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控制药物：常规维持治疗，可减少气道炎症、控制症状、降低未来风险。 急救药物：可按需缓解突发哮喘症状，包括：哮喘恶化或急性加重。 重症哮喘附加疗法：在合理使用大剂量控制药物的基础上（通常是大剂量 ICS 和 LABA），哮喘患者仍出现持续症状和/或急性加重，可给予这类药物治疗。 一旦明确哮喘诊断，应开始常规哮喘治疗：相比哮喘症状存在超过 2 - 4 年患者，早期开始低剂量 ICS 治疗的哮喘患者，肺功能改善更明显。 图 1 中详细列出了成人和青少年开始哮喘控制治疗的建议方案。应评估患者疗效，若哮喘症状控制理想，应及时给予降阶梯治疗（图 2）。
一旦开始哮喘治疗（图 1），哮喘治疗应遵循评估、调整和再评估这一循环。哮喘控制药物根据阶梯方案给予升阶梯或降阶梯调整（图 2）以达到哮喘症状良好控制和最大程度减少急性加重、固定气流受限和药物副作用风险。 一旦哮喘症状控制良好达到 2 - 3 个月，可给予降阶梯治疗，将药物调整至最低有效剂量（表 1）。 表 1 低、中、高（大）剂量吸入糖皮质激素（点击可查看大图） 第 1 级治疗：按需急救药物吸入 首选：按需吸入短效 β2 受体激动剂（SABA）。SABA 可快速缓解哮喘症状（A 级证据）。 其他选择：对于有急性加重风险患者，在按需 SABA 的基础上，可考虑常规低剂量 ICS（B 级证据）。 不建议： 吸入抗胆碱能制剂（如：异丙托溴铵）、口服 SABA 和短效茶碱，缓解哮喘症状的作用于吸入 SABA 类似。但是相比吸入 SABA，这些药物起效慢（A 级证据）。口服 SABA 和茶碱副作用风险较高。 快速起效的 LABA，福莫特罗，其效力类似于 SABA，可作为成人和儿童的急救药物。不建议长期单独使用（不伴 ICS）；因为单独使用 LABA 有哮喘急性加重风险（A 级证据）。 第 2 级治疗：低剂量控制药物 + 按需急救药物 首选：常规低剂量 ICS + 按需 SABA。 其他选择：LTRA 可作为部分不愿意或不能接受 ICS 治疗、难以耐受 ICS 副作用、有过敏性鼻窦炎患者的起始哮喘控制治疗药物（B 级证据）。 对于既往未接受过控制治疗的成人或青少年患者，可将低剂量 ICS/LABA 联合治疗作为起始哮喘控制治疗（A 级证据）。 对于单纯性季节性过敏性哮喘（如：桦树花粉过敏）、其他时间无哮喘症状的患者，当哮喘症状出现时，应即刻给予使用 ICS，连续使用 4 周直到花粉季节结束（D 级证据）。 不建议： 缓释茶碱哮喘治疗疗效较差（B 级证据），副作用很常见，剂量较大时可能危及生命。色酮类（尼多考米哪和色甘酸钠）相对安全，但是疗效差（A 级证据）。 第 3 级治疗：1 - 2 个控制药物 + 按需急救药物 首选： 成人/青少年：低剂量 ICS/LABA 作为维持治疗 + SABA 按需给药；或给予低剂量 ICS/福莫特罗（布地奈德或倍率米松）同时作为维持治疗药物和急救药物。 儿童 6 - 11 岁：中等剂量 ICS + SABA 按需给药。 其他选择：对于成人和青少年，也可将 ICS 增加至中等剂量（A 级证据）。其他选择包括：低剂量 ICS + LTRA（A 级证据）或低剂量缓释茶碱（B 级证据）。 第 4 级治疗：2 个或 2 个以上控制药物 + 按需急救药物 首选： 成人/青少年：低剂量 ICS/福莫特罗同时作为维持治疗药物和急救药物；或中等剂量 ICS/LABA + 按需 SABA 6 - 11 岁儿童：需专家评估后制定治疗方案。 其他选择：软雾吸入器给药的噻托溴铵可作为有哮喘急性加重病史患者的附加疗法（B 级证据）。这一疗法不建议使用在年龄 < 18 岁的儿童中。 成人和青少年哮喘患者可使用大剂量 ICS/LABA 联合治疗（A 级证据），但是药物副作用风险则会增加。若中等剂量 ICS + LABA 和/或第三个控制药物（如：LTRA 或缓释茶碱）使用后，哮喘控制不理想，可考虑试验性使用大剂量 ICS，使用时间 3 - 6 个月（B 级证据）。儿童哮喘患者不建议使用茶碱类药物。 中等或大剂量布地奈德，每日四次给药可提高疗效（B 级证据）。其他 ICS 可每日两次给药（D 级证据）。成人或青少年哮喘患者也可在中等或大剂量 ICS 的基础上联用其他药物，如：LTRA（A 级证据）或低剂量缓释茶碱（B 级证据），但是相比联用 LABA 疗效较差。 第 5 级治疗：加强治疗和/或附加疗法 首选：专家就诊，重新评估，考虑附加疗法。 对于正确使用吸入器、依从性良好、已使用第 4 级治疗及其他可行的哮喘控制方案，但仍有持续哮喘症状或哮喘急性加重的患者，应考虑至有重症哮喘治疗经验的专家处就诊（D 级证据）。 噻托溴铵：可用于第 4 级治疗后仍有哮喘急性加重的患者，可通过软雾吸入器给药作为附加治疗。噻托溴铵的使用可改善肺功能，延缓急性加重发作时间（B 级证据）。但是不适用于年龄<18 岁儿童。 抗免疫球蛋白 E（抗-IgE）治疗（奥马珠单抗）：适用于使用第 4 级治疗后哮喘控制不理想的中重度过敏性哮喘患者（A 级证据）。 根据诱导痰分析结果指导治疗：对于使用大剂量 ICS 或 ICS/LABA 治疗后，仍有持续哮喘症状和/或哮喘急性加重患者，可根据诱导痰分析结果（嗜酸性粒细胞增多>3%）调整治疗方案。对于重症哮喘，根据诱导痰分析结果调整治疗方案可减少哮喘急性加重和 ICS 使用剂量（A 级证据）。 支气管热成形术：可用于部分成人重症哮喘患者（B 级证据）。 加用低剂量口服糖皮质激素（≤ 7.5 mg/天强的松或等效制剂）：部分重症成人哮喘患者使用该方案有效（D 级证据），但是往往会伴随副作用的产生（B 级证据）。这种方案只适用于：正确掌握吸入器使用、依从性良好、已使用第 4 级治疗，但哮喘症状控制仍不理想和/或仍有哮喘急性加重的成年患者。 本文提炼自《GINA 2015 哮喘治疗指南》 |
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