蓝光在寻常痤疮治疗中的应用提要寻常性痤疮概述蓝光治疗痤疮的原理与历史蓝光治疗痤疮的具体方法蓝光治疗痤疮的疗效与副作用总结与思考一、寻常性痤疮概述寻常痤疮的病因与发病机制寻常痤疮的皮损分型与严重程度分级寻常痤疮的治疗策略寻常痤疮的病因与发病机制雄激素驱动的皮脂腺过度分泌毛囊漏斗下段的角化过度毛囊内痤疮丙酸杆菌（PA）过度繁殖宿主亢进的炎症反应遗传因素？毛囊皮脂腺单位中的微生物细菌：球菌：表皮葡萄球菌（偶有金葡）微球菌杆菌：需氧棒状杆菌厌氧杆菌：痤疮丙酸杆菌（PA）卵白丙酸杆菌颗粒丙酸杆菌真菌：糠秕马拉色菌其它：毛囊虫等痤疮丙酸杆菌（PA）寄居于正常人毛囊及皮肤表面革兰氏阳性厌氧杆菌缺氧、富脂的微环境利于其生长PA自身可分泌多种致炎物质：脂酶、蛋白酶、透明质酸酶、小分子多肽趋化物等PA可刺激机体免疫反应：PA细胞壁抗原可刺激机体产生特异抗体PA可通过经典与替代途径激活补体PA可刺激单个核细胞分泌炎性细胞因子PA还可合成光敏性卟啉物质：主要是粪卟啉III与原卟啉IXPA在痤疮发病中的重要性血痤疮丙酸杆菌特异性抗体滴度与病情轻重相平行。有报道显示：16-20岁痤疮患者皮损PA检出率与细菌计数明显高于同龄对照组，提示PA增殖在其发病中起重要作用。20岁以后的痤疮患者皮损PA检出率与计数与对照组则无差异。可能是机体对PA的反应性异常具有更重要的意义。抗生素治疗后，PA计数的降低与皮损改善相平行。痤疮的临床表现与严重度分级皮损类型非炎性皮损：黑头粉刺、白头粉刺炎性皮损：丘疹、脓疱、结节、囊肿炎症后皮损：疤痕、色沉、红斑严重度分级Pillsbury分度GAGS综合分级痤疮综合分级系统(GAGS)1997年由Doshi等提出。把痤疮好发部位分为6个区（括号内为不同皮区的因素分值）：I区：前额(2)，II区，右颊部(2)，III区：左颊(2)，IV区：鼻部(1)，V：下颏区(1)；VI：胸及上背(3)，每个区域皮损分值是(局部最严重的皮损决定该区的分值)：0=无皮损；1≥1个粉刺；2≥1个丘疹；3≥1个脓疮；4≥1个结节；GAGS分值计算方法某皮区总分值=因素分值×皮损分值，各不同皮区总分之和即为综合分值。根据后者数值大小将痤疮分级为：轻度为1~18，中度为19~30，重度为31~38，特重为＞39，共4个级别。GAGS简便、快速（仅1分钟），易于操作；内容描述明确、清晰，可降低评价者的主观性。GAGS分区模式图痤疮的治疗方法外用药物治疗：外用抗生素外用维甲酸过氧化苯甲酰、壬二酸、硫黄、水杨酸系统药物治疗：口服抗生素口服异维A酸抗雄激素物理辅助疗法：粉刺挤除药物面膜、可见光治疗不同类型痤疮皮损的治疗方法粉刺：以外用角质松解剂为主；丘疹：抗炎、抗菌药物外用或口服；脓疱：抗炎、抗菌药物外用或口服；结节：维A酸系统用药为主，可合并抗炎、抗菌的药物；囊肿：维A酸系统用药为主，可合并抗炎、抗菌的药物；可采用皮肤类固醇损害内注射，或手术切开的方法。抗生素治疗痤疮存在的问题PA对各类抗生素耐药的情况日益严重，特别红毒素、四环素等。口服抗生素治疗痤疮疗程长、起效慢，潜在不良反应多，患者依从性差。能否找到一种见效快、副作用小、对耐药PA也有效的治疗方法呢？二、蓝光治疗痤疮的原理与历史基本原理PA代谢时可生成内源性的卟啉类物质。在特定波长的光照下，卟啉被激活，通过光动力学反应，生成单线氧等活性氧自由基，最终导致细菌灭活或死亡。通过清除痤疮皮损中的PA，发挥治疗作用。PA清除在痤疮治疗中的意义减少PA自身分泌的各种致炎分子的产生。减少PA间接产生致炎物质的生成：如PA脂酶产生的游离脂肪酸等。下调宿主针对PA的亢进的免疫反应。卟啉的吸收光谱蓝光与红光蓝光（415nm左右）：卟啉吸收峰高，但穿透皮肤浅主要是激活卟啉光动力学反应，灭活PA。红光（633nm左右）：卟啉吸收峰低，但穿透皮肤深除灭活PA外，还有抗炎效应：抑制巨噬细胞产生细胞因子、促进成纤维细胞增殖与修复等。二者协同（同时或交替）应用疗效更优。痤疮光疗简史I人们很早就观察到日光照射有助于痤疮的消退。卟啉在紫外、蓝光（415nm）、红光（633nm）处均有吸收峰，理论上都可用于痤疮的治疗。由于担心紫外线对皮肤的损伤，长期以来都未找到痤疮治疗的合适的光疗方法。近年来，由于技术的进步，已经可以制造出窄谱、高能、不含紫外线的医用光源，导致痤疮光疗技术出现了突破。痤疮光疗简史II1990年Meffert等曾用高能的可见光来治痤疮，但其中混杂有近15%UVA。1997年Siguardsson等用加滤光片的可见光源治疗330例痤疮患者有效。2000年Papgeorgiou等用能产生窄谱蓝、红混合光的荧光灯治疗痤疮，发现优于单纯蓝光治疗。2003年，FDA批准高能窄谱蓝光用于痤疮治疗（当时的光源是金属卤素灯（CureLight））。近年来，以LED（放光二极管）为光源的窄谱蓝、红光治疗仪开始在临床应用。其他用于寻常痤疮的光疗技术ALA-PDT疗法：清除PA、改变皮脂腺结构与功能，适用于中重度痤疮。宽谱强脉冲光：清除PA、治疗痤疮红斑、色沉半导体激光（1450nm）：改变皮脂腺结构和功能。脉冲染料激光（595nm）：治疗痤疮炎症后红斑。像素激光（铒激光）：治疗痤疮疤痕。射频（RF）：作用于皮脂腺。用于痤疮光疗的设备ClearLight：Lumenis公司产，高能窄谱蓝光Omnilux（欧美娜）：英国美光公司，窄谱红蓝光MultiClear：CureLight公司产，多个波长输出ClearTouch：丝柔光子脱毛/痤疮治疗仪，为热脉冲光，Smoothbeam：1450nm，针对皮脂腺CoolTouch：1320nm，针对皮脂腺MedliteBlue：InnerAct公司产，LED红蓝光。国产的：亚格等。三、蓝光治疗痤疮的方法治疗流程选择病例严重度的评估知情同意拍照存档常规洁面合适的体位：通常仰卧位必要的防护：戴眼罩或护目镜治疗随访适应症与禁忌症适应症：轻中度炎症性痤疮禁忌症：红斑狼疮等光敏性皮肤病患者近期口服光敏性药物者合并局部皮肤有急性过敏或感染者妊娠患者治疗参数单次照射时间：15-20min治疗频率与疗程：每周2次，4周，共8次。也有报道隔半年后可再次光疗的。照射距离：15cm。四、蓝光治疗痤疮的疗效与副作用相关文献复习总体疗效不良反应相关文献复习用红蓝光混和照射治疗轻中度痤疮患者，结果炎性皮损减少76%，非炎性皮损减少58%，优于单纯蓝光治疗。用LED红蓝光（英国Omnilux）交替照射治疗韩国24例轻中度痤疮患者，最终结果炎性皮损减少78%，非炎性皮损减少34%，并有部分患者色沉减轻、皮肤纹理改善。用LED红蓝光（英国Omnilux）交替照射治疗韩国24例轻中度痤疮患者，最终结果炎性皮损减少78%，非炎性皮损减少34%，并有部分患者色沉减轻、皮肤纹理改善。用高能窄谱蓝光（科医人ClearLight）治疗日本28例痤疮患者，最终改善率为64.7%，电镜下可见PA受损等改变。预期疗效治疗结束时：炎性皮损通常可清除60%以上，如合并红光交替治疗，可达80%。非炎症皮损效果较差。治疗结束后随访：停止治疗后两周仍可见皮损继续好转，1月后疗效仍可维持。国外报道最长随访三个月。维持治疗：有人建议在上次治疗6个月后进行。复发原因：痤疮杆菌的重新增殖疗效有研究表明，蓝光治疗对炎性痤疮皮损的疗效优于过氧化苯甲酰，与口服抗生素的疗效近似，而且：起效更快副作用更小不存在细菌耐药性问题疗效比较影响疗效的因素皮损的类型：炎性皮损好于非炎性皮损光源的波长：蓝光吸收最好，红光穿透深光子的能量密度：脉冲波强于连续波皮肤温度：温度增高，光动力学反应加快PA多、卟啉浓度高、光动力学反应强、疗效就好治疗失败的可能原因诊断有误皮损以非炎性损害为主皮损炎症反应过份严重非PA菌引起的痤疮损害光的能量与累积量不足局部漏照洁面不充分不良反应皮肤干燥、少量脱屑轻微瘙痒暂时性潮红一过性皮损加重通常几天内自行缓解，不需处理治疗后使用补水、抗炎面膜可减少反生率ALA-PDT治疗后红肿、色沉较明显关于联合疗法与外用药的联合：与BZP、水杨酸、维甲酸等：均可联用，但不要在临照光前使用与内服药的联合：与异维A酸联用：可减少异维A酸停药后的复发。与口服抗生素的联用：可增加疗效与其他物理疗法的联合红光与蓝光交替照射：疗效提高联合中药面膜、医学护肤品：疗效提高总结窄谱蓝光或红蓝光用于轻中度炎症性痤疮治疗，见效快，副作用小，是一种很有前途的痤疮辅助治疗手段。由于应用于临床时间尚不长，对于其长期疗效及不良反应的评价，还有待资料的积累。ClearTouchMultiClear痤疮的病因皮脂分泌过多毛囊皮脂腺导管角化过度痤疮丙酸杆菌增殖过度的免疫反应丘疹Papule脓疱Pustule毛囊Hairfollicle非炎性皮损Comedo炎性皮损InflammatoryAcne白头粉刺WhiteheadorClosedcomedo黑头粉刺BlackheadorOpencomedoPillsbury痤疮严重程度分类严重程度临床表现特点Ⅰ度（轻度）散发至多发的黑头粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹Ⅱ度（中等度）Ⅰ度＋炎症性皮损数目增加，出现浅在性脓疱，但局限于颜面Ⅲ度（重度）Ⅱ度＋深在性脓疱，分布于颜面、颈部和胸背部Ⅳ度（重度）Ⅲ度＋结节、囊肿，伴瘢痕形成，发生于上半身粉刺Comedonal丘疹/膿瘡Papular/Pustular囊腫Nodular轻度Mild中度Moderate重度Severe丘疹/脓疱Papular/Pustular囊肿Nodular/conglobate外用维甲酸Topicalretinoid外用维甲酸Topicalretinoid+外用抗微生物制剂Topicalantimicrobial口服抗生素Oralantibiotic+外用维甲酸Topicalretinoid+/-過氧苯酰Benzoylperoxide口服维甲酸Oralretinoid口服抗生素Oralantibiotic+外用维甲酸Topicalretinoid+过氧苯甲酰BenzoylperoxideJAmAcadDermatolJuly2003ClearLightOmniluxPA
低分子量趋化物
透明质酸酶 中性粒细胞吞噬PA
神经氨酶 脂酶
释放中性粒细胞溶酶
中性粒细胞趋化物FFA
毛囊壁破裂
补体活化
（C5a）炎性反应
异物（毛囊上皮、毛发）
修复
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