小儿脑瘫的康复治疗

小儿脑瘫的康复治疗 一、 脑瘫的概述 脑性瘫痪简称脑瘫，是胎生期及新生儿期末成熟脑的损伤或缺陷引起的运动障碍即姿势异常。是继小儿麻痹症后又一个以肢体运动功能障碍为主的致残性疾病，给家庭带来极大不幸，给社会带来沉重负担，所以近年来小儿脑瘫的防治愈来愈受到重视。国内脑瘫的发病率为1.8‰－4‰，特别是近年来由于围产医学的发展及新生儿急救医学的进步，使很多未成熟儿及高危儿得以生存，脑瘫的发病率有上升趋势，这一点应该引起我们的注意，对高危儿不仅要救命，而且要防治后遗症的发生，提高其生存、生活质量。只有早期诊断、早期干预、早期治疗才能从根本上解决这个问题。 二、脑瘫的原因 目前认为，发生脑瘫的内因，主要是遗传易感性，而外因由出生前，围产期及出生后因素所组成。某些出生时所发生的意外，大半是由于已有出生前因素所致，由于先进检查技术的应用，特别是产前诊断的开展，出生前因素的检出率增加。2002年Rotta报告称出生前缺氧与围产期缺氧的联合出现是脑瘫的最大因素。 出生前因素：占52％。除遗传易感性外，首先是宫内感染，特别是TORCH感染。其次是早期妊娠异常，性器官流血，母亲患高血压、糖尿病、肾脏病、贫血与妊娠中毒症等。其他如中毒性脑病、接触放射线及使用药物（激素及抗癌药）等也是重要因素。 围产期因素：占33％，宫内及生后窒息最重要，Volpe2002年报告，新生儿HIE中20％出生前缺氧，35％为围产期缺氧，35％为出生前伴围产期缺氧，只10％为出生后缺氧所致。妊娠期的慢性缺氧（胎盘机能障碍等）已受到重视，这些婴儿出生时尽管生命指标良好，Apgar评分也正常，但仍可发生脑损伤的后遗症。未成熟儿及病理性黄疸、窒息仍然是脑瘫的三大病因。 出生后因素：占12％，多为头部外伤及颅内感染。 三、脑瘫的早期表现 由于小儿脑组织处于生长发育的阶段，当损伤后，根据发育神经的观点，其必然在姿势、运动、反射、肌张力等方面的发育受到影响，出现运动发育落后、原始反射残存、异常姿势及异常运动模式，仔细观察，一定会发现异常，关键是早期发现这些症状。现将不通时期小儿脑瘫的早期表现总结如下： （一）新生儿时期：表现哺乳困难、哭声微弱或持续哭闹、自发运动少、肌张力低下或肌张力增强、易惊、烦躁不安、原始反射减弱或增强，上肢内收、内旋、手握拳。 （二）1－3个月婴儿：表现拇指内收，手紧握拳或上肢内收、内旋，不注意看人，头不稳定，颈不能竖直，俯卧位不能抬头，肌张力低下或增强，全身发硬或发软，非对称性姿势。 （三）4－5个月：表现不追视，不注意看人，眼神不灵活，表情呆板，逗时无反映。不会翻身，俯卧位抬头小于90％，有角弓反张或下肢硬性交叉，不伸手抓物或总是一只手抓物。 （四）6－7个月：表现无手口眼协调姿势，手抓物很快松开，非对称性姿势，头后背，肩后伸，下肢硬性交叉，上肢内旋，手握拳，原始反映残存。 以后随着年龄的增长，脑瘫的临床表现逐渐明显典型化，诊断多不困难。 四、脑瘫的早期诊断 实际上是对具有高位因素的脑瘫危险儿或脑损伤危险儿的早期诊断，出生后6个月或9个月内做出脑瘫诊断为早期诊断，出生后3个月内做出脑瘫的诊断为超早期诊断。只有早期诊断才能不失时机的做到早期治疗，所以早期诊断脑瘫是康复治疗的关键。世界各国学者都非常重视这个问题，德国Vojta博士发明的中枢性协调障碍就是具有代表的方法之一，中枢性协调障碍就是早期诊断脑瘫的代名词。他利用小儿在不同的空间位置中表现出的七种姿势反射特点，简单、快速、准确地早期诊断中枢性协调障碍，并将其分为极轻度（1－3种异常）、轻度（4－5种异常）、中度（6－7种异常）、重度（7种异常并有肌张力异常），如不进行治疗，将来发生脑瘫的比率分别为7％、22％、80％、100％。故小儿脑瘫早期发现后不能寄希望于不治自愈。 五、脑瘫早期治疗的重要性 过去认为脑瘫是不治之症，近年来各国学者研究结果表明，如能早期治疗，除极严重外，均可以达到正常化。一旦孩子确诊，家长不要悲观失望，要立即带孩子进行以理学疗法（PT）、作业疗法（OT）等训练为主的综合康复治疗，切忌以为靠用药就能治好病或乱投医，而失去最佳治疗时机。因为婴幼儿的脑组织处于生长发育旺盛时期，脑机能的代偿性强，可塑性大，如果在这个时期，从外界给予刺激治疗及功能训练，可以使损伤的脑组织在不断的发育过程中，得到最大程度的代偿，年龄越小，运动技能恢复的可能性越大。早期治疗，因异常姿势尚未固定，而容易调节与纠正，可防止患儿肌体挛缩、变形等继发性损伤，所以脑瘫提倡早期治疗。英国学者Bobath认为早期训练治疗是恢复脑瘫患儿中枢神经系统功能的最有效手段。Vojta博士对207例8个月以下患儿进行治疗，有效率为 96.1％，在早期治疗上取得了卓越的成效。他主张在3－6个月前开展治疗，认为早期治疗是脑瘫康复的重要途径。 Bobath疗法 一、概念 Bobath治疗法又称为神经发育学治疗法 （Neuro-deveiopmental treatments,NDT)，是当前世界各国治疗脑瘫及一切肢体运动障碍的主要方法，它是由英国医学博士、小儿神经病学者Karel Bobath及其夫人理学疗法士Beda Bobath夫妇从50年代起密切合作，共同创造的治疗方法。Bobath主要采用抑制异常姿势、促通正常姿势的方法治疗脑瘫，疗效显著，在英、美、日、德等发达国家广泛采用，并成立了专门的Bobath医院。目前正被世界各国康复医学工作者广泛应用。Bobath疗法给脑瘫患者的康复带来了希望。 二、Bobath认识脑性瘫痪的基本观点 Bobath认为：脑瘫患儿和正常小儿不同，存在着精细运动和随意运动等多方面障碍，因而表现出复杂离奇的动作和各种异常姿势。这种异常不仅是运动功能障碍，还有语言、性格、视觉、听觉、智力等多方面不同程度的障碍。这些障碍常重复出现，在一个脑瘫患儿身上同时存在着两个以上障碍的情况，称为“脑损伤综合征”。在治疗脑瘫时也发现随着运动功能改善，其他伴随障碍也同时有不同程度的改善，因此Bobath认为治疗脑瘫必须从多方面着手，按照小儿生长发育的规律进行治疗。 Bobath从神经发育学的角度分析脑瘫，提出以下两个观点： 1)脑瘫是由于脑组织在正常发育中受到损伤，导致运动功能发育迟缓或停止，明确提出这种损伤是发生在中枢神经未成熟脑组织的发育过程中。临床上表现出运动发育比同龄儿明显延迟或停滞，Bobath称此种情况为“运动发育的未成熟性”。 2)脑损伤后，高级中枢神经系统抑制调节作用减弱，出现异常姿势反射、异常运动的释放症状。这些在正常小儿任何年龄阶段的运动发育中，都不曾有的异常姿势反射和异常运动，Bobath称为“运动发育的异常性”。这种异常的姿势反射和异常运动，在动物试验中已被证实(Shenlngton和Mapus)，是一种紧张性反射群，这种反射群是在种系发生中古老的姿势反射，只在低等动物中存在，在人类的正常发育中只能在一定时期短暂存在，以后很快消失，如果持续下去就是异常，它影响正常姿势的出现。 运动发育的末成熟性和运动发育的异常性，就是Bobath认识脑瘫的两个基本观点，脑瘫患者肌紧张呈亢进状态也在这个解释范围。脑瘫与成人的脑出血完全不同，因为脑出血是发生在成熟的脑组织上。 小儿脑损伤后，运动发育向异常方向发展，因而，患者的神经系统体会不到正常运动、正常姿势、正常肌紧张的感受，相反却不断体会到异常的感觉，在神经系统中逐渐形成异常传导路，长期下去这种异常姿势与异常运动就固定下来。随年龄增长异常姿势与异常动作逐渐明显，症状逐渐加重，尽管脑瘫定义为“脑瘫是非进行的”，但是这种异常姿势、异常运动不被中断，病情仍然是进展的。所以Bobath认为：“脑瘫的临床症状至少在青春期前是进行的。”这一点我们在临床实践中也深有体会。对一个脑瘫患者，如果不能及时治疗，随着年龄的增长，症状会愈来愈严重。所以Bobath强调：应抓住有利时机，提倡早期治疗，尽早切断恶性循环，赋活中枢神经系统的功能。Bobath疗法的这种观点，改变了神经组织不能再生，损坏了就不能恢复，脑瘫是不治之症的陈旧观念。用Bobadh疗法治疗脑瘫，是对过去传统认识的挑战，是划时代的创举，各国学者多年实践已经证明，脑瘫是可治之症，Bobath疗法就是最理想的治疗方法之一。 三、Bobath疗法的神经生理学意义 正常人的运动发育机能需经过两个过程： 1、是逐渐建立高度复杂而完整的正常姿势反射机能。正常姿势反射机能，是指对人类姿势运动具有重要作用的立直反射与平衡反射功能。 2、是指新生儿反射（即原始反射及原始动作）逐渐消失并逐渐被抑制。多种原始反射（如拥抱反射，非对称性紧张性颈反射，新生儿阳性支持反射等）逐渐被抑制而消失。 以上两方面的发育，与脑组织的成熟有密切关系，随着脑组织的成熟，大脑皮层从固有感受器、视觉感受器等外界的各种刺激中，反复学习、反复体验，最后完成运动姿势，经过大脑调节支配，形成随意动作及规范的正常的运动姿势。换言之，随意运动就是在运动感觉的传导路中产生形成的。 但是脑瘫患者，因为这些传导路发生障碍，不能进行正常的传导，从外界来的刺激，只能在损伤部位以下的低级中枢进行传导，bobath称此为“短路”。由于形成短路，因而得不到高级中枢的调节和抑制，形成脑瘫的异常姿势与异常运动，这就是“短路循环”。例如：Bobath认为重度痉挛型脑瘫患者，下肢因为伸肌群痉挛而出现髋关节内收、内旋，踝关节过伸成尖足状态；由于屈肌群痉李而出现髋关节屈曲、膝关节屈曲等典型的固定姿势。如果这种固定的异常姿势，在低级中枢形成短路，从大脑皮层下传的正常运动姿势冲动无法传递下去，这就在运动传导路中由于短路循环，异常的神经传导路固定下来，形成异常的姿势。因此有短路循环就不可能形成正常的姿势，即使有其他的运动姿势冲动，也被限制在异常的短路中循环，使异常姿势更加严重。 为此Bobath提出：为了纠正这种异常运动姿势，必须关闭(切断)这种异常运动的短路循环，赋活正常的运动神经传导路。前者是为了抑制异常姿势反射，后者是为了促通正常姿势反射。对婴幼儿脑瘫，只要关闭异常姿势运动的短路循环，就有可能自然赋活在种系发生中早就存在的正常运动姿势。所以Bobath强调早期治疗脑瘫。 从以上观点出发，对重度痉挛型脑瘫纠正异常姿势时：对伸肌群痉挛，要采取使髋关节屈曲、膝关节屈曲；对屈肌痉挛，要采取外展、外旋髋关节，背屈踝关节，这种方法就是反射性抑制姿势。这样，赋活、开放了原来就存在的正常运动感觉刺激传导路，起到了促通的作用，并切断了从未梢来的刺激在低级中枢形成的短路循环。用这种手段关闭短路，开放向高级中枢的正常传导路，促通高级中枢的运动姿势，Bobath将此称为控制短路。通过空间的增强、时间的加强和渐增强，来扩大和巩固已出现的正常反射。 四、治疗步骤： 1、正确评价患儿的神经发育水平、运动能力的发育状况，确定主要的异常姿势和异常反应。 2、确定主要问题。 经过以上评价后，首先要确定诊断，找出患儿存在的主要问题，按照主、次要问题一一例举出来，最好划出线条图并做简要的说明，便于决定下一步的治疗及下一次评价的对比参考。 3、确定治疗目标。 治疗目标是根据患儿存在的主要问题及小儿发育的规律设计的。一般都设两个目标：一个是短期目标。就是经过治疗，能最快达到、最先被纠正的目标，也可以说是治疗的最初目标。另一个是长期目标。就是通过较长时期的治疗能达到的目标，也可以说是最终或接近最终的目标。这两种目标的设计必须按照小儿的发育规律，结合患儿的具体情况，设计出切实可行的治疗方向。 短期目标可以一个阶段一个阶段的设计，一般情况需等这个阶段目标完成后，再设计进行第二个目标，有时需设计多个，但这也不是绝对的。因为一种发育中往往孕育着另一种发育，小儿并不是要等完全坐稳了才开始爬，有时也是同时进行，最终的目的都是为了完成最后的长期目标。 4、设计治疗方案。 评价的最终目的就是为了治疗，为了设计出最佳治疗方案，使患儿早日康复。治疗方案的设计，要根据治疗的目标及患儿存在的问题制定，Bobath治疗法主要是运动障碍的康复，必须在找出主要问题后，经过分析产生问题的原因，设计出纠正的方法，按照Bobath的观点设计出应该抑制什么，促通什么。治疗时不必机械地让患儿一定要完全达到这个阶段后才开始下一阶段的训练，可参差进行。使患儿经过周密地安排、合理的方法，达到康复的日的。 五、Bobath治疗方法与阶段性 Bobath从神经生理学的角度分析脑瘫，提出脑瘫是运动发育的未成熟性和异常性两个观点，治疗时也必须遵循这两个观点，抑制异常姿势运动，促通正常姿势运动。Bobath疗法有三大基本手技：控制关键点；促通自律姿势反应的手技；刺激本体感受器和体表感受器的手技。但是在实际治疗时因脑瘫患儿的障碍是多方面的，单纯靠理学疗法不能完全治愈，需开展多方面的综合治疗，从脑瘫运动障碍出发，如果能做正确评价，采用以上的方法，只要能引导出患儿的正常反应，都是允许的，也一定能获得较好的治疗效果。Bobath疗法是使患儿达到正常姿势运动的生理学治疗，要求治疗人员(训练师)，必须有熟练的手法与丰富的经验，治疗时要有自身的感受与体会，随着治疗的深入，以能诱导患儿出现正常的反应为目的，并且要不断总结，探索出最佳的治疗方法。所以，Bobath疗法没有固定的治疗标准，却有许多不同的治疗手法。对个别脑瘫患儿复杂的问题，应该区别对待，分别采取相应的治疗方法。此外治疗训练应在快乐的游戏中进行，治疗前训练师应设法接近患儿，迅速成为患儿的好朋友，得到患儿的良好配合是治疗的关键。训练时可用语言进行鼓励，提高患儿对训练的兴趣。根据患儿的反应和耐受情况决定训练时间的长短，通常每次以40—50分钟为宜，如果患儿耐受可稍延长一些时间，每日至少训练两次。训练时要时刻观察患儿的反应，注意是否出现正常的姿势运动。根据患儿反应情况，调节刺激的强度、大小与方向。治疗时采用训练师与患儿一对一的治疗方法，训练后作好记录。 Bobath治疗的总目标就是通过一定手法，抑制异常姿势、促进立直反射与平衡反射，形成人生最重要的自动反射，促进肌系统正常协调，使动作肌与拮抗肌保持协调，使患儿能不断地获得正常感觉运动的经验，逐步获得翻身、爬行、独坐、站立等人生最基本的运动功能。 Bobath治疗大体可分以下三个阶段进行： 第一阶段：使肌张力恢复或接近正常状态。可采用抑制异常紧张性姿势反射，如非对称性紧张性颈反射和紧张性迷路反射。逐渐获得正常的肌张力。 第二阶段：促进立直反射与平衡反射发育。多在无意识当中，在各种姿势下，在失平衡状态下促进立直反射与平衡反射的发育。如乘车时突然停车，无意识地向前迈出一步的保持平衡动作，也可以在坐位时向前、向后、向左、向右推动患儿，使其在失去平衡的情况下迈出第一步。促进平衡动作，这是一种无意识的自动反射，是人生最重要的功能之一。 第三阶段：向随意动作移行阶段。治疗时不给患儿摆好动作，而是通过设计的场面，引导患儿出现正常的动作姿势，体会正常运动的感觉，使痉挛减轻，逐渐引出自发的随意动作，按翻身、四爬、 vojta法 Vojta疗法又称Vojta诱导疗法，是德国学者Vojta博士总结创造的，由反射性俯爬与反射性翻身组成的、诱导出反射性移动运动的促通治疗手法。据Vojta报告了207例脑瘫危险儿，经过治疗训练，有199名(96％)达到正常化。他断言，脑瘫经过早期诊断和训练是可以治疗的，这引起医学界的震惊。 Vojta疗法应用范围广。从新生儿到年长儿都可以利用，是早期治疗较好的方法。手法简单、容易掌握，在治疗中可培训家长，便于开展家庭疗育，效果明显。例如肌张力较强的患儿，治疗1周后就可以出现效果，特别是早期治疗，效果更好。Vojta疗法不需要复杂、价格昂贵的设备，只需要一个温暖、光线充足的场所和一张治疗台，经济适用，因地制宜，有条件的可住院由训练师专职进行，没有条件的可培训家长进行家庭疗育，定期到医院复诊。 Vojta疗法的基础理论 一、Vojta疗法的发展史 Vojta疗法又Vojta诱导疗法，是德国学者Vojta博士总结创造的，由反射性俯爬与反射性翻身组成的、诱导出反射性移动运动的促通治疗手法。 Vojta博士在德国的康复中心工作期间，对脑瘫康复治疗产生极大兴趣。在实践治疗中，他发现对患儿训练给予压迫刺激及一定的抵抗后，患儿肌张力逐渐降低，如果连续给予抵抗时，各关节的肌张力还会降低，他认为这种情况不单是脊髓水平的反应，而且与脑干以上高级中枢有关，在给痉挛型脑瘫训练时观察到，患儿俯卧位时，小腿三头肌伸展，躁关节背屈，患儿头部伸展。如使头部背屈，踩关节跃屈，又形成尖足。这种现象绝不是局部反应，而是一种全身的反射运动。所以在纠正尖足时，只要在头部给予抵抗，防止头背屈，在足部给予抵抗，防止足跃屈，尖足就能被纠正。由此他设想，如果在运动的关键部位，如头部、脊柱上给予抵抗刺激，就能诱发出脊髓水平的反射动作，刺激越强，反应越强，在关键部位加强刺激做等长收缩运动，肌张力会逐渐降低，就可使脑瘫的异常姿势得到纠正，但是保持这种状态却较难，所以必须坚持治疗，才能保持这种效果。脑瘫患儿不能很快出现这种效果：需经过一定时间的诱导治疗才能出现。Vojta把肱骨内上髁、股骨内髁、头部等刺激部位互相组合，在一定的姿势下给予刺激，就会在四肢与躯干上反复地诱导出同样的运动，这种运动是一种复合运动，也是一种移动运动，这就是形成反射性移动运动概念的起源。 Vojta在治疗中发现，脑瘫患儿营养差，长年卧床，经常患肺炎而影响训练，对这种患儿，治疗前必须首先改善呼吸功能，为此他利用Kabat手法，使患儿呈仰卧位，做呼吸功能训练，当他刺激胸廓中部时，患儿的小腿能抬起，头向对侧回旋，出现向对侧翻身的动作，由此Vojta发现了反射性翻身胸部诱发带的刺激部位。 反射性俯爬与反射性翻身是Vojta疗法的核心，可以说Vojta疗法是他在长期临床实践中不断观察创造的治疗方法。1968年VoJta的专著问世，在神经发育运动功能的基础上，形成了Vojta诱导疗法，特别是他提倡早期诊断，提出用于早期诊断脑瘫的中枢性协调障碍的概念，由此对脑瘫开始了早期治疗，并取得了显著的效果，为脑瘫患儿的康复又开辟了一条新的途径，为减少伤残，促进患儿康复做出了巨大的贡献。特别是Vojta报告了207例脑瘫危险儿，经过治疗训练，有199名(96％)达到正常化。他断言，脑瘫经过早期诊断和训练是可以治疗的，这引起医学界的震惊。 二、对移动运动的认识 康复医学中的理学疗法的最终日的，是获得双足步行的功能。获得这一功能的前提是，要从系统发育阶段向个体发育阶段过渡，必须经过翻身、腹爬、四爬的发育过程，最后双足站立步行。在这一过程中必须将手从在上述运动中的支持与推进机能中解放出来，获得双手使用工具的能力。 1．移动运动的特点： (1)移动运动是一种开始于一定的出发肢位，运动后又恢复到出发肢位的一种反复性的、协调的自动机能。这种运动可分为一定的相(期)，如走路运动分为摆动期与支撑期。 (2)全身骨路肌都参与到移动运动的某种规律的经过之中。 (3)每种骨骸肌各自的作用，能在时间上与空间上发生交互作用。具体地说，每一个运动都有主动肌、拮抗肌、固定肌、中和肌，只有这些肌肉共同的作用，才能保证运动的正常进行。 (4)移动运动本身未必是目的，它往往是要达到一定目的的一种手段。 2．构成移动运动的三因素： (1)姿势调节能：姿势调节能是人类对于自己身体在空间的体位发生变化时，头部、躯干、四肢的反应性适应能力，分为两种。 1)静态反应：当外力使身体姿势发生改变时，经自身调节后恢复到原来的姿势的反应，如竖颈、坐位稳定、立位平衡反应等。 2)动态反应：当外力强度过人或持续长时间时，身体姿势的改变难以恢复到原来姿势，而用一种新的、稳定的姿势来代替的一种能动的反应，如保护性伸展反应等。 (2)相运动能：是一种活动身体某一部分或使身体的位置发生变化的能力。人类这一运动发育遵循以下顺序：活动眼球追视某一物体，手伸向眼前的物体，爬行移动到远处的物体，独步到达目的物或目的地。必须有姿势调节能的保证，才能使相运动顺利完成。在神经生理学上惯用将姿势调节能称为紧张性活动，将相运动能称为相活动。M．Rood将两者归纳为感觉运动机构的发育，姿势调节能是决定身体稳定性的能力，相运动能是决定移动性的能力。 (3)抬起结构与支持性：Vojta博士认为，在移动运动因素中还存在着抬起机构与支持性。小儿正常发育过程中可明显看出这一结构的发育过程。新生儿俯卧位时可瞬间抬头，3个月时可用肘支撑抬起身体至胸部，5、6个月时可以用于支撑，肘伸展拾起身体至腹部，继而向四爬位、坐位、立位发展过程中都需要抬起结构及支持性起作用。可见由水平位逐渐拾起而最后成为垂直位，由全身支持逐渐缩小基底面而最后成为双足支持。 3．支持点与三维运动：移动运动除了靠上述三因素来调节外，还须随时确立支持点与进行相运动之时的三维运动。移动之时，首先要确立支持点，然后全身肌肉向支持点方向收缩，身体重心向支持点进行向垂直方向、前方及侧方的三维运动。例如腹爬时，支持点是向前方伸出的上肢的肘部，与肩、肘关节有关的肌肉都向肘关节方向收缩。躯干通过肩关节，以肩关节的球关节为杠杆向肘关节方向用力。这时肩、躯干及其身体重心进行着向垂直方向、侧方及前方的三维运动。这种三维运动的向前方的因素，成为实际的行动体现出来。 确立支持点与三维运动与移动运动因素都是顺利进行移动运动的基本保证。移动运动的三因素是不可分割的，有着相辅相成的作用。姿势调节能是基础，一旦它发生障碍，则不能保证正常的支持能力与拾起机构发挥作用，这样也不能完成相运动。 脑性瘫痪患儿尽管其中一些人可以肘支持、膝立位及站立，但不能进行腹爬、四爬、膝位前行及双足步行，这是因为这些患儿的移动运动三因素及确立支持点和三维运动的发育受到了障碍。治疗时要注意通过一定的于技诱发这些因素的发育。 三、反射性移动运动RL 1．反射性移动运动的特点： (1)反射性移动运动包括两种，即反射性腹爬RK与反射性翻身RU。RK与RU是在系统发生和个体发生的进化过程形成的，在正常的新生儿也可诱发。 (2)在RL之中，没有目的性，不需要“是否促进”这样的意志行为。而且诱发RL的刺激是对固有感受器的刺激，对刺激的顺应性小。基于上述两点，认为在诱发RL时，能够给予无限的刺激。 (3)从运动学角度来看，RL中也存在着移动运动三因素，即对姿势变化的全身的反应性适应能力，抬起机构与支持性及相运动能。如前所述，三者间有相辅相成的关系，当我们通过于技诱发出其中一因素时，可以促通另两种因素的能力。脑性瘫痪患儿的临床症状若从运动学观点来分析，可以看到这三种因素的缺失或发生障碍。通过诱发RL，可以激活与改善各种因素，恢复运动学的构成，从而促进与改善患儿的运动发育与姿势发育。 (4)通过诱发RL，可以激活四肢末梢的正常运动模式，如前臂外旋、腕关节的挠背屈、下肢外旋、外展及踩关节的背屈等，由此可改善脑性瘫痪患儿的异常的运动模式，如前臂内旋、手握拳、下肢内收、内旋、交叉步态及尖足等。 2．RL在脑性瘫痪运动疗法中的意义： 反射性腹爬与反射性翻身决不是促进腹爬与翻身运动的本身。反射性腹爬这样的运动模式在小儿运动的发育过程中是不存在的。但是从运动学的观点来分析被诱发的全身的运动模式，可以看到它们是存在于轴器官与四肢的，从出生到立位乃至步行的必需的运动模式。 反射性腹爬的颜面侧上肢的肘支持、掌骨外展及腕关节的挠背屈分别出现在正常儿生后3个月与6个月左右。后头侧上肢腕关节的挠背屈，手指从尺侧张开，拇指外展手指张开是在生后6个月左右。肘关节屈曲位上肩关节外旋屈曲，前臂外旋在3岁左右出现。这些动作也见于步行中上、下肢的交互运动中，也是两上肢在伸展位上进行多目的运动时所必须的。颜面侧下肢在膝的屈曲运动结束后出现膝支持是在正常运动发育的7个月左右出现，该动作见于正常儿从手掌支持发展到用膝、手支持体重的四点支持之时。后头侧下肢踩关节处于背屈与跃屈中间位，距跟关节在前后腔骨肌保持协调的同时外旋，足趾屈曲。这些运动在步行时接触地面的下肢上可以见到，相当于足跟着地、足放平，足尖离地的一连串运动，在正常发育中在步行开始后3个月左右出现。颜面侧的背阔肌与腰方肌，通过脊柱，在上臂与骨盆间弓弦样的收缩，使躯干侧屈。这种腰方肌的机能，在步行过程中的摆动期时将骨盆抬向躯干的动作中是必须的，与支撑期的外展肌共同在步行中起重要作用。 反射性翻身可诱发颈椎与上部胸椎的伸展、肩肿骨内收肌的收缩、肩肿带固定于脊柱及胸廓以及诱发上半身的支持性等运动。上述运动出现于正常运动发育的2个月左右，这时小儿可将头固定于正中线凝视一物体。则还可诱发骨盆后倾、下胶屈曲抬向躯干、身体重心向一侧移动等运动，在正常儿都出现于4个半月左右。另外下肢在踩关节中间位上的屈曲运动出现于3个月左右。在上肢可诱发肩关节外展位上的屈曲与内收运动，该运动可以在正常发育的2个月左右的手与手的协调运动以及3—4个月的手一 口一眼协调运动中见到。 脑性瘫痪患儿骸关节届曲位的内收运动障碍、肩关节也在屈曲位上作为肩关节内收肌的胸大肌的内收运动障碍。因为手与手的协调运动、肘支持、四点支持等运动都需要肩关节屈曲位的内收功能，所以也会陆续出现障碍。从上述的反射性腹爬与反射性翻身运动可以诱发出的各种反射性运动中可以看出它 在治疗小儿脑性瘫痪中的作用。 总之，Vojta法的基本原理是通过诱发反射性移动运动，促进正常反射通路与运动模式，抑制异常反射通路与运动模式来达到治疗的目的。越早期治疗效果越好。因为患病早期尤其3个月以内，异常姿势尚未固定化，脑损伤的结果只是引起运动协调化的障碍。6个月以后脑损伤会产生继发性变性，使器质性损害更加明显。如果在继发病变出现前进行治疗，可以使机能障碍逆转、机能改善。这种机能改善又可防止脑的继发变性，因而可以得到良好的治疗效果。 Vojta疗法的治疗方法一 一、反射性腹爬 1、出发姿势：患儿俯卧位，头颈在躯干延长线上回旋30°—45°，稍屈曲。后头侧额部着床，颈肌伸展，左右肩胛及骨盆保持水平位。 (1)颜面侧上肢：外展，肩关节呈135°，肘关节屈曲呈40°。放于颜面前方，腕部在肩的延长线上，手半握拳。 (2)后头侧上肢：肩内旋，上肢伸展状态放于躯干外侧，手自然位置或握物。 (3)额面侧下肢与后头侧下肢：髋关节、膝轻度屈曲位外展、外旋，跟骨在坐骨结节的延长线上。 2．诱发带与刺激方向： (1)主诱发带：主诱发带都分布在四肢的远位端，共有4个。 1)颜面侧上肢肱骨内上髁，推向同侧肩胛骨。 2)额面侧下肢股骨内侧髁，在髋外展同时将股骨头向髋臼方向压迫刺激。 3)后头侧上肢前臂挠骨茎突上1cm处，与上肢外展、向前移动的力量相对抗。 4)后头侧下肢跟骨，在足的背屈、跖屈中间位上，从后上方向床面压迫。 (2)辅助诱发带：辅助诱发带主要分布在肩胛带、骨盆带及胸廓。共有5个： 1)颜面侧肩胛骨内侧缘下1／3处或下角，向同侧肘关节方向压迫。使内收肌伸展，肩肿骨内收。 2)颜面侧髂前上棘，向内侧、背侧、尾侧三个方向压迫， 使腹斜肌收缩，下肢屈曲。 3)后头侧臀中肌处，向颜面侧膝关节内侧、腹侧、尾侧三方向给予压迫刺激，使臀中肌收缩，髋关节内收、外展。 4)后头侧肩峰，向内侧、背侧、尾侧给予抵抗，使胸 大肌伸展。 5)后头侧肩胛骨下角之二横指处，向颜面侧肘关节的内侧、腹侧、头侧给予压迫刺激，使肋间肌与横膈肌伸展(图7—10)。 6)后头侧下颌及后头部，向头部活动相对抗的方向用力。 使用辅助诱发带有两种目的：①促进肌肉收缩活动而给予刺激。⑦对移动运动给予抵抗，以调节运动的方向，使肌肉持续性收缩。只有在利用主诱发带刺激并出现良好反应后，才可以改为单独使用辅助诱发带。 3．反射性运动： (1)颜面侧上肢：肩肿骨被固定，上肢向尾侧牵拉，肩胛带拾起机构及胸大肌的抗重力作用发挥功能，使肩肿带抬起。肘关节轻度屈曲，前臂呈内旋与外旋的中间位，腕关节出现挠背屈、手指屈曲、握 拳。肘关节出现支持运动。 (2)后头侧上肢：上臂外旋、外展，稍向前上方上举，继而与前臂同时向前方伸出，这时前臂出现外旋运动。与腕关节背屈的同时，出现从小指开始的手指伸展。 (3)颜面侧下肢：下肢产生整体向前迈出的动作，髋关节外旋、外展伴屈曲。同时由于骨盆带抬起机构的功能及髋内收肌群的抗重力作用，还有臀中肌的同时收缩，使骨盆带固定。膝关节屈曲、踝关节背屈、足趾伸展。 (4)后头侧下肢：下肢整体在外旋、外展位上伸展，在伸展运动终末，小腿三头肌与胫骨前肌同时收缩，将踝关节固定于中间位。同时由于胫骨后肌的作用使足外旋、足趾屈曲。 (5)头部及躯干：头部从出发肢位回旋到对侧，在回旋中的中间位上，颈部对称性伸展、头上举。 (6)胸廓、腹肌及其他肌群：后头侧胸廓扩张，腹壁可见腹直肌收缩。同时可以见到从颜面侧的腹内斜肌开始，经过腹直肌鞘至对侧的腹外斜肌的活化，以及相反的从后头侧的腹内斜肌开始，向对侧的腹外斜肌的连锁性活化。除此之外，也诱发肛门括约肌、尿道括约肌的活动。 (7)协调化的腹爬模式：综观上述的反射性运动的整体状态，可见额面侧上肢以肘为支点的整体屈曲与后头侧下肢的伸展相对应，驱动身体向前方活动。还有颜面侧下肢屈曲及与其相对应的后头侧上肢的向前方伸出运动。颜面侧上肢的抬起机构能使后头侧上肢容易伸向前方。同样颜面侧下肢的拾起机构使后头侧下肢容易伸展。 以上的各种反应，使患儿产生反射性腹爬运动模式，是一个从出发肢位，经过中间肢位到终了肢位的过程(图4—35、4—36)。是一种作为反射性移动运动的交替性腹爬运动模式，是一种综合的、协调的复合运动。 4．基本手技：反射性腹爬的基本手技有RKl、RK2及各种变法。 (1) RK1： 1)出发姿势：与RK相同。 2)诱发带的选择：一般应用颜面侧肱骨内侧踝、后头侧跟骨、颜面侧肩胛骨内侧缘下1／3处3个，可选用2个或3个。 3)反应的观察：主要观察颜面侧肩胛带与下肢的反应。 ①肩胛带：局部肌肉收缩，肩胛带内收、拾高，上肢用力向后回旋。这时训练士要注意与向后回旋的力量相对抗，并使肘关节作为一个固定点与支持点。这样不仅可增加刺激强度，而且可以促进肱二头肌、肱三头肌的收缩方向向支持点转换，促进腹爬运动的完成。 ②颜面侧下肢：屈曲，骨盆抬高，踝关节背屈。因这一下肢没被固定，常见屈曲一伸展一屈曲一伸展的反复运动，这是正常反应。有的患儿见不到屈曲一伸展的反复动作，反而呈现持续的硬直性伸展，是异常的反应。 要注意保持出发姿势不被破坏，如必须保持两肩的水平位、头颈与躯干的垂直位、各关节的角度等。 (2)RK1变法： 1)出发姿势：患儿俯卧于床上，两下肢游离于床边，上半身姿势与RK的出发姿势相同。 2)诱发带的选择：RK1变法适用于上半身运动障碍较重的患儿，根据不同情况选择相应的诱发带。抬头运动差的患儿可选用颜面侧肱骨内侧踩与后头部一主、一辅助诱 发带。肘支持功能障碍的患儿，可选用颜面侧肋骨内侧踝及肩胛骨内侧缘下1／3处两个主诱发带与后头部一个辅助诱发带，这时应使颜面侧上肢肘关节保持固定的90屈曲位。 (3)RK2： 1)出发姿势：除颜面侧下肢屈曲于腹部下面外，其余与RK相同。 2)诱发带选择：本法适用于下半身障碍明显的患儿。如骨盆抬高能力差、下肢硬直性伸展、不能进行两下肢的交替运动等。对上肢及全身肌肉同样有激活作用。也适用于手、肘支撑能力差的患儿。 为了促进下肢的屈曲与伸展及骨盆抬高时，选用颜面侧肱骨内侧踝与后头侧跟骨，也可选用颜面侧髂前上棘与后头侧跟骨。为了促进肩胛带与骨盆的抬高，可单独应用颜面侧肱骨内侧踝。为了诱发肘支撑，可选用后头侧臀部辅助诱发带，采用向颜面侧的肘与膝方向压迫的方法。诱发手支撑，可以选用后头侧臀部诱发带，向下向后压迫刺激。诱发骨盆拾高，选用额面侧髂前上棘与后头侧臀中肌，也可选用后头侧跟骨与颜面侧臀大肌。诱发全身反应，选用颜面侧肱骨内侧踝、股骨内侧踝及同侧臀大肌，训练士可用左肘部压迫臀大肌、右手刺激股骨内侧锻，用腿固定后头侧下肢，另一训练士刺激与固定颜面侧肱骨内侧踝。 脑性瘫痪手法按摩 手法按摩是一种物理疗法，是治疗小儿脑瘫的重要疗法之一，也是经络调节的主要内容，而且还是我国医学对小儿脑瘫的重要康复治疗手段，它无服药之不便，针刺之痛苦故易为患者接受。 脑瘫在新生中，发病率较高。它的类型较多，美国脑性瘫痪协会将此病分为痉挛型，手足徐动型，强直型，共济失调型，肌张力低下型。一般以痉挛型，肌张力低下型为多见。 痉挛型脑瘫约占2/3，主要表现为上肢，屈肌张力增高，下肢以伸肢，内收肌张力增高。此型患儿多见四肢瘫和双下肢瘫及偏瘫型的脑瘫，这是根据受累部位不同而分型。而肌张力低下型脑瘫主要表现为肌张力明显降低，肌肉松弛而无力。 在给痉挛型脑瘫手法疗法的同时，应采取对痉挛抑制的原则。小儿手法操作，患儿多取仰卧位，而医者一般均取坐位操作。在施手法时多用拇指和其余四指的指腹或指尖揉，推，搓，摇等。医者在手法应用中，应根据患儿治疗需要，持续一定时间，还必须根据患儿的体质，病情及操作部位等不同情况来决定力量的大小，哪种手法，例如：针对痉挛型脑瘫而言，它的主要特点是上肢屈肌能力增高，下肢伸肌，内收肌能力增高。有了这种特点之后我们可选择一些抑制痉挛的手法操作。因为痉挛症状常在患儿用力，激动时加重，安静入睡时减轻，所以我们采用手法之前应当让患儿处于安静状态下进行。这时可以通过一些轻快柔和，平稳着实的揉法。在揉法当中又包括大，小鱼际揉法。掌根揉法，掌揉法，单指揉法，但又根据痉挛部位不同而选择不同的揉法。如果屈肌痉挛，就可以通过大小鱼际揉法，单指揉法进行交换施行。主要以伸肌为主要部位，辅助手，足阳经及出位为次，这当中可要注意手法的节律性：不可快慢不一，轻重不一；深透度是否到达病变部位，起到调节机能作用，也就是说我们手法操作要?“轻而不浮，重而不滞”。 痉挛型患儿的牵张反射亢进，致使某些肌群的张力明显增高，而拮抗肌的张力相对不足，反复多次牵拉活动，能使痉挛肌的牵张反射转为抑制，从而使痉挛肌肉放松。治疗师牵拉痉挛肌时，动作要柔和，以防肌腱损伤。同时，要使患者合作，避免哭闹，对抗和自己用力收缩，否则加重肌痉挛，快速牵拉手法，即对肌肉进行快速而轻柔的牵张，是一种低调值刺激，可易化这些肌群，抑制对抗肌群，缓慢牵张手法对痉挛肌有抑制作用，轻度挛缩和肌痉挛者可采用持续的缓慢的，小力量的牵张。例如：痉挛性上肢瘫牵张手法，治疗师一手握住患儿肘关节附近，另一手握住手心，使手，腕，指关节痉挛关节牵拉，使上肢恢复到原来的屈曲痉挛状态。如此反复作被动牵拉活动。一般患儿在仰卧位和站立位时进行，易达到上述抗痉模式，坐位时进行阻力要大些，治疗对痉挛肌的牵张动作要缓慢，轻柔，逐渐达到关节的最活动范围，以不使患儿明显疼痛为度，进行较长时间的，温和的牵张运动效果较好。 由于痉挛型的脑瘫儿关节痉挛，自主运动十分困难，严重者出现肌腱挛缩，关节畸形，治疗师检查清楚哪个部位出现问题，就应当采取一些有效的措施，膝关节屈曲，可用矫形法，令患儿仰卧，操作者两手重迭，在患儿膝部按压；髋关节内旋可令患儿仰卧，两下肢屈曲外展。操作者双手分别按于双膝上方内侧，向外上方向下按压；踝关节背屈不充分时，可让患儿取仰卧位，将足掌放平。操作者一手握住患儿足前掌下方，另一手放于足背中上方，用力向下快速按压，除了矫形法之外，还可用手法牵张治疗，置患儿仰卧，头居中。治疗师活动患儿下肢各关节。两侧伸肌和内收肌痉挛时，治疗师两手分别握住患儿双腿膝关节下端，使髋，膝关节充分屈曲后再予拓直，髋屈曲同时伴外旋，两腿交互屈伸，反复牵张和放松。然后，将两腿缓慢向外牵张达到最大程外展位后再松手，使他恢复原状，重复多次，国绳肌和跟腱肌痉挛时，治疗师也可按压其膝关节，使膝关节呈伸展位，另一手握住该侧足前端，缓缓施力于足底，使踝关节背屈。将膝，踝关节反复屈曲和伸展。患儿下肢呈伸展位而不能达到充分足背屈时，治疗师可将该侧下肢外展，稍抬高并缓缓加大对足背屈的牵张力。同时使拇指背屈及按摩解溪穴位，易促进足背屈和缓解跟腱痉挛程度，治疗师也可用两手分别握住患儿两足前部，使两侧髋，膝，踝关节进行交互屈伸活动，速度由慢到快，最后以最快速度和充分屈伸程度，连续牵张数分钟。此法可使下肢髋，膝，踝关节均获得牵张。但对跟腱痉挛严重的患儿，则牵张力度不足，需另行加强对踝关节的背屈牵张，若伴足内翻时，也可用手法向相反方向反复牵张。 总之，对痉挛的肢体采取上述被动牵张手法，可使痉挛关节达到最大活动范围，防止关节发生挛缩畸形。但这毕竟是被动活动，治疗要设法诱导患者多作主动抗痉模式的活动。 肌张力低下型脑瘫的患儿，主要表现为肌张力显著降低而呈软瘫状，肌肉松软无力，自主动作极少，仰卧时，四肢均外展，似呈仰翻的青蛙，相对这些特点而言，应当采取对肌张力低下型促进的原则，可利用翻正反应的促进，因为此型表现有五软：（头颈软，口软，手软，足软，肌肉萎软无力），头颈软可通采用翻正反应，身体作用于头的翻正反应及视觉翻正反应模式，来促进获得的摆正和控制。1 置患儿仰卧位，把患儿摆成一完全屈曲的体位，双腿屈曲到腹并内收，双上肢前臂旋后，在胸前交叉或拴着膝，向前带动肩胛带稍抬离支持面，在双上肢上加压，以便肩胛稳定保持在屈曲位，患儿会反应性抬头。2 令患儿俯卧位，治疗师在患儿身后，患儿双上肢放在身体两侧，手臂伸直外旋，手掌支撑。治疗师直接或稍伸转向后上抬肩胛带，这样患儿可向上抬头。 此型患儿给予手法按摩时，可采取一些刺激性比较大的饿手法来进行操作，但避免暴力的同时，也应随时观察患儿对手法治疗的反应，若有不适应及时进行调查。比如背腰肌无力，可采用捏背法，点按脊柱两房穴位。擦法来刺激它，使之产生相应的反应，还可用交替性拍法来刺激，但力量大小要根据患儿的耐受力与体质等方面而决定。 由于肌张力低下，抗重力能力低下和维持某种姿势能力的低下。患儿头部，躯干的上抬，四肢的支撑均较困难，所以这类患儿采用仰卧位为多。此型患儿由于交互神经的支配影响，使患儿难以控制姿势，甚至姿势性肌张力太低而没有异常反射活动。这时可采取本体感觉和触觉刺激技术。在没有真正的感觉缺陷，但因缺乏以往的感觉运动体验或失用，患儿不知道如何移动。这时可令患儿仰卧，患肢屈曲90度。术者一按压膝关节，另一手固定踝关节与台面接触。这样也可以促进本体感觉。在给刺激技术的同时，可利用比较有力的指法并伴有节律性进行交替性地拍打某些部位。这可增强姿势性张力，维持一种姿势，还可起到刺激平衡反应。