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目前治疗肾衰竭的方法主要有饮食疗法、输液疗法、洗肾及肾脏移植等，对于急性肾衰竭或尿毒指数很高的患病动物，以洗肾作为首选。成功的洗肾可以挽救肾衰竭的动物，洗肾成功与否很大程度上取决于腹膜透析。 在进行腹膜透析时最常见的问题是：透析管被阻塞、腹膜炎。其中透析管被塞住的主要原因是手术放管的位置可能是大网膜及脂肪未清除。腹膜炎大部分是由于环境或是操作者造成，其次是因为动物本身的细菌性败血症所致。 1 透析管的种类及留置 腹膜透析成功与否，关键在于透析管及留置技术。理想的透析管应能让足够的透析液流进腹膜腔并引流出来，同时不被组织排斥、腹膜及皮下组织不被感染，并且透析管在腹膜的出口处能防止透析液的渗漏。 小动物腹膜透析失败最常见的原因就是透析管被网膜所阻塞，使得透析液无法被引流出腹腔。 1.1透析管的种类 1) 目前有很多材质的透析管可应用于小动物，最常见的就是silicone，管子上会有一个或两个达克龙( Dacron )材质的袖扣( cuffs )可以促进纤维的粘附，使得管子在腹膜及表皮出口处能完美地愈合。 2) 另外一种透析管是具有通管针的单一管状导管( simple tube catheters with stylets )，可直接运用于清醒动物的急诊，只须局部麻醉就可以直接穿刺皮肤而装设，但只适用于短期的腹膜透析。 3) Tenckhoff透析管是目前所能取得的、具有两个袖扣的直型软管，因为会有极高比率的网膜阻塞发生，所以当透析管必需留置三天以上时，会建议进行网膜切除术或是大网膜固定术，而急性肾衰竭应该至少需要48~72h的腹膜透析，而且大部分动物都会需要更久时间。 4) 自制腹膜透析管，即在点滴延长管上剪几个洞，作为透析液的引流洞。自制的腹膜透析管价格便宜，但是容易塞住，因为材质较软所以容易折到，而且管子不容易与机体密合，也容易感染，除非是不得已的状况，否则不建议使用自制的腹膜透析管。 1.2透析管的留置方法 根据选择的透析管种类有3种不同的留置方法：腹腔镜、直接腹腔穿刺（套管针）及手术。 1) 对紧急状况而言，通常会选择简单的透析管直接皮肤穿刺进入腹腔，但这样的置入方式仅适用于短时间的使用。 选择好透析管后，使动物仰躺，剃毛和消毒，盖上洞巾，以无菌外科手术的要求为准则，以避免腹膜透析系统的污染。简单的管状透析管是经由套管针来置入腹腔的，整个过程都需无菌操作。于距离脐部3~125px的外侧皮肤做一刺创，将带着套管针的透析管朝着骨盆的方向穿入此刺创，套管针必需先在皮下行进数厘米之后再刺入腹壁肌肉而进入腹腔，透析管再顺着套管针伸入腹腔。然后在皮肤刺创处做一荷包缝合让透析管得以固着；也可以做一胶布蝴蝶翼，借此让透析管更加牢固。人医方面发现外面的缝合线会引起感染并进入皮下组织，因此，如果透析管要长时间使用，最好选择具有达克龙袖扣的透析管，而且要进行皮肤创口的荷包缝合。如果使用的是有袖扣的透析管，必需在使用前先将袖扣浸泡在无菌生理盐水中，以移除袖扣中的空气，第一个袖扣置于腹直肌之中，另一个袖扣则置于皮下组织内，而紧密的皮下组织配合纤维往袖扣内增生则可以降低透析液漏出的可能性。 2) 如果确信透析管的留置会超过24h，则应该以外科手术的方式置入透析管，并且最好进行网膜切除术或是大网膜固定术，这样可以降低透析管阻塞的机会。笔者一般会将大网膜从腹腔拿出来之后，将大网膜放成一个扇形，见图1。下方大约1/3的范围内将血管结扎起来并切除掉，见图2。如果用大网膜固定术，就要避免大网膜血管因为固定的关系而阻塞坏死。 图1 扇形大网膜 图2 结扎大网膜血管并切除大网膜 2 透析液( dialysate solution ) 透析液是一种缓冲液、轻微高渗透压的晶体溶液，用来将血浆中的液体、钾离子、尿素及磷酸汲取出来，同时也提供可扩散性的缓冲液及其它的必需化合物，如钙离子及镁离子。理想的透析液应不过度高张，不损害动物本身的抵抗力，不损伤腹膜。商品化的透析液含有各种不同浓度的右旋糖( dextrose )。含糖的高张透析液可有效地改善过度输液患畜的水肿状况，也能增进超滤作用而有效地移除机体水分。高张的右旋糖溶液似乎有利于微血管的扩张。 1.5%右旋糖透析液用于脱水或正常血容的犬猫。2.5%及4.25%的透析液则用于轻微至严重的过度输液患畜。间歇性地使用4.25%的透析液可能增进透析的效果。如果透析管要放置数天，使用的透析液中应加入肝素( heparin ) 250~1000U/L来防止纤维沉积所导致的导管阻塞，而少量肝素并不会造成血凝时间的延长。建议小动物的透析液使用量为30~40mL/kg，透析液应加温至38℃~39℃，以增进腹膜的通透性，而整个液体管路也应放置于输液加温器中来维持这样的温度。 也有自制的腹膜透析液，在1公升的乳酸林格氏液中添加30mL的50%葡萄糖液就可以制成1.5%葡萄糖透析液，但是这是在不得已的状况来使用，因为在配置的过程中多次抽取液体，易导致细菌感染。 葡萄糖本身对于腹膜是有害的，而透析液内又含有高浓度的葡萄糖，显然是让腹膜组织持续地暴露在糖尿病程度的葡萄糖浓度，这样的葡萄糖浓度对于腹膜间皮层是有毒性的，会造成腹膜纤维化；也可能与腹膜的新生血管形成有关，这会造成腹膜的血管表面积增加，而使得渗透压梯度消失，进而减弱超过滤作用；另一种腹膜损害则是会使得组织产生一种晚期糖基化终末化产物( AGEs )，并沉积于血管壁而导致超过滤作用不足。 透析液在加热灭菌的过程会产生所谓的葡萄糖降解产物( GDPs )，GDPs影响腹膜，对纤维母细胞是有毒性的，会促进血管内皮细胞生长因子( VEGF )的制造，最后，它们会引发AGEs的加速形成。 因此，就长远的观点而言，采用以葡萄糖为主要成分的透析液对腹膜是有害的，因为高浓度的乳酸、葡萄糖、GDPs及低pH值可能会降低腹膜的防御机制并造成超过滤作用不足，但目前在兽医临床上都是短期使用。
3 输液技术( delivery technique ) 输液过程中的无菌操作对于降低腹膜炎的危险性是相当重要的，当进行输液袋及管路的更换时，都必需将手洗干净并戴上无菌手套，因为引发腹膜炎最常见的污染源就是输液袋的接头处，只要手的部分处理好的话，操作人员是不需要戴口罩的。所有的管路接口处都必需覆盖优碘连接罩或浸泡过氯己定的敷料，最后再盖上无菌的纱布，所有的注射帽都应在注射前先以氯己定及酒精擦拭消毒。如果透析液内要添加其它药剂时（如氯化钾或肝素），应避免使用重复抽取过的药瓶药剂，这样可以避免可能的微生物污染。
4 透析程序( exchange procedure ) 4.1导管放置好后的24~48h内，透析液的灌入剂量应为正常剂量的1/4~1/2，24h后剂量为10min内给予30~40mL/kg透析液，让透析液在腹腔内留置30~40min，之后在20~30min内将透析液引流出腹腔至收集袋，回收透析量的期望值为90~100%。不断重复上述透析过程，并且根据患病动物的实际需求，每12~24h调整一次透析液配方及透析液留置时间。 整个透析系统连接好之后，首先必需让少量的新鲜透析液流入收集袋中，这样可以让先前操作过程中可能出现的污染因子被冲洗入收集袋中，然后再转换开关让新鲜透析液引流入腹腔中。 透析管刚装置好的时候应避免大量注入透析液，因为大量的透析液会造成腹压上升而促使透析液渗露至皮下，并且会妨碍透析管与周围组织的愈合。若发现透析液漏到腹腔，要尽快进行手术修补肌肉漏洞，并且在进行透析液袋与透析导管的结合步骤上都需保持无菌操作，然后小心地以干燥无菌的包扎用品将其牢靠地包扎固定。抗生素软膏的使用已被认为可能会造成皮肤的浸软及抑制纤维的增生愈合。在袖扣与组织愈合的初期应避免透析管的移动，这样才能获得良好的组织密合而减少液体渗露的机会。 4.2严重尿毒的透析操作应根据以下准则:
4.3慢性透析期的准则如下:
4.4 透析频率及透析液留置时间视动物个体状况而调整，对肾衰的动物，腹膜透析的目的在于移除尿素以维持BUN的数值在100mg/dL以下，溶质被运送过腹膜的量是由每种溶质的浓度梯度所决定的，如果想要移除的是像肌酸酐这类的大分子时，那么透析液留的时间就必需延长。 透析应进行到肾脏功能正常化，或者肾功能足以维持动物足够的尿量、检验数值的稳定及症状的控制为止，所以透析应逐渐地降低频率，并且建议有适当的休息期，间歇性的腹膜透析应在3~4d的期间内进行，并持续地评估患畜的临床状态，如果患畜在接受激进、处理良好的连续腹膜透析疗程许多天之后仍无法改善检验数值，或者尿毒症状无法得到缓解时，就必需考虑长期慢性的腹膜透析或肾脏移植或安乐死。 |
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