|
撰文 埃里卡·切克·海登 翻译 赵瑾 维多利亚湖岸边，肯尼亚的渔夫们在沙滩上铺展渔网，晾晒他们一天的渔获。在沙滩旁边的几个帐篷中，医护人员正在投撒一种截然不同的网，这个网将会帮助他们找到消灭HIV的最佳方法。 这些帐篷吸引着源源不断的人流，因为周边社群的渔民及其家人，还有农夫、学生和其他人，都听说可以在这里获得维生素A、避孕套，以及治疗寄生虫和疟疾的药物。同时，这里还为他们提供包括HIV在内的多种疾病筛查。医疗人员希望，这些居民能在获取其他医疗服务的同时，同意接受对HIV这种性传播病毒的检查及相应治疗。 尼安扎省（Nyanza Province）是全肯尼亚HIV感染率最高的地区。一项具有突破性的研究为了解答一个伤脑筋的难题，将这里的社群纳入了其研究范围。很多在试验阶段奏效的HIV预防措施（例如，HIV的快速现场测试与有效疗法相结合的措施），往往无法在现实中发挥其应有的作用，有效阻止HIV流行。目前，一项名为“可持续性东非社区卫生研究”（Sustainable East Africa Research in Community Health，SEARCH）的试验，已经在肯尼亚和乌干达招募了超过33.5万参与者。这项前沿研究将会改变人们对于控制HIV最佳手段的认识。过去，人们觉得只有全新的生物医学疗法才能阻止HIV/艾滋病的流行，例如根治艾滋病的疗法或HIV疫苗。然而，现在越来越多的人意识到，我们其实已经掌握了消灭HIV的工具，只是我们没有采取更有效的方法加以利用。 南非的非正式社区团体为居民递送HIV药物。 在过去10年进行的多项试验中，许多试验性的干预手段（例如，自愿男性包皮环切手术或预防药物的使用）都产生了引人注目的效果，并争取到了可观的推广实施资金。但这些措施在推广实施后，却没有产生应有的效果：其中有些是因为资金不足，但另一些则是由于临床试验的情况与现实不同。SEARCH与其他类似研究正试图找出这些失败背后的原因。这类研究属于“实践科学”（implementation science）的范畴。实践科学是一门新兴的多学科领域，它致力于理解并克服那些在实践过程中影响疗效的因素（例如，人类行为和经济因素等）。 多个主要的资助项目都对该领域表现出了兴趣。例如，美国的总统艾滋病援助紧急计划（President’s Emergency Plan for AIDS Relief，PEPFAR）就在2012年启动了一项耗资6 000万美元的实践科学项目。该项目的目标之一就是，测试将HIV的防治与这些国家卫生、社会系统的其他层面（例如，计划生育、结核病的治疗和教育）相结合，是否有助于控制HIV的流行。 位于美国华盛顿特区的前景集团（Futures Group）是一个与政府合作，组织开展援助项目的组织。该集团的流行病学家法利·克莱格霍恩（Farley Cleghorn）谈道：“我有许多在大学工作的同事，他们对于学术研究十分在行，但对于如何将研究结果付诸实施就毫无头绪了。因为一项成果从受控环境走向普通人群时，很多时候它的实际效果会打折，而实践科学面临的挑战正是尽量避免应用效果打折的问题。” 简化HIV治疗体系 SEARCH正与全球极富“野心”的消灭HIV战略融为一体。2014年，联合国艾滋病规划署（UNAIDS）制定了“90-90-90”目标：确诊90%的HIV感染者，对90%的确诊感染者施与抗逆转录病毒疗法，让90%接受治疗的感染者达到病毒抑制，使他们体内的HIV降至检测不到的水平。如果在2020年前达到这些目标，我们将能在2030年前，让HIV不再是全球性威胁，并可将每年新增感染病例控制在大约20万人。 然而，说说容易，做起来难。AVAC是一个倡导预防艾滋病的团体，其领导者米切尔·沃伦（Mitchell Warren）认为：“用‘雄心壮志’来形容这个目标，都还低估了它的难度。”在某些地区（例如，非洲南部），只有不到一半的HIV感染者有机会接受HIV检测。在大多数地区，正在接受治疗的HIV感染者比例低于40%，在许多地区，病毒受到抑制的HIV感染者比例也还很低（例如，在美国这个比例大约是30%）。2015年，全球大约有1 500万人有机会接受抗逆转录病毒疗法（见“HIV防治进展”）。 问题是，在成功抑制HIV感染者体内的病毒之前，就已经有很多感染者不断从医疗体系流失了。大多数HIV携带者从没接受过检测。在那些接受了HIV检测的感染者中，有许多没有开始治疗，而在那些接受治疗的感染者中，又有许多人因为各种各样的原因停止治疗。实践科学发现，要堵住医疗体系中的这些漏洞，最佳的解决方法就是，让病人更容易获得他们所需的医疗服务，并让他们觉得更值得。 在非洲撒哈拉沙漠以南地区，艾滋病流行的情况十分严重。全球70%的HIV感染者都生活在这一地区，全球70%的新增HIV感染病例也出现在该地区。无国界医生组织（Médecins sans Frontières，MSF）的医生在8年前发现，在南非开普敦卡雅利沙镇（Khayelitsha）HIV诊所，由于接受抗逆转录病毒疗法的病人数量增加了，看病的感染者发现，他们越来越难获得所需的药物。为了领到药物，他们必须经常到诊所复查他们体内的病毒载量以及T细胞数量，以确定病情。但是每次去复诊，他们都必须等上几个小时，才能见到超负荷工作的护士。而且由于药物短缺，很多病人还经常空手而回。因此，在接受治疗的HIV感染者中，大约有1/4在一年后就放弃治疗了。 于是，MSF决定尝试一些不同的方法：他们设立俱乐部，让会员每两个月在诊所聚会一次，并由受过训练的咨询师领导，而这些咨询师很多本身也是HIV感染者。这些俱乐部在诊所的非繁忙时间聚会，咨询师为每个成员带来预先准备好的药物，并就坚持治疗的重要性展开小组讨论。护士每年会见这些病人一次，为他们抽取血液样本，检查病毒载量和T细胞数量。 这些俱乐部非常成功：与继续留在之前的医疗体系，去诊所接受治疗的病人相比，那些通过俱乐部接受治疗的病人，死亡或放弃治疗的人数下降了57%。现在，这样的俱乐部被当成帮助病人坚持治疗的范本，正在一些非正式的环境中组织起来，比如，在下班时间于私人家中。 SEARCH试验的理念是调整医疗服务，以满足HIV感染者的需要。这类试验以更广阔的视角来看待现有问题，不仅使医疗服务更接近感染者，让感染者更容易获得所需的医疗，还进一步探讨了，将HIV医疗服务与整个卫生保健体系相结合，是否有助于阻止感染者从医疗体系中流失。 迈向这个目标的第一步就是诊断。在肯尼亚，大约只有40%的HIV感染者知道自己是病毒携带者。其中一个问题是人们回避HIV检测。另一个问题则是那些最有可能感染HIV的群体（例如，工作移民），正是那些最不可能接受HIV检测的群体。因此，SEARCH正在评估吸引人们接受HIV检测的其他方法，例如，采取像尼安扎省所开展的社区卫生运动，那里的居民在接受HIV检测的同时，也能获得其他所需的医疗服务。而对于那些没有参与社区项目的居民，则通过挨家挨户的形式，为他们提供可以在家里进行的HIV测试。 这种流动性的宣传运动和随后的家访，大大提高了居民接受HIV检测的比例。在SEARCH项目开展研究的地区，接受至少一次HIV检测的成人比例从57%上升到80%。今年2月，美国加利福尼亚大学旧金山分校的加布里埃尔·夏米（Gabriel Chamie）在一次会议上发表了这一发现。 随着SEARCH项目的进行，它将对各种方法进行评估，而那些方法的目的都是让HIV测试为阳性的感染者更快接受治疗，并坚持下去。这些病人很快就开始服用抗逆转录病毒药物，有时，在病人确诊当天就开始了药物治疗。该项目制定了一套分诊系统，以便让那些身体状况较好的病人，在就诊时更快捷地出入诊所，并减少他们就诊的次数。该项目还试验推行了预约提醒服务，并设立电话热线来帮助病人坚持治疗。这个项目将会在病人开始治疗6个月后，以及之后的每一年，对其病毒载量进行检测，以确认治疗的有效性。 美国加利福尼亚大学旧金山分校的黛安·哈夫里尔（Diane Havlir）是SEARCH项目的负责人之一，她谈道：“我们所做的这一切都是为了大力简化HIV的治疗体系。” 研究人员还利用实践科学来理解，为什么像包皮环切术和预防药物这类HIV预防措施，没能被更广泛地采用。 比如，在2005年前后进行的试验证实，男性自愿接受包皮环切术后，可将其从女性性伴侣处感染HIV的风险降低60%。2007年，世界卫生组织建议将包皮环切术用于预防HIV；联合国艾滋病规划署和美国比尔及梅林达·盖茨基金会（Bill & Melinda Gates Foundation）设定的目标是，在2016年前，为80%的适龄非洲男性进行包皮环切术，以预防340万新的HIV感染病例。PEPFAR和其他组织为此提供了资金，自2007年起，已进行了900万例包皮环切术。 但即便是这样大规模的运动，迄今为止也只达到了28%的目标。其中一个问题就在于包皮环切术是一项手术，因此所需的专业技术和资源，是目前的HIV防治项目所不具备的。而设立单独的包皮环切术项目，又会占用已经显得短缺的手术机构资源。克莱格霍恩说：“一大堆物流和经营方面的问题，导致这些国家根本无法达到目标。” “接触前预防”（pre-exposure prophyla-xis，PReP）是指定期或在性交时服用抗逆转录病毒药物，以预防感染。这种方案在实行时也遇到了一系列的现实问题，变得很复杂。英国的PROUD研究在今年2月发表的结果显示，这一措施使发生同性性关系的男性感染HIV的风险降低86%。而在非洲进行的PReP研究则显示，异性伴侣间感染HIV的风险因此降低了73% 。 尽管研究已经证实了PReP的有效性，但它并没有获得广泛应用。原因之一就是，那些感染HIV风险最高的人，往往也是那些最可能否认其风险，或无法获得医疗服务的群体，所以这部分人最不可能通过服用药物来预防感染。而且在发展中国家，将药物分发给已经感染HIV的病人就已经困难重重了，更没有余力把药物再分发给其他人。例如，根据无国界医生组织今年6月的报告，去年下半年，南非有1/3的卫生机构就出现了HIV和结核病药物短缺。在这种情况下，很难让他们接受更大的挑战——将药物分发给HIV阴性的人。克莱格霍恩认为：“他们实在是无能为力。” 另外，PReP始终未能保护那些可以说是最亟需新型预防措施的群体——年轻的未婚女性。在多数HIV流行严重的贫穷国家，青少年中80%的新增感染者是女孩。虽然尝试了多种用药方法（例如，含有抗逆转录病毒药物的阴道凝胶，每日或性交前后服用的口服药片），但PReP在这部分群体的试验还没有成功。 主要的问题是，很多女性并没有使用分发给她们的药物。在一项由南非、津巴布韦和乌干达5 000名妇女参与的研究中，虽然88%的参与者表示，她们使用了预防药物，但血样检测却显示，她们之中只有25%~30%真的使用了药物。在接受分组询问时，一些女性表示，她们之所以没有使用这些药物是由于社会因素，例如，害怕别人因她们持有HIV药物而孤立她们，或被别人认为已经感染了HIV。 这只是女孩比同龄男性更易感染HIV的社会因素的一部分。很多年轻女孩会与较年长的男性约会，而这些男性感染HIV的比率较青春期的男生要高；另一些年轻女孩则是为了讨生活，不得不进行肉体交易；还有一些年轻女孩甚至遭到了性虐待。 HIV防治进展：在过去10年间，HIV的新增感染病例数和死亡率都有所下降，这说明人类在对抗HIV方面取得了一些成功。这些进展激励了研究人员，他们未来5年的目标是，在2030年前结束HIV对全球的威胁。 HIV防治进展：在过去10年间，HIV的新增感染病例数和死亡率都有所下降，这说明人类在对抗HIV方面取得了一些成功。这些进展激励了研究人员，他们未来5年的目标是，在2030年前结束HIV对全球的威胁。 实现防治的重要一环 为了降低这些女孩感染HIV的风险，实践科学致力于找出解决这些社会问题的方案。美国纽约市人口委员会的社会科学家尼科尔·哈伯兰（Nicole Haberland）在今年3月发表的汇总分析中，分析了针对年轻女孩开展的减少怀孕、降低HIV及性传播疾病感染率的项目。她发现，如果这些项目的教育内容中包括了针对性别或权利的话题（例如，女孩如何说服其性伴侣使用避孕套；性别不平等如何影响她们的生活），那么降低患病风险的成功率就会更高——10个包含这些内容的项目中有8个收到成效。相比之下，12个没有涉及这些内容的项目中，只有2个获得成功。 在这些研究发现的带动下，PEPFAR在2014年12月宣布联合比尔及梅琳达·盖茨基金会和耐克基金会，启动DREAMS计划。该计划将在2年内，投入2.1亿美元，为年轻女孩提供全面的HIV预防措施（例如为强奸受害者提供HIV检测、咨询和照顾）；开展增进她们及其家人适应力的项目（例如资助女孩留在学校接受教育）。 但是，要想在这些干预措施和降低年轻女孩HIV感染率之间划上等号，还是非常困难。目前在南非有两项研究专门考察，给那些完成一定学业任务的学生现金奖励，是否有助于降低HIV的新增感染病例数。他们已经在今年7月19日至22日于加拿大温哥华举行的国际艾滋病学会的会议上发表了其研究结果。 流行病学家奥德丽·佩蒂弗（Audrey Pettifor）参与了其中一项研究 ，她认为虽然这些干预措施在非常贫穷的国家（如马拉维）有一定作用，但在其他地区却不见得奏效。在她参与的研究中，送女孩上学的家庭每月会获得24美元，但南非的年轻人与那些贫穷非洲国家的年轻人的期待完全不同。除了贫穷、高失业率和HIV的高感染率以外，年轻人对于奢侈品的欲望也日益高涨。在佩蒂弗参与的试验中，那里的年轻女孩认为名牌牛仔裤、意大利皮鞋以及黑莓智能手机都属于生活必需品。佩蒂弗说：“在这样的意识形态下，如果我们要阻止肉体交易，是十分困难的。”因此这样的干预措施也许很难奏效。 实践科学在防治艾滋病领域还是一个较新的概念。现在还不清楚它是否能够帮助研究人员完全达成“90-90-90”目标。佩蒂弗认为，“为实现这些目标所进行的各种项目和干预措施，至今仍是‘毁誉参半’，正面和负面的结果都有”。 研究人员希望这一领域进一步成熟，并变得更严谨。例如，SEARCH试验正在评估，简化HIV治疗体系是否有助于提高社区的卫生和经济水平（例如，提高渔业或农业收入，或提高儿童的教育水平）。 在维多利亚湖畔，一个小社区的水产品出产量可能看起来与防治HIV毫不相干，但实践科学却将此看成实现防治目标的重要一环。哈夫里尔谈道：“虽然我们雄心勃勃，但要想实现它们，科学家必须认清现实世界的复杂性。” 附录：抗艾史上的里程碑 1959年 一名刚果籍男子死于一种不明原因的疾病。后来，科学家对该男子的血液标本进行分析，确诊他为世界第一例艾滋病病毒感染者。 1981年 美国研究人员在一份学术通讯简报上发表文章称，他们发现了一种新的致命疾病——这就是后来所说的艾滋病。同年７月，美国《纽约时报》发表第一篇关于艾滋病病例的报道。 1982年 科学家将新的致命疾病正式命名为艾滋病（AIDS）， 即获得性免疫缺陷综合征。同年9月，美国疾病控制与预防中心首次对艾滋病进行了明确定义。 1983年 5月20日，法国巴斯德研究所由吕克·蒙塔尼耶（Luc Montagnier）领导的研究小组在美国《 科学》杂志上发表论文，首次提出在一名死于艾滋病的患者身上分离到的T 淋巴细胞反转录病毒与艾滋病高度相关。 1983年 11月，美国科学家罗伯特·加洛（Robert Gallo）的研究小组也从艾滋病患者身上分离出大量艾滋病毒，确认蒙塔尼耶分离出的T 淋巴细胞反转录病毒是引起获得性免疫缺陷综合征的病原体。 1985年 美国食品及药品管理局（FDA）通过了世界首个艾滋病毒测试方法，美国的各个血液供应站开始检验血液中是否含有艾滋病毒。 1986年 科学家正式把艾滋病毒命名为“人类免疫系统缺陷病毒”（HIV），吕克·蒙塔尼耶和罗伯特·加洛成为HIV的共同发现者，两位科学家因此分享拉斯克医学奖，这是生物医学界仅次于诺贝尔奖的大奖。 1987年 美国食品及药品管理局批准世界首个抗反转录病毒药物齐多夫定（Azidothymidine，AZT）上市，药物的作用机理是通过阻断艾滋病毒反转录酶，阻止病毒在细胞内复制。齐多夫定可以减缓艾滋病的进程，延长部分病人性命。 1992年 美国食品及药品管理局批准另一种反转录酶抑制剂——胞苷和AZT可以混合使用，由此诞生了第一种针对HIV的组合药物疗法。抗病毒药物混合疗法更为有效，多方面的交叉抑制可以延缓病毒耐药性的产生。 1993年 科学家研究发现，HIV在感染早期能藏在淋巴结及其他组织中，为彻底消除病毒和设计病毒疫苗带来很大的障碍。 1995年 美国食品及药品管理局批准蛋白酶抑制剂可用于治疗艾滋病，首种获准使用的蛋白酶抑制剂是Saquinavir，能抑制HIV在人体内扩散。 1996年 美籍华裔科学家何大一在当年的世界艾滋病大会上，公布了他研制的“鸡尾酒疗法” ——HAART。这种疗法会同时使用3 种以上的抗反转录病毒药物，包括核苷类反转录酶抑制剂、非核苷类反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂等，不同的抗反转录病毒药物能在 HIV 生命周期的不同阶段发挥作用，从而抑制HIV的活性。 1998年 美国VaxGen公司开始进行艾滋病疫苗的第一次大规模人体测试，在美国招募了5,000名自愿者，开辟了艾滋病研究的新领域。 1999年 研究人员在非洲黑猩猩体内发现艾滋病病毒，他们推测，由于猎人不小心触碰了患病黑猩猩的血液，感染艾滋病，才使HIV在人类中传播。 2000年 科学家在美国旧金山发现了一种强大的HIV，它可以耐受市场上的所有蛋白酶抑制剂，与此同时，一些使用蛋白酶抑制剂的患者也出现不寻常的副作用，如脂肪增生和心脏问题。 2003年 世界上首次大规模艾滋病疫苗III 期临床试验以失败告终（即由VaxGen公司研制的疫苗）。该试验分两次进行，第一次在美国、加拿大和荷兰，第二次在泰国，两次试验的结果均显示，疫苗在预防HIV 感染或改变艾滋病进程方面没有功效。 2004年 科学家在动物实验中发现一种能阻断HIV整合入人类染色体的药物。面对新出现的抗药性HIV，这一发现可能提供一种新的治疗方法。 2006年 美国正式把艾滋病纳入体检项目。常规检测能有效降低艾滋病的感染率，使更多的人在疾病严重之前得到及时治疗。 2007年 9月，美国默克公司研发的重组腺病毒载体疫苗MRKAd5 的相关研究被叫停。初步试验结果显示，该疫苗并不能保护高危人群免受HIV 感染，且在接受疫苗的自愿者中，有些反而容易感染HIV。 2008年 7月，美国国家过敏和传染病研究所主任安东尼·S·福奇宣布，鉴于艾滋病疫苗研究屡次失败，该机构原来准备用于艾滋病疫苗研究的经费将投入与HIV 相关的基础研究，以弄清这种狡猾病毒在人体内的各种行为，为疫苗和疗法研究提供新的思路。 2009年 《新英格兰医学杂志》上发表了“柏林病人”被成功治愈的文章，轰动了整个医学界。 2010年 世界卫生组织估计，全世界有3400万HIV感染者，其中有1500万需要接受抗逆转录病毒药物治疗，但只有660万感染者能得到药物。 2013年 美国斯克里普斯研究所和威尔康乃尔医学院的科学家确定了HIV病毒的包膜蛋白的原子水平结构。 2014年 基因疗法取得的重大突破。宾夕法尼亚大学的阿博拉姆逊癌症中心的卡尔·朱恩（Carl June）团队指出利用“基因剪刀”锌指核酸酶技术改良的T细胞能够在艾滋病感染者身上存活数年。 2015年 美国国立卫生研究院公布的一项大型临床试验（抗逆转录病毒治疗的战略时机，Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment）的结果，第一次强有力地证明，只要感染者尽早检测和治疗，就可以活得更长、更健康。 |
|
|
