因为滑者，血盛而气虚;涩者，气盛而血虚，肝藏血而肺藏气，故肝脉滑而肺脉涩。又肝木性升发，肺金性收敛，发则气散，敛则气聚。血为阴而抱阳，气为阳而含阴，故脉滑“象”阴中抱阳，脉涩“象”阳中含阴，二者为阴阳之体。黄元御又提出滑涩皆为阴阳之偏，脉滑为阳气升长至寸，脉涩为阳气收敛至尺，故寸应滑而尺应涩，人体方能安康，寸变滑为涩，则为气郁于上焦不得舒展，发为心痛、怔忡之症：尺脉变涩为滑，则为下焦淤滞之症，男子则为遗精、淋证，女子则为崩漏、经郁之症，此种脉象皆表示“艰于子嗣”。明·李中梓在《诊家正眼》中说‘寸涩心痛或为怔忡…尺滑虚淋，男子溺血，妇人经郁”。 2.2.4 大小 大小者，阴阳之象。大是指脉势之盛，小是指脉势之微。二者反映的均是阴阳的“象”，阳盛则脉大，阴盛则脉小，这是常法，寸过于大则表示上焦有热，尺过于小则表示下焦有寒，但是，黄元御从反面看待脉的大小，给我们展现了大小的另一层含义，他说“然有大不可以为阳盛，而小不可以为阴盛者”黄元御引用《伤寒论·脉法》中的理论以阐明脉理，言简意赅，说服力强《伤寒论·脉法》言‘脉弦而大，弦则为减，大则为乳，减则为寒，乳则为虚…妇人则半产漏下，男子则亡血失精”由此可以看出，脉大有时昭示着精气外泄。临寒论》中又言‘伤寒三日，脉浮数而微，病人身凉和者，此为欲解也”这里的脉微小显示的是脉势的小，是邪退正复的状态，所以，脉之大小并非定指阳盛阴盛，还须根据患者的病情及脉象的走势加以辅助诊断。在此节中，黄元御还提出虚劳之人最忌脉象浮大，他说“凡木火泄露则脉大，金水敛藏则脉小，阳泄则上热下寒，阳藏则上清下温，劳伤虚损之脉最忌浮大，阳根下断，浮大无归，则人死矣”由此可以印证《内经》所言“大则病进，小则病退”是真知灼见。 2.2.5 长短 长短者，阴阳之形。长者为阳，短者为阴。长是指脉体的长，古人用象形的摹写方法给人以启发，用“迢迢”和长杆来启迪人们的内心体会，长脉的指感为尺寸两端超出本位，有迢迢自若之感，短脉脉动范围不足本位，不能满部，见于寸或尺部。黄元御认为:阳长则脉长，阴进则脉短，肝心之脉代表阳气的生长过程，为阳；肺肾之脉代表阳气的收藏过程，为阴。故肝脉沉滑以长，心脉浮滑以长，肺脉浮涩而短，肾脉沉涩而短。虽然《内经》有“长则气治，短则气病”之说。但脉不宜过长，过长则木气升发受阻，又木性升达，愈郁愈升，以致木气上冲，形成长脉，成为“百病之贼”的肝病之脉。木气一过，则上克肺金，中克脾胃，下克胞宫，凡此种种，旨因木气过盛而致。因此，我们可以通过脉象之长短判断木气升发之势，进而预测疾病的好坏，达到见微知著的境界。正如《内经》所言“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷” 2.2.6 缓紧 缓紧者，阴阳之情。缓者为阳，紧者为阴。缓指脉气的舒展而又柔和之象；紧指脉气的聚敛、内收之象。天地大宇宙，人体小宇宙，天地之气的运行与人体正气的运行并行不悖，人即安和。若人体悖逆于饮食起居、情志之常，则自身正气逐渐衰退，邪气渐长，脉势上也会相应的显现出来。正气旺则脉势缓，邪气迫急则脉势紧，丝毫不爽。黄元御还认为缓为戊土之气，紧为寒水之气，戊土之气冲和，则机体各司其职，寒水之气偏盛，则体内犹如冬天冰坚地诉一般，疼痛、寒冷、泄泻、宫冷诸症乃生。此外，脉象的缓紧还昭示人体情志的状态，心情愉悦则脉势缓而柔和，心情紧张，思虑过度则脉势紧迫。 3 结语 脉诊是中医特异的诊断方式之一，同时也是一门艺术，从脉诊里可以透射出医生水平的高低，心灵的巧拙，智慧的有无。黄元御作为中医历史上的一代名家，是一位脉学高手，其脉诊与以往众多医家迥然不同，具有明显的个人特色，将四时五行及“象”的思维引入脉学体系中，具有很高的临床指导意义。笔者仅拾其点滴智慧，并参以个人心得，作成此篇，希望能对脉学有兴趣的同道有所启迪，共同发扬中华这门独特的技艺，以继往圣之绝学，开万世之太平! 参考文献：略。 |
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