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㈥ 脾肾气虚病机与慢性肾炎之关系 在临床研究中，我们发现慢性肾炎在发生发展过程中与脾肾之气紧密相联。诚如《素问.阴阳别论》所言：“诸湿肿满，皆属于脾。”“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水从其类也。”慢性肾炎病程一般较长，常经年累月，以正虚为本，正虚之中又以脾肾气虚最为基本。就慢性肾炎的基本病变而言，均有不同程度的水肿、蛋白尿、血尿和后期的贫血，此皆与脾肾气虚密切相关。脾主运化，属土而制水，当脾虚之时，运化无力，则每每导致水湿内留，外溢肌肤而为肿。脾虚不能运化和统摄水谷，清阳不升、精微流注，形成蛋白尿，脾失统摄，血不归经，则为血尿，观慢性肾炎后期，多有贫血表现，多是由脾虚气血生化无源所致。而肾为先天之本，内系元阴元阳，又主水，肾气虚，下焦气化无力。使水液潴流，精关不固，蛋白下泻于尿中，肾精亏乏，无以化血，可导致贫血等，再者，慢性肾炎系机体自身免疫性疾病，根据大量的研究证明，中医的脾肾与机体的免疫功能方面有一致之处。首先，脾肾功能正常则机体的免疫系统稳定，反之，脾肾功能受阻，多表现为免疫功能紊乱，从而发生一系列的病变。可见脾肾二脏与慢性肾炎密切相关。 近年来，有学者认为慢性肾炎在发生发展的过程中脾肾之气尤为关键,如学者郭代岱认为脾肾两虚是慢性肾炎的主要内因，脾虚则运化失职，难以摄取精微；肾虚则开合不利，不能固摄肾气。叶任高等报告，慢性肾炎是在脾肾两虚的基础上夹杂水肿，湿热，瘀血等证侯，其病变规律为先伤于气，后损及阴，终致阴阳俱损。孙伟运用健脾益肾补气法治疗慢性肾炎102例，取得良好效果，认为脾肾气虚是慢性肾炎的基本病机，即：脏腑虚损的病位在脾肾，病理机制为脾肾气化虚弱，病情发展变化的重要原因在于正虚夹邪。任秦有等认为本病的根本是脾肾虚弱，精关不固精气下泄所致。有学者用健脾益肾法为主治疗单纯C3系膜增生性慢性肾炎收到良好效果。时振声认为蛋白尿是肾不藏精，脾不摄精，或脾不升清，精气下陷而出现 。王惠英总结吕仁和教授经验，认为“蛋白质为人体的精华物质，由脾化生，由肾封藏，精气为水谷精微所化，来源于后天之本——脾胃，故肾气虚，气化无权，精关不固，封藏失司，精微下泄，则蛋白质随小便漏出。现代医学还认为，各类肾小球肾炎和肾病综合征常有血液高凝状态的表现，而以膜性肾炎尤为突出，并且凝血启动是导致病变持续发展和肾功能进行性恶化的重要因素之一。而许多学者研究表明，活血化瘀法能够改善肾小球疾病的高凝状态。耿丽芬等通过益肾健脾方治疗膜性肾炎的动物实验研究进行探讨，实验结果提示，益肾健脾也能改善高凝，说明健脾益肾是治疗慢性肾炎的基本大法，不仅能治疗本虚证，还能通过扶助正气，调和气血达到减轻或消除瘀血病变的目的。 由此可见，脾肾气虚是慢性肾炎普遍共存的基本病机，健脾益肾则是治疗慢性肾炎的常用法则之一。 ㈦脾肾气虚与阴虚水热互结关联探讨 如上所述，脾肾气虚作为慢性肾炎最基本的病机，可存在于多种证候，在其病变的某一阶段，阴虚水热互结可能作为其外在之表现，而脾肾之气实早已暗耗但不甚，故无外症可寻，因此医患双方容易麻痹。中医的证有其自身的特点，既决非一成不变，而是始终处于一个恒久的动态变化之中。特别是慢性肾炎的患者，病程多经年累月，其治疗更非一朝一夕，故正虚邪实之间此消彼长，错综复杂。二者之间，常相互转化，首先，阴虚水热互结证可转化为脾肾气虚。随着病程的迁延，病势的发展，始虽阴虚为主，久久脾肾气虚之象必然外露，即可能表现为气阴两虚证，甚则阴阳两虚证，此为临床实事。有学者研究43例慢性肾炎阴虚证患者，发现治疗1年后主证仍为阴虚者仅剩24例，占55.81%；转为气阴两虚者17例，占39.53%；转为气虚者1例，占2.33%；转为阴阳两虚者1例，占2.33%。其研究结果提示慢性肾炎阴虚证的演变过程为：一般阴虚证多为原发证型，亦有一部分肾气（阳）虚应用大剂量激素类或温补太过转为阴虚者。其发展转归则向耗气伤阴的气阴两虚型演变，甚者病情进一步发展深入，阴损及阳，阳损及阴，导致阴阳两虚或气血阴阳俱衰。根据该学者以往的资料提示，随着病程的进展，肝肾阴虚逐渐减少，而脾肾气阴两虚及阴阳两虚增多，这可能是慢性肾炎的主要传变规律。据此，我们认为阴虚水热互结证本身就存在着脾肾气虚这一基本病机，随着病情的自然发展趋势或由于治疗的失当，阴虚水热互结证容易走向脾肾气虚证或气阴两虚、阴阳两虚证之路。再则，脾肾气虚易致阴虚：对此，《灵枢.本神篇》早有言及：“是故五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”道出两者相互依存之关系。首先，脾肾气虚，气不化津，可直接导致阴虚；脾肾气虚，不能固精，精微外漏，加之津液不布，化为邪水，致阴津亏少；又可间接造成阴虚水湿内停，郁而化热，则湿热成矣。阴虚水热互结又可导致脾肾气虚，津液亏少，不能寓气，久致气少；加之水热互结阻碍气机，耗伤正气，久亦致气虚。对此，另一学者通过对193例慢性肾炎患者电脑数据分析，归纳出5条病机变化规律，其中第4条：一般变化规律是先伤于气，后损于阴；第5条：必然转归是气阴两虚或阴阳两虚。可见，阴虚水热互结与脾肾气虚之间互为因果，狼狈为奸，是故病情之错综复杂更甚矣。 鉴此，我们推测：慢性肾炎阴虚水热互结证本身即存在脾肾气虚的另一基本病机，及阴虚水热互结证朝脾肾气虚的方向发展是其固有之规律。同时，由于脾肾气虚，更加重了阴虚水热互结，形成恶性循环。是故，在阴虚水热互结证之初、脾肾气虚尚不明显时，即是病情进退之关鍵时期。如果能剖析疾病的本质,捕捉时機,适当给予兼顾，随机佐入补脾益肾之品,是能够較好地把握住慢性肾炎的转归和预后。受此思想的启发，我们拟定了滋阴清热利水结合健脾益肾的大法。 ㈧ 辨病辨证相结合之探讨 针对本病之机，在治法上应采用辨病辨证相结合的方法，使两者相辅相成，以增加疗效。首先，针对阴虚水热互结之证，采用滋阴清热利水法，补泻并用，使祛邪不伤正，扶正不恋邪，阴复水去热清，有利于脾肾之气的恢复和临床症状的消除。其次，针对本病脾肾气虚的固有病机，配合健脾法，使脾气健运，滋化源而生阴津、化水湿而消水肿、使精微生化有源及统摄在体内，使精微不无故流失。配合益肾法，促进肾气化生为肾阴以滋养全身；肾精充盛，气化正常，水液得以排出，精微物质得以化生，藏于肾中，不致于下泄无度，从而有助于肾阴恢复和水热祛除。 故此，我们采用滋阴清热利水辨证论治为主，辅以健脾益肾辨病论治，如此辨证辨病有机结合，以期提高临床疗效，探索经方辨治今病的新方法。 ㈨健脾益肾药的选定及研究 大法既定，选药尤应谨慎，力争久服无弊。因此，在选用补脾益肾药物时，首应注意两点：①补气而不伤阴助热；②对慢性肾炎效佳。我们在众多有健脾益肾作用的药物中选择了黄芪、芡实、菟丝子三味。黄芪的选择上，舍蜜炙用生品，《景岳全书》有云：“味甘气平，气味俱轻，升多降少，阳中微阴，生者微凉…。黄芪为补脾益气之首选药，生用性平，不伤阴津，且通过补气升阳，外可抵御邪气的侵袭，内使精微物质得以统摄在内，而化生气血，产生阴津；其利水消肿之功效与猪苓汤中的利水药相配伍，更有相互辉映之妙。现代研究表明，黄芪能改善肾功能，利尿，促进骨髓造血功能，可使蛋白尿、血尿明显改善，血压下降，血肌酐、尿素氮明显改善，有效率80%以上，为现代治疗慢性肾炎的首选药物。近来，对该药的研究报道颇多，如：实验研究表明黄芪能改善慢性肾炎患者异常的血液流变学，抑制抗进的血小板功能，其机理与黄芪能增强红细胞变形能力及调节花生四烯酸代谢，抑制血栓素合成，调整血栓素和前列环素平衡，以及使血小板内CAMP升高有关 。是俊凤等用黄芪注射液治疗以蛋白尿为主的原发性肾小球肾炎30例效果显著，黄芪控制肾性蛋白尿可能与其含硒有关。黄芪还可以减少肾小球系膜区免疫复合物沉积，促进单核—巨噬细胞的吞噬功能，提高肾小球系膜区对沉积于局部IC的吞噬和清除功能。慢性肾炎患者往往有T淋巴细胞亚群的比例失调，功能紊乱。黄芪对T淋巴细胞具有调节功能。动物实验说明，黄芪具有免疫增强和免疫抑制的双重调节作用，低浓度黄芪可促进淋巴细胞转化能力，而高浓度反而使之受抑 。朱汉威等报道，系膜增生性肾炎患者SIL—2R明显升高与其免疫调节功能紊乱有关，黄芪能诱生IL-2，但浓度高黄芪在体外实验中却抑制了IL-2的生成，证实黄芪具有免疫调节的双相性。曹礼应等报道黄芪能降低慢性肾小球肾炎患者血IL-6水平。 芡实与菟丝子是较好的健脾益肾药，对此，古籍早有记载。如《本草分经》认为芡实一药：“甘平而涩，补脾固肾，助气涩精。”《景岳全书》则曰：“味甘，气平，入脾肾两脏。能健脾养阴止渴…补肾固精。”《本草备要》认为菟丝子：“甘辛和平，凝正阳之气，入足三阴，脾、肝、肾。强阴益精，温而不燥，不助相火，治五劳七伤…菟丝益阴清热。”现代研究亦资古人之见，药理研究表明芡实能明显的消除慢性肾炎所致蛋白尿。有学者用芡实合剂治疗慢性肾炎蛋白尿37例取得较好疗效，菟丝子具有增强免疫作用，能促进体液免疫，细胞免疫及网状内皮系统吞噬能力。有报告菟丝子黄酮能提高小鼠腹腔巨噬细胞吞噬功能、活性E-玫瑰花结形成率和抗体的生成，增强免疫功能。 该三味药共举健脾益肾，补气益精，促气化，而生津液，更可贵的是，三者皆无伤阴助热之弊，使慢性肾炎患者久服无忧，与本病之机较为的对，是故在猪苓汤中加入三味。 ㈩蛋白尿与复方猪苓汤关系的探讨 蛋白尿在传统的中医范畴内没有恰当的病名，因而难以从古代文献中借鉴，对此类患者，传统的宏观辨证显然有所不足，必须与微观辨证相结合，方能把握疾病的本质。中医理论认为，本病的发生多属水谷精微不得封藏而外流所致，如《诸病源候论》所言：“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精微出也。” 长期以来一直认为蛋白尿仅仅是肾脏疾病的结果，但近年来对以往资料的回顾分析及大量的实验研究结果显示，尿中蛋白质的成分和量的异常不仅是病变的指标，而是与肾小球疾病的进展关系密切，蛋白尿可能作为一个独立的致病因素参与肾脏损害的病理过程。在临床研究方面，许多种肾脏疾病患者尿蛋白量与肾衰速率呈明显相关关系，提示蛋白尿在进展性肾功能衰竭的发展中起着一定作用。Cameron等曾观察40例肾活检证实为局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）患者，随访6-16年后，临床表现为持续性肾病综合征（NS）者比仅有少量蛋白尿者预后差。他们在膜增殖性肾炎患者中观察到类似结果，持续大量蛋白尿是预后不良的标志。膜性肾病也同样如此。Erwin等发现41%表现为NS的膜性肾病患者，平均随访54.8个月后发展为进行性肾功能衰竭，明显高于非NS患者。即使在免疫介导的系膜增殖性肾炎，特别IGA肾炎，蛋白尿＞1.0g/d是预后差的一个标志。动物研究方面，大鼠切除部分肾组织，可出现蛋白尿，最终导致进行性肾功能不全。Anderson等发现，在部分肾切除大鼠动物模型，尿蛋白还与间质病变的发生发展有关联。因此，蛋白尿不仅作为肾脏病变程度的标志及肾脏疾病的结果，也是一个独立持久的致病因素参与肾脏的病变过程。蛋白尿漏出反复或持续存在，将对肾脏组织造成损壞，对機體亦有重大影响。尿蛋白漏出过多，加重肾小管需血、耗氧不足的矛盾，导致肾小管变性萎缩。使肾小球压力增高，肾小球动脉硬化，使肾小球萎缩。大量蛋白丢失，血浆蛋白下降，肾脏组织中细胞容易发生变性，终使肾小球萎缩。长期大量蛋白丢失，使血浆白蛋白降低，血管内胶體渗透压也就下降，使血管内的水份漏入组织皮下等处，形成水肿，长期低血浆蛋白易出现腹水，由于尿蛋白大量丢失，尤其在低蛋白饮食时，易引起继发性贫血及胃肠道症状。有学者认为,予低蛋白饮食及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）后，随着尿蛋白的减少，肾功能恶化亦明显缓解，这可通过近十几年的报告结果得出结论，低蛋白饮食，ACEI确有保护肾功能之作用。可见，降低蛋白尿有助稳定肾功能，有效的控制蛋白的流失对慢性肾炎的预后有重大意义。 我们在临床研究中发现，治疗组尿蛋白疗效的显效率为69.9%，总有效率为86.7%，而对照组尿蛋白疗效的显效率为26.6%，总有效率80%，两组比较有显著性差异（P<0.01），说明治疗组的尿蛋白疗效较好。我们再以两组患者治疗前后的蛋白尿24小时定量进行比较，治疗后与治疗前经t检验比较，均有非常显著性差异，治疗组P<0.01,对照组P<0.01，两组之间用t检验比较，有非常显著性差异P<0.01，治疗组对蛋白尿有较好的控制作用，这可能因为治疗组方中的黄芪一药能补益脾气，脾气健运，一方面使精微物质生化有源及封藏于内，另一方面，由于慢性肾炎患者抵抗力较差，极易反复遭受外感，邪气客体，每每加重蛋白的流失，于病情不利。黄芪补气升阳的作用既可增强机体的免疫力，使未病者防邪内侵，已病者得以驱邪外出，也使蛋白质不至于从尿中大量流失致使病情恶化。此外，黄芪尚有利水消肿之妙，与猪苓汤中的滑石、猪苓、茯苓、泽泻相伍，利水功效大增，有助慢性肾炎水肿的患者排除水湿。足可见该组患者的蛋白尿控制较好，与黄芪密切相关。另外，治疗组方中芡实与菟丝子，前者涩脾精，后者固肾气，两药健脾益肾，固涩蛋白。因此，治疗组对蛋白质控制较好，不无道理。 红细胞与复方猪苓汤关系的探讨 中医对血尿的形成有一定的认识，可见于《素门.气厥论》“胞移热于膀胱，则隆，溺血。”《金匮要略》认为“热在下焦则尿血。”《景岳全书.气厥论》曰：“胞移热于膀胱，则壅、溺血。”《证治汇补》更概括了血尿的病因病理曰：“是溺血未有不本于热者，但有各脏虚实之不同耳。”古人对血尿的病因病机有较一致的看法，即多由热迫血行所致。就本病病机而言，热有虚实之分。首先，肾阴不足，易产生虚火，虚火内盛，灼伤血络，则迫血妄行而尿血，此为虚热所致；再者，湿热为患，久蕴体内，日久亦深入扰及血分，血不循经，则溢出脉外，形成血尿，此为实热所致。虚实胶结，故使病情复杂，血尿不易消除。因此，在用药上宜滋阴养血而不腻湿，清热利湿而不伤津为主。 古人对血尿的认识仅局限于“肉眼血尿”，从临床看来，大部分慢性肾炎患者都不伴“肉眼血尿”，多表现为镜下血尿，此类患者若不经检查，往往坐失良机。现代医学认为，血尿是泌尿系统常见的临床症状之一，因此，鉴别肾小球性与非肾小球性血尿对临床诊断和治疗有重要意义。近年来，关于血尿来源的诊断方法多种多样，如有学者以尿棘形红细胞观察，同时结合尿红细胞平均容积测定对鉴别肾小球与非肾小球性血尿颇有价值。有学者用尿微量蛋白测定法作为鉴别肾小球与非肾小球性血尿的检查手段。也有学者认为以MCVB-MCVU的平均值来诊断血尿的来源，具有无损伤、客观、准确的优点，是一种简便、有效的方法。可见正确判断血尿的来源对于慢性肾炎的诊治具有重要的意义。属肾小球病变的血尿，红细胞有明显变形、破损、数量较多。根据报道，慢性肾炎血尿患者存在不同程度的血液高凝状态，而血液粘滞度增高又进一步促使血管内血栓形成，所以慢性肾小球肾炎血尿患者高粘综合征可能是导致肾小球微循环功能障碍，促使肾功能恶化的重要原因之一。另外，患者血尿的多少与病情密切相关，血尿多表明肾炎活动；血尿消失则病情趋于稳定，治疗有效。西医目前多采用抗凝促纤溶或血小板聚集抑制疗法，有一定疗效。 我们在临床研究中发现，治疗组尿红细胞疗效的显效率为37.5%，总有效率为75%，而对照组尿红细胞疗效的显效率为22.2%，总有效率72.3%，两组比较无显著性差异（P>0.05），说明两组均能良好地改善尿红细胞而且疗效接近。我们再用两组患者治疗前后的尿红细胞计数进行比较，治疗后与治疗前经t检验比较，均有显著性差异，治疗组P<0.05,对照组P<0.05，两组之间用t检验比较，无显著性差异P>0.05，说明两组对尿红细胞皆有较好的控制作用且疗效接近，可能与两方中皆有阿胶及滑石有关。阿胶既养血，又止血，滋养阴液，使虚火得降，血循经而不妄行；滑石既利湿，又清热，使湿热祛、血分宁；湿利气化行，亦有助津液的化生。是故，两组疗效相似。需说明的是，治疗组方中的黄芪、芡实、菟丝子三药，对血尿虽无明显的治疗作用，但从整体疗效来看，亦不存在着任何伤阴、助热、腻湿及影响阿胶、滑石发挥药效的不良作用。 血肌酐、血尿素氮与复方猪苓汤关系的探讨 此二項指标的異常属祖国医学浊毒之范畴。由于慢性肾炎的患者阴常不足，关门失于濡养，气化不利，无力促使浊毒排去，湿热胶结，加重三焦气化的障碍，阴损日久无以化气，必累及脾肾两脏之气，脾肾之气既损，脾气虚无力卫外，六淫邪气纷纷趁虚内犯，使病情反复，时有轻重，土虚失其运化，则水谷精微生化无源，而水湿不运，久久内舍化为浊毒。肾气亏虚，精血不充，机体失养，气化无力，使固有之精微不保，随尿流失，已生之浊毒不除，内留机体，如此先天不充，后天不盈，正亏邪盛，狼狈为奸，必致浊毒内蕴，犯及脏腑组织，一身病变丛生。现代医学认为，因慢性肾炎病理损害的性质及有否并发症等的不同，预后有明显的差异，伴有高血压、大量蛋白尿及合并感染、血容量不足、使用肾毒性药物等，可加快发展成慢性肾功能衰竭。因此，如何更有效地保护肾功能，延缓肾衰地进展是首当其冲。然而，该阶段毕竟未成肾衰的局面，过早地泻浊毒有伤正气。因此，扶正较之祛邪似乎更有其深远的意义。本研究所选用的黄芪、芡实、菟丝子三药甘缓平和、补而不滞、滋而不腻、温而不燥、固护正气、缓缓图治；与《灵枢.百病始生》“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”之观点不谋而合。 我们在临床研究中发现，治疗组患者的血肌酐及血尿素氮治疗前后用t检验比较，有显著性差异，P<0.05，对照组治疗前后用t检验比较则无显著性差异，P>0.05，而两组间用t检验比较，无显著性差异，治疗组对组内患者血肌酐及血尿素氮的控制作用较好可能与治疗组对尿蛋白的控制较为理想有关。当然，黄芪对血肌酐及血尿素氮也有明显改善的作用。慢性肾炎的患者虽有阴虚水热互结之外在表现，实脾肾之气早已动摇，故此，在慢性肾炎病情未进一步恶化，演变成肾功能衰竭时，及早健脾补气，益肾固精，先安其未受邪之地，防患于未然，意义深远，是故投以黄芪、芡实、菟丝子于猪苓汤方中，恰为的对。需要说明的是，本组患者均为慢性肾炎较轻者，肾功能损害不著，故此项指标仅可作为参考。 |
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