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叶天士治痹医案的分型证治 ( 一) 叶氏治痹医案的分型 1．对痹病一般症状的描述 在所收集痹病医案中，患者大多有不同程度的关节肿、痛、麻、强及功能受限等临床表现，叶氏原文多描述为“ 筋骨不甚舒展” 、“ 筋骨不舒” 、“ 强” 、“ 硬强” 、“ 不能转舒” 、“ 拘挛” 、“ 屈伸不舒” 、“ 伸缩 不能自得” 等。在所有病案中，临床表现以疼痛伴肿胀者为多，单纯表现为局部麻木者少。 2．主要证的临床表现 通过对叶氏治痹医案的作全面的归纳和分析，并参照叶氏在医案中所描述的具体症状( 肿、痛、麻、强及功能受限等不同表现的描述) 及所下诊断，将所收集的痹病医案大致分为7种证型，分别为风湿 型、寒湿型、湿热型、寒热错杂型、体虚型、痰阻经络型、其他型。 ( 1) 风湿型：主要症状有：( 风湿阻遏经隧) 为肿为痛。痛痹无力，周身汗出。周身痹痛。骨骱走注行痛，痛在四肢，湿凝为肿。走痛而肿，大便溏泄，脉涩。身体重著，不能转舒。大汗连出，痛仍不止，而大便反滑。自痛时筋挛、筋纵、筋缓。游走，肉腠浮肿。肢节流走疼痛、一 身肿痛、腰腹已下骨骱肢节沉痛、肢节痛等。突出了风湿痹证关节疼痛游走不定，病及一个或多个关节，以及肢节沉重疼痛，湿阻经络等特点。 ( 2) 寒湿型：主要症状有：左脉如刃，右脉缓涩。寒湿滞于经络，身半以下筋骨不舒，二便不爽。汗出形寒泄泻，四肢痹痛甚于午后午前，肢腠麻痹，足膝为甚。痛久流及肢节骨骱，屈曲之所皆肿赤。冷痛。遇冷、饮冷则病、形寒、形凛、畏冷、( 关节) 得暖得摩稍适，疼痛拘挛， 重着不移等。突出了该型寒湿阻滞经络，肢体关节疼痛剧烈，痛有定处，遇寒痛增的临床特点。 ( 3) 湿热型：主要症状有：左脉弦大，面赤痰多，大便不爽。目彩油光，腰痹痛。周身痹痛，舌干咽燥。灼及经络，气血交阻。( 关节) 其痛如烙，畏热，屈曲之所肿赤，舌黄痰多，脉数。突出了湿热痹证以湿热阻滞稽留，关节热痛津伤为主的特点。 ( 4) 寒热错杂型：主要症状有：一身尽痛，外寒里热。受风寒已从热化，关节痛、肿。体质阴虚。口干咽燥，津液不得升降，脉数等。以邪郁热化，寒热错杂为特点。 ( 5) 体虚型：①肝肾亏损型。主要症状有：筋骨痛软无力，酸痛，乏力。周身痹痛，暖护良久乃温。腰脊伛偻形俯，尿频且多，脉沉，脉小、脉细等。以久痹损伤肝肾，肢体痿软乏力，关节变形为特点。②气血亏虚型。主要症状有：右脉大，气短闪烁欲痛。筋骨痛软，手足如坠如无。周身汗出、气弱，脉缓、脉右大等。以气血虚弱，正气不足为特点。 ( 6) 痰阻经络型：主要症状有：肢麻，痰多．腿麻，有痰，( 疼痛)入夜尤甚等。以痰阻经络，肢体关节麻木疼痛为特点。 ( 7) 其它型：不具备上述六型的典型表现，或兼夹症太多，无法分型者。 （二）各证型的治法、方药及案例选绎 1．风湿型 基本治法：祛风除湿，通络止痛 基本方：白术 黄芪 当归 桂枝 苡仁 茯苓防风 片姜黄 煨姜 大枣 方药加减：(1)风湿内蕴，阻遏经隧：症见“ 骨骱肢节沉痛” ，“ 一身肿痛” 等症，可加细辛、独活、制白松香、威灵仙。指节痹痛、“ 口腻粘连” ，治宜宣通气分，分利湿邪为主，可在基础方上加减使用苏梗、杏仁、木防己、厚朴、茵陈、蚕沙花粉等宣气除湿之品；( 2) 风湿化热，症见“ 风湿热走痛。二便不通” 者，可加减使用寒水石、郁金、生石膏、 木通等。如见“ 肌肿而痛，畏热” 等症，用二妙散加减，加炒黄柏、茅术、刺蒺藜、木防己、秦艽、钩藤等清热化湿之品。 案例一( 《临证指南医案-痹》) ：王努力。经气受伤，客邪乘卫阳之反而入。风湿阻遏经隧，为肿为痛。大汗连出，痛仍不止，而大便反滑。其湿邪无有不伤阳气者。固卫阳以却邪。古人正治，以湿家忌汗耳。生于术、防风根、生黄芪、片姜黄、桂枝木、海桐皮、羌活、独活。 又人参、生于术、黄芪、炒当归、川桂枝、炙甘草、煨姜、南枣。 案例二( 同上) ：蒋氏便溏食少，腰腹已下骨骱肢节沉痛。人参 生于术 制白松香 茯苓 汉防己 北细辛 川独活 苡仁 2．寒湿型 基本治法：温经散寒，祛风除湿 基本方：附子白术狗脊桂枝茯苓木防己 方药加减：(1)寒湿阻滞经络，湿胜气阻：症见“ 肢末遂成挛痹” 、“ 四肢痹痛” 、“ 癔甚于午后子前” ，或“ 痔久流及肢节骨骱，屈曲之所皆胂赤” 、“ 色痿黄” 、“ 小腹胀” 、“ 脉小涩” ，或“ 左脉如刃，右脉缓涩。” 治宜“ 苦温渗湿” 。可加羌活、独活、猪苓、革解、细辛、虎骨、仙灵脾、防风、威灵仙等；(2)寒湿痹阻，损伤阳气：症见“ 汗出形寒泄泻，阳气大伤” 、“ 脉沉” 、“ 肢末皆肿强。遇冷、饮凉即病” 。治宜温阳宣痹通络，可酌情选加川乌头、姜汁、半夏等。如见“ 胁痛连腰胯” 、“ 恶寒逆冷” ，属寒湿损伤脾肾阳气，当从“ 阳维、阴维” 论病。治用鹿角霜、小茴香、当归、川桂枝、沙苑、茯苓等温经散寒通络；( 3) 久痹寒湿入络：症见“ 身半以下筋骨不舒，二便不爽” ，此时若非迅疾飞走不能效。 用蠲痛丹(延胡、川楝、茴香、白牵牛子、当归、高良姜、青皮、木香、乌药、全蝎)。 案例一(同上)：某左脉如刃，右脉缓涩……水谷湿气下坠，肢末遂成挛痹，今已便泻，减食畏冷，阳明气衰极矣，当缓调，勿使成疾。 生白术、狗脊、独活、茯苓、木防己、仙灵脾、防风、威灵仙。 又湿痹，脉络不通，用苦温渗湿小效，但汗出形寒泄泻，阳气大伤，难以湿甚生热例治。通阳宣行，以通脉络。生气周流，亦却病之义也。生于术、附予、狗脊、苡仁、茯苓、萆薢。 案例二( 同上) ：唐右后胁痛连腰胯，发必恶寒逆冷，暖护良久乃温，此脉络中气不行，遂至凝塞为痛，乃脉络之痹症。从阳维、阴维论病。鹿角霜、小茴香、当归、川桂枝、沙苑、茯苓。 3．湿热型 基本治法：清热除痹。宣气化湿 基本方：滑石 苡仁 茯苓 晚蚕沙 黄柏 石膏 防己 杏仁 方药加减：( 1) 若湿热内蕴气分，症见“ 舌白，目彩油光，腰痹痛，湿邪内蕴” 者，以“ 分利湿邪” 为主。加厚朴、茵陈、花粉；( 2) 湿热损伤阴液，生痰生风，症见有“ 左脉弦大，面赤痰多，大便不爽” 、痹痛夜甚者，为“ 劳怒动肝” 、“ 内风烁筋” ，可加减使用半夏、大槟榔、萆薢、金斛等。如痹痛右轻左重、“ 湿热未尽，液虚风动” 者，可改用生地、阿胶、龟版、茯苓、通草、苏梗等；( 3) 若“ 脉数右大，湿渐化热，灼及经络” 、“ 阳动化风，肉腠浮肿” 成历节者，用桂枝自虎汤加减( 川桂枝、木防己、杏仁、生石膏、花粉、郁金) 。历节后期，症见“ 脉大已减，右数象未平，肌肤甲错发痒，腹微满，大便不通” 之阴虚液亏者，用麻仁、鲜生地、川斛、丹皮、寒水石、钩藤。若为“ 久痹酿成历 节，舌黄痰多者” ，用汉防己、滑石、晚蚕沙、寒水石、杏仁、苡仁、 茯苓。 案例一( 同上) ：张，骨骱走注行痛，身体重著，不能转舒，此为湿痹。但阳虚之质，忌辛散苦寒药。桂枝木、木防己、苡仁、羚羊角、大豆黄卷、杏仁、橘红。 案例二( 同上) ：王，身半以上属阳，风湿雨露从上而受，流入经 络。与气血交混，遂为痹痛。经月来，外邪已变混，攻散诸法，不能取效，急宜宣痛清解，毋使布及流注。防己、姜黄、蚕沙、杏仁、石膏、滑石。 案例三( 同上) ：石，脉数右大，湿渐化热，灼及经络，气血交阻，而为痹痛。阳邪主动，自为游走，阳动化风，肉腠浮肿，俗谚称为“ 白虎历节” 之谓。川桂枝、木防己、杏仁、生石膏、花粉、郁金。 4．寒热错杂型 基本治法：散寒清热，利气除湿 基本方：桂枝 石膏 防己 杏仁 片姜黄 花粉 方药加减：或加羚羊角、苡仁。 案例( 同上) ：吴风湿相搏，一身尽痛，加以堕水，外寒里热，痛极发厥，此属周痹。桂枝 木瓜 姜黄 羚羊角 海桐皮 花粉白蒺藜又照前方去姜黄、白蒺，加大豆黄卷、木防己。 5．肝肾亏损型 基本治法：补肝肾，强筋骨，祛风除湿 基本方：虎骨 杜仲 牛膝 当归 茯苓 萆薢白蒺藜 方药加减：症见腿骨麻疼，或足背麻木、筋强微肿、脉小弱，或足膝肿痛、内热，治宜温养奇督，宣通络脉。或加狗脊、枸杞、沙苑、鹿角、菊花，或去杜仲、白蒺藜。 案例一( 《临证指南医案· 腰腿足痛》) 蒋足膝痛。疼久不止．内热。生虎骨、炒牛膝、革薜、金毛狗脊、当归、仙灵脾。 又照前方加生鹿角、黄柏。 案例二( 《叶氏医案存真》) 长夏湿痹，经脉流行气钝，兼以下元脉络已虚．瘘弱不能步趋，脊膂常似酸楚，大便或结或溏，都属肝肾、奇经为病。盖必佐宣通脉络为正治法，徜徒呆补，夏季后必滋湿扰，须为预理。肉苁蓉、小茴香、巴戟天、归身、远志、鹿角霜、桑椹子、生 茅术、茯苓、熟地( 姜汁制) ，另用金毛狗脊三斤，煎膏和丸。 6．气血亏虚型 基本治法：益气补血，祛风除湿 基本方：黄芪 白术 茯苓 炙甘草 当归 防风根 方药加减：或加人参、桂枝、姜、枣。 案例一( 《临证指南医案· 痹》) ：孙脉右大，阳明空，气短闪烁欲痛。人参、生黄芪、熟白术、炙草、广皮、当归、白芍、半夏、防风根、羌活。 又益气颇安，知身半以上痹痛，乃阳不足也。人参、黄芪、熟于术、炙草、桂枝、归身、白芍、川羌。 案例二( 《叶氏医案存真》) ：周身制痛。头不可转，手不能握，足不能运，两脉浮虚，浮虽风象，而内虚者，脉也浮而无力。以脉参症，当是劳倦伤中，阳明不治之候……阳明不治，则气血不荣，十二经络，无所禀受，而不用矣。卫中空虚，营行不利，相搏而痛，有由然也。 法当大补阳明气血，不与风寒湿所致成痹者同治。人参、黄芪、归身、甘草、桂枝、秦艽、白术。 7．痰阻经络型 基本治法：化痰散瘀，利气除痹 基本方剂：桂枝 归须 川芎 白芥子 白蒺藜 方药加减：或选加茯苓、杏仁、防己、地龙、穿山甲等。 案例( 《临证指南医案· 痹》) ：张四肢经隧之中，遇天令阴晦，疼痛拘挛。痈疽疡溃脓，其病不发，疡愈病复至，抑且时常衄鼽。《经》 以风寒湿三气合而为痹。然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。倘失其治。年多气衰，延至废弃沉疴。 当归须 干地龙 穿山甲 白芥子 小抚芎 生白蒺 洒水各半法丸。 除以上归纳七型之外，尚有一些证型因病机和组方复杂，案例亦少，故对其探讨从略。 叶氏治痹用药特点及意义 1．除湿多用茯苓、白术、木防己 从用药统计显示：叶氏对以上三昧药的使用，在除湿药中频率是最高的。分别达到40次、30次、23次。湿为阴邪，其性重着粘滞，易阻遏经络，损伤阳气。若平时摄生不当．或阴雨连绵，或涉水冒雨，或久居湿地，则湿邪易挟风、寒、热三邪，从肌表侵入，进而留滞关节肌肉， 阻遏气机。导致经络气血运行不畅，发为痹病。湿痹为病，症状以肢体关节重着麻木，肿胀拘挛，行动不便，久久不移为主，治宜除湿通络。茯苓功能通络除湿、健脾和胃。白术补脾、益气、燥湿，二药合用，扶 正不留邪，祛邪不伤正。据有关报道，“ 风湿病患者或因于病或因于抗风湿药毒副作用，胃溃疡多发，而茯苓、白术又均具有抗溃疡的作用。 另外，白术还具有保肝功能，以对抗药物性肝损害。而防已是一味久经实践证明有效的祛风除湿止痹痛的良药，该药首载于《神农本草经》，《伤寒杂病论》中就用于治疗风湿痹痛。现代药理学实验证明，该药有较强的镇痛、抗炎和松驰肌肉的作用。此外，叶氏治疗寒湿、湿热痹证还常以萆薜、苡仁、晚蚕沙等祛湿药配伍加减。如《临证指南医案· 痹)之朱案“ 肢痹痛频发” ，即以木防己、晚蚕沙除湿通络，配以通草利湿，茯苓、苡仁健脾胜湿，羚羊角清热，桂枝尖祛风通络；再如顾案之“ 湿热流著，四肢痹痛” ，以木防 己、晚蚕沙除湿通络，川桂枝、威灵仙祛风通络，杏仁、石膏宣肺泻热。 2．通络常用桂枝、当归 宣通经络是治疗痹痛的基本法则之一，在通络药中，叶氏使用桂枝、当归的频率最高。达39次和33次。桂枝温经散寒，调和营络，当归养血和络，二药合用，可达到活血不伤血，养血不留邪的目的。对于桂枝的应用，叶氏并不局限于属寒的证型，他常将桂枝与不同的药物配伍，并创立了诸如祛风通络、化湿通络、清热通络、活血通络等治痹方法。把桂枝善通经络的作用发挥得淋漓尽致。如叶氏常用桂枝与防风、威灵仙、桑枝、白蒺藜等配伍用于治疗以风邪为主，病位较表浅，病情较轻的风滞经络者。若邪深病重者，或病因、病机复杂者，辄多辅以其它通络之品。如汪案“ 肢痹” 。叶氏以仲景木防己汤化裁，用桂枝、桑枝祛风通络，防己化湿通络，片姜黄活血通经，石膏、杏仁宣 泄肺热，开上焦之气，充分体现了叶氏治痹通络的思想。 当归也是叶氏治痹最常用的通络药。痹病日久，邪阻经隧，可形成气滞血瘀，痰瘀互结。当归功能养血活血，温经通络，为血中之气药。叶氏常将当归与地龙、穿山甲、川芎、白芥子、白蒺藜配伍，功能 祛风通络，养血通络。搜剔经络败瘀凝痰。如宋案：“ 湿热混处血络之中，搜逐甚难。此由湿痹之症失治，延为痿废沉疴矣。三年病根，非仓猝迅攻，姑进宣通营络，参之奇经为治。” 方用鹿角霜、桂枝温补奇经，白术、茯苓补脾健中，川芎、当归、白蒺藜活血通络。 3．利气善用杏仁、陈皮 气机调畅则百脉和调，永湿得化，湿滞血瘀；气机闭阻，则瘀、湿更盛，故理气宣肺也是叶氏治痹的重要法则之一。在现代中医临床中，痹病的辨治思路主要集中在祛风、化湿、清热、活血等诸端，能从肺论治者极少，然叶氏治痹却善用宣肺理气之法。在治痹医案中，杏仁的使用达23次之多。叶氏认为湿邪当以汗发之，但鉴于“ 湿家忌汗” ，故“ 当开气分除湿，湿走气自和。” 他常用杏仁宣降肺气，陈皮疏利肺气，转输脾气，二药合用，能开三焦而湿自除。 叶氏治痹宣肺讲究配伍应用，如“ 某案” 之“ 目彩油光，腰痹痛，湿邪内蕴，尚未外达，必分利湿邪为主” ，叶氏即用杏仁开上焦肺气，用苏梗、厚朴行气宣中，复加茯苓、苡仁健脾化湿，滑石淡渗利湿，数药合用，使三焦之气得以通达畅行，而湿邪自除。此外，叶氏提倡“ 治 痰先治气” ，杏仁、陈皮二药功能利气除湿化痰．对痹证之属痰阻经络者也有一定疗效。 叶氏宣肺治痹法与常规的辛温、辛热．祛风散寒，除湿止痹之法大异。推其立意有二：其一，肺为华盖之脏．水之上源。主通调水道，宣发肺气，有助于水湿下达膀胱，归于正化。即所谓“ 提壶揭盖” 、“ 开肺行水” 法是也；其二。肺主气，朝百脉，全身血液有赖于肺气的推动。 痹之为病。多见气血壅窒，经脉不畅，宣肺利气有助于调畅气血，祛除痹邪。 4．补益须佐宣通之品 叶氏治痹，既重视祛邪不伤正。又注意扶正以祛邪。常根据病情或以补益药配宣通药，或于宣通药中稍加补益药。叶氏常用白术、黄芪、炙草、人参、大枣等补中益气药配以桂枝、小茴香、茯苓等宣通之品。如叶氏说：“ 参术益气，佐以风药，气壮抗出其邪，痛斯止矣。” 又说： “ 补气血之中，必佐宣行通络之法。” 对于风湿痹证而兼血虚或气血两虚者，叶氏常于祛风通络、补益气血之余，加I-2味补肝肾强筋骨药，如肉苁蓉、巴戟天、鹿角霜、桑椹子等。如此用药，源于叶氏所倡导的“ 补奇经” 和“ 八脉并于肝肾” 之说，正如他在《叶氏医案存真》所云： “ ??都属肝肾、奇经为病。盖必佐宣通脉络为正治法，徜徒呆补，夏季后必滋湿扰，须为预理。” 5．慎用虫药搜剔 对于久痹成顽，病邪留结较深，使用一般植物药难以取效者，此时每取“ 虫蚁迅疾飞走诸灵” ，轻灵流窜，松透病根，搜剔络中伏邪，俾“ 飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通” 。但对于痹病应用虫类药，叶氏却始终持慎重态度。在所收集的治痹医案中．叶氏仅用地龙、山甲、 全蝎、蜣螂等4种虫药，且使用频率均不超过4次。叶氏认为，虫蚁之品虽善能搜剔经络之邪，但因其药性峻猛，走窜搜剔之力强，对于久痹体虚者并不适用。基于“ 新邪寅急散，宿邪宣缓攻” 的原则，叶氏主张用缓攻通络之法，特别是对有形积聚已成，“ 更非峻攻可拔。” 并指出：“ 湿热混处血络之中，搜逐甚难” 、“ 勿以肢痹而用搜剔之品。” 除上述特点外，还有如清热药喜用石膏、羚羊角；除风祛湿药喜用防己、苡仁、革薜；痛甚者常加片姜黄；对于肝虚不足或血虚生风者，常用白蒺藜；对湿热痹证多加蚕沙等。 在叶氏治痹常用药中，归入传统祛风湿药者( 如木防己、海桐皮、羌活、桑枝、晚蚕沙等) 仅占少数，而其它药物则占绝大多数，如温经通络药桂枝；宣肺利气药杏仁；活血药片姜黄；淡渗利湿药汉防己、苡仁；补益药黄芪、人参、甘草、当归；清肝药羚羊角、柔肝药白芍；温 经药细辛等。经现代实验研究表明．以上药味均具有明显镇痛作用。叶氏这种治痹用药经验，特别是非传统抗风湿药的运用，无疑有其深刻的实践依据和科学内涵。 |
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