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叶天士痹证简述

2015-12-02  清茶清清
叶天士治痹医案的分型证治
( 一) 叶氏治痹医案的分型
1.对痹病一般症状的描述
在所收集痹病医案中,患者大多有不同程度的关节肿、痛、麻、强及功能受限等临床表现,叶氏原文多描述为“ 筋骨不甚舒展” 、“ 筋骨不舒” 、“ 强” 、“ 硬强” 、“ 不能转舒” 、“ 拘挛” 、“ 屈伸不舒” 、“ 伸缩
不能自得” 等。在所有病案中,临床表现以疼痛伴肿胀者为多,单纯表现为局部麻木者少。
2.主要证的临床表现
通过对叶氏治痹医案的作全面的归纳和分析,并参照叶氏在医案中所描述的具体症状( 肿、痛、麻、强及功能受限等不同表现的描述) 及所下诊断,将所收集的痹病医案大致分为7种证型,分别为风湿
型、寒湿型、湿热型、寒热错杂型、体虚型、痰阻经络型、其他型。
( 1) 风湿型:主要症状有:( 风湿阻遏经隧) 为肿为痛。痛痹无力,周身汗出。周身痹痛。骨骱走注行痛,痛在四肢,湿凝为肿。走痛而肿,大便溏泄,脉涩。身体重著,不能转舒。大汗连出,痛仍不止,而大便反滑。自痛时筋挛、筋纵、筋缓。游走,肉腠浮肿。肢节流走疼痛、一
身肿痛、腰腹已下骨骱肢节沉痛、肢节痛等。突出了风湿痹证关节疼痛游走不定,病及一个或多个关节,以及肢节沉重疼痛,湿阻经络等特点。
( 2) 寒湿型:主要症状有:左脉如刃,右脉缓涩。寒湿滞于经络,身半以下筋骨不舒,二便不爽。汗出形寒泄泻,四肢痹痛甚于午后午前,肢腠麻痹,足膝为甚。痛久流及肢节骨骱,屈曲之所皆肿赤。冷痛。遇冷、饮冷则病、形寒、形凛、畏冷、( 关节) 得暖得摩稍适,疼痛拘挛,
重着不移等。突出了该型寒湿阻滞经络,肢体关节疼痛剧烈,痛有定处,遇寒痛增的临床特点。
( 3) 湿热型:主要症状有:左脉弦大,面赤痰多,大便不爽。目彩油光,腰痹痛。周身痹痛,舌干咽燥。灼及经络,气血交阻。( 关节) 其痛如烙,畏热,屈曲之所肿赤,舌黄痰多,脉数。突出了湿热痹证以湿热阻滞稽留,关节热痛津伤为主的特点。
( 4) 寒热错杂型:主要症状有:一身尽痛,外寒里热。受风寒已从热化,关节痛、肿。体质阴虚。口干咽燥,津液不得升降,脉数等。以邪郁热化,寒热错杂为特点。
( 5) 体虚型:①肝肾亏损型。主要症状有:筋骨痛软无力,酸痛,乏力。周身痹痛,暖护良久乃温。腰脊伛偻形俯,尿频且多,脉沉,脉小、脉细等。以久痹损伤肝肾,肢体痿软乏力,关节变形为特点。②气血亏虚型。主要症状有:右脉大,气短闪烁欲痛。筋骨痛软,手足如坠如无。周身汗出、气弱,脉缓、脉右大等。以气血虚弱,正气不足为特点。
( 6) 痰阻经络型:主要症状有:肢麻,痰多.腿麻,有痰,( 疼痛)入夜尤甚等。以痰阻经络,肢体关节麻木疼痛为特点。
( 7) 其它型:不具备上述六型的典型表现,或兼夹症太多,无法分型者。

(二)各证型的治法、方药及案例选绎
1.风湿型
基本治法:祛风除湿,通络止痛
基本方:白术 黄芪 当归 桂枝 苡仁 茯苓防风 片姜黄 煨姜 大枣
方药加减:(1)风湿内蕴,阻遏经隧:症见“ 骨骱肢节沉痛” ,“ 一身肿痛” 等症,可加细辛、独活、制白松香、威灵仙。指节痹痛、“ 口腻粘连” ,治宜宣通气分,分利湿邪为主,可在基础方上加减使用苏梗、杏仁、木防己、厚朴、茵陈、蚕沙花粉等宣气除湿之品;( 2) 风湿化热,症见“ 风湿热走痛。二便不通” 者,可加减使用寒水石、郁金、生石膏、
木通等。如见“ 肌肿而痛,畏热” 等症,用二妙散加减,加炒黄柏、茅术、刺蒺藜、木防己、秦艽、钩藤等清热化湿之品。
案例一( 《临证指南医案-痹》) :王努力。经气受伤,客邪乘卫阳之反而入。风湿阻遏经隧,为肿为痛。大汗连出,痛仍不止,而大便反滑。其湿邪无有不伤阳气者。固卫阳以却邪。古人正治,以湿家忌汗耳。生于术、防风根、生黄芪、片姜黄、桂枝木、海桐皮、羌活、独活。
又人参、生于术、黄芪、炒当归、川桂枝、炙甘草、煨姜、南枣。
案例二( 同上) :蒋氏便溏食少,腰腹已下骨骱肢节沉痛。人参 生于术 制白松香 茯苓 汉防己 北细辛 川独活 苡仁
2.寒湿型
基本治法:温经散寒,祛风除湿
基本方:附子白术狗脊桂枝茯苓木防己
方药加减:(1)寒湿阻滞经络,湿胜气阻:症见“ 肢末遂成挛痹” 、“ 四肢痹痛” 、“ 癔甚于午后子前” ,或“ 痔久流及肢节骨骱,屈曲之所皆胂赤” 、“ 色痿黄” 、“ 小腹胀” 、“ 脉小涩” ,或“ 左脉如刃,右脉缓涩。”
治宜“ 苦温渗湿” 。可加羌活、独活、猪苓、革解、细辛、虎骨、仙灵脾、防风、威灵仙等;(2)寒湿痹阻,损伤阳气:症见“ 汗出形寒泄泻,阳气大伤” 、“ 脉沉” 、“ 肢末皆肿强。遇冷、饮凉即病” 。治宜温阳宣痹通络,可酌情选加川乌头、姜汁、半夏等。如见“ 胁痛连腰胯” 、“ 恶寒逆冷” ,属寒湿损伤脾肾阳气,当从“ 阳维、阴维” 论病。治用鹿角霜、小茴香、当归、川桂枝、沙苑、茯苓等温经散寒通络;( 3) 久痹寒湿入络:症见“ 身半以下筋骨不舒,二便不爽” ,此时若非迅疾飞走不能效。 用蠲痛丹(延胡、川楝、茴香、白牵牛子、当归、高良姜、青皮、木香、乌药、全蝎)。
案例一(同上):某左脉如刃,右脉缓涩……水谷湿气下坠,肢末遂成挛痹,今已便泻,减食畏冷,阳明气衰极矣,当缓调,勿使成疾。
生白术、狗脊、独活、茯苓、木防己、仙灵脾、防风、威灵仙。
又湿痹,脉络不通,用苦温渗湿小效,但汗出形寒泄泻,阳气大伤,难以湿甚生热例治。通阳宣行,以通脉络。生气周流,亦却病之义也。生于术、附予、狗脊、苡仁、茯苓、萆薢。
案例二( 同上) :唐右后胁痛连腰胯,发必恶寒逆冷,暖护良久乃温,此脉络中气不行,遂至凝塞为痛,乃脉络之痹症。从阳维、阴维论病。鹿角霜、小茴香、当归、川桂枝、沙苑、茯苓。
3.湿热型
基本治法:清热除痹。宣气化湿
基本方:滑石 苡仁 茯苓 晚蚕沙 黄柏 石膏 防己 杏仁
方药加减:( 1) 若湿热内蕴气分,症见“ 舌白,目彩油光,腰痹痛,湿邪内蕴” 者,以“ 分利湿邪” 为主。加厚朴、茵陈、花粉;( 2) 湿热损伤阴液,生痰生风,症见有“ 左脉弦大,面赤痰多,大便不爽” 、痹痛夜甚者,为“ 劳怒动肝” 、“ 内风烁筋” ,可加减使用半夏、大槟榔、萆薢、金斛等。如痹痛右轻左重、“ 湿热未尽,液虚风动” 者,可改用生地、阿胶、龟版、茯苓、通草、苏梗等;( 3) 若“ 脉数右大,湿渐化热,灼及经络” 、“ 阳动化风,肉腠浮肿” 成历节者,用桂枝自虎汤加减( 川桂枝、木防己、杏仁、生石膏、花粉、郁金) 。历节后期,症见“ 脉大已减,右数象未平,肌肤甲错发痒,腹微满,大便不通” 之阴虚液亏者,用麻仁、鲜生地、川斛、丹皮、寒水石、钩藤。若为“ 久痹酿成历
节,舌黄痰多者” ,用汉防己、滑石、晚蚕沙、寒水石、杏仁、苡仁、
茯苓。
案例一( 同上) :张,骨骱走注行痛,身体重著,不能转舒,此为湿痹。但阳虚之质,忌辛散苦寒药。桂枝木、木防己、苡仁、羚羊角、大豆黄卷、杏仁、橘红。
案例二( 同上) :王,身半以上属阳,风湿雨露从上而受,流入经 络。与气血交混,遂为痹痛。经月来,外邪已变混,攻散诸法,不能取效,急宜宣痛清解,毋使布及流注。防己、姜黄、蚕沙、杏仁、石膏、滑石。
案例三( 同上) :石,脉数右大,湿渐化热,灼及经络,气血交阻,而为痹痛。阳邪主动,自为游走,阳动化风,肉腠浮肿,俗谚称为“ 白虎历节” 之谓。川桂枝、木防己、杏仁、生石膏、花粉、郁金。
4.寒热错杂型
基本治法:散寒清热,利气除湿
基本方:桂枝 石膏 防己 杏仁 片姜黄 花粉
方药加减:或加羚羊角、苡仁。
案例( 同上) :吴风湿相搏,一身尽痛,加以堕水,外寒里热,痛极发厥,此属周痹。桂枝 木瓜 姜黄 羚羊角 海桐皮 花粉白蒺藜又照前方去姜黄、白蒺,加大豆黄卷、木防己。
5.肝肾亏损型
基本治法:补肝肾,强筋骨,祛风除湿
基本方:虎骨 杜仲 牛膝 当归 茯苓 萆薢白蒺藜
方药加减:症见腿骨麻疼,或足背麻木、筋强微肿、脉小弱,或足膝肿痛、内热,治宜温养奇督,宣通络脉。或加狗脊、枸杞、沙苑、鹿角、菊花,或去杜仲、白蒺藜。
案例一( 《临证指南医案· 腰腿足痛》) 蒋足膝痛。疼久不止.内热。生虎骨、炒牛膝、革薜、金毛狗脊、当归、仙灵脾。
又照前方加生鹿角、黄柏。
案例二( 《叶氏医案存真》) 长夏湿痹,经脉流行气钝,兼以下元脉络已虚.瘘弱不能步趋,脊膂常似酸楚,大便或结或溏,都属肝肾、奇经为病。盖必佐宣通脉络为正治法,徜徒呆补,夏季后必滋湿扰,须为预理。肉苁蓉、小茴香、巴戟天、归身、远志、鹿角霜、桑椹子、生
茅术、茯苓、熟地( 姜汁制) ,另用金毛狗脊三斤,煎膏和丸。
6.气血亏虚型
基本治法:益气补血,祛风除湿
基本方:黄芪 白术 茯苓 炙甘草 当归 防风根
方药加减:或加人参、桂枝、姜、枣。
案例一( 《临证指南医案· 痹》) :孙脉右大,阳明空,气短闪烁欲痛。人参、生黄芪、熟白术、炙草、广皮、当归、白芍、半夏、防风根、羌活。
又益气颇安,知身半以上痹痛,乃阳不足也。人参、黄芪、熟于术、炙草、桂枝、归身、白芍、川羌。
案例二( 《叶氏医案存真》) :周身制痛。头不可转,手不能握,足不能运,两脉浮虚,浮虽风象,而内虚者,脉也浮而无力。以脉参症,当是劳倦伤中,阳明不治之候……阳明不治,则气血不荣,十二经络,无所禀受,而不用矣。卫中空虚,营行不利,相搏而痛,有由然也。
法当大补阳明气血,不与风寒湿所致成痹者同治。人参、黄芪、归身、甘草、桂枝、秦艽、白术。
7.痰阻经络型
基本治法:化痰散瘀,利气除痹
基本方剂:桂枝 归须 川芎 白芥子 白蒺藜
方药加减:或选加茯苓、杏仁、防己、地龙、穿山甲等。
案例( 《临证指南医案· 痹》) :张四肢经隧之中,遇天令阴晦,疼痛拘挛。痈疽疡溃脓,其病不发,疡愈病复至,抑且时常衄鼽。《经》
以风寒湿三气合而为痹。然经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣。倘失其治。年多气衰,延至废弃沉疴。
当归须 干地龙 穿山甲 白芥子 小抚芎 生白蒺 洒水各半法丸。
除以上归纳七型之外,尚有一些证型因病机和组方复杂,案例亦少,故对其探讨从略。

叶氏治痹用药特点及意义
1.除湿多用茯苓、白术、木防己
从用药统计显示:叶氏对以上三昧药的使用,在除湿药中频率是最高的。分别达到40次、30次、23次。湿为阴邪,其性重着粘滞,易阻遏经络,损伤阳气。若平时摄生不当.或阴雨连绵,或涉水冒雨,或久居湿地,则湿邪易挟风、寒、热三邪,从肌表侵入,进而留滞关节肌肉,
阻遏气机。导致经络气血运行不畅,发为痹病。湿痹为病,症状以肢体关节重着麻木,肿胀拘挛,行动不便,久久不移为主,治宜除湿通络。茯苓功能通络除湿、健脾和胃。白术补脾、益气、燥湿,二药合用,扶 正不留邪,祛邪不伤正。据有关报道,“ 风湿病患者或因于病或因于抗风湿药毒副作用,胃溃疡多发,而茯苓、白术又均具有抗溃疡的作用。
另外,白术还具有保肝功能,以对抗药物性肝损害。而防已是一味久经实践证明有效的祛风除湿止痹痛的良药,该药首载于《神农本草经》,《伤寒杂病论》中就用于治疗风湿痹痛。现代药理学实验证明,该药有较强的镇痛、抗炎和松驰肌肉的作用。此外,叶氏治疗寒湿、湿热痹证还常以萆薜、苡仁、晚蚕沙等祛湿药配伍加减。如《临证指南医案· 痹)之朱案“ 肢痹痛频发” ,即以木防己、晚蚕沙除湿通络,配以通草利湿,茯苓、苡仁健脾胜湿,羚羊角清热,桂枝尖祛风通络;再如顾案之“ 湿热流著,四肢痹痛” ,以木防
己、晚蚕沙除湿通络,川桂枝、威灵仙祛风通络,杏仁、石膏宣肺泻热。
2.通络常用桂枝、当归
宣通经络是治疗痹痛的基本法则之一,在通络药中,叶氏使用桂枝、当归的频率最高。达39次和33次。桂枝温经散寒,调和营络,当归养血和络,二药合用,可达到活血不伤血,养血不留邪的目的。对于桂枝的应用,叶氏并不局限于属寒的证型,他常将桂枝与不同的药物配伍,并创立了诸如祛风通络、化湿通络、清热通络、活血通络等治痹方法。把桂枝善通经络的作用发挥得淋漓尽致。如叶氏常用桂枝与防风、威灵仙、桑枝、白蒺藜等配伍用于治疗以风邪为主,病位较表浅,病情较轻的风滞经络者。若邪深病重者,或病因、病机复杂者,辄多辅以其它通络之品。如汪案“ 肢痹” 。叶氏以仲景木防己汤化裁,用桂枝、桑枝祛风通络,防己化湿通络,片姜黄活血通经,石膏、杏仁宣
泄肺热,开上焦之气,充分体现了叶氏治痹通络的思想。
当归也是叶氏治痹最常用的通络药。痹病日久,邪阻经隧,可形成气滞血瘀,痰瘀互结。当归功能养血活血,温经通络,为血中之气药。叶氏常将当归与地龙、穿山甲、川芎、白芥子、白蒺藜配伍,功能
祛风通络,养血通络。搜剔经络败瘀凝痰。如宋案:“ 湿热混处血络之中,搜逐甚难。此由湿痹之症失治,延为痿废沉疴矣。三年病根,非仓猝迅攻,姑进宣通营络,参之奇经为治。” 方用鹿角霜、桂枝温补奇经,白术、茯苓补脾健中,川芎、当归、白蒺藜活血通络。
3.利气善用杏仁、陈皮
气机调畅则百脉和调,永湿得化,湿滞血瘀;气机闭阻,则瘀、湿更盛,故理气宣肺也是叶氏治痹的重要法则之一。在现代中医临床中,痹病的辨治思路主要集中在祛风、化湿、清热、活血等诸端,能从肺论治者极少,然叶氏治痹却善用宣肺理气之法。在治痹医案中,杏仁的使用达23次之多。叶氏认为湿邪当以汗发之,但鉴于“ 湿家忌汗” ,故“ 当开气分除湿,湿走气自和。” 他常用杏仁宣降肺气,陈皮疏利肺气,转输脾气,二药合用,能开三焦而湿自除。
叶氏治痹宣肺讲究配伍应用,如“ 某案” 之“ 目彩油光,腰痹痛,湿邪内蕴,尚未外达,必分利湿邪为主” ,叶氏即用杏仁开上焦肺气,用苏梗、厚朴行气宣中,复加茯苓、苡仁健脾化湿,滑石淡渗利湿,数药合用,使三焦之气得以通达畅行,而湿邪自除。此外,叶氏提倡“ 治
痰先治气” ,杏仁、陈皮二药功能利气除湿化痰.对痹证之属痰阻经络者也有一定疗效。
叶氏宣肺治痹法与常规的辛温、辛热.祛风散寒,除湿止痹之法大异。推其立意有二:其一,肺为华盖之脏.水之上源。主通调水道,宣发肺气,有助于水湿下达膀胱,归于正化。即所谓“ 提壶揭盖” 、“ 开肺行水” 法是也;其二。肺主气,朝百脉,全身血液有赖于肺气的推动。
痹之为病。多见气血壅窒,经脉不畅,宣肺利气有助于调畅气血,祛除痹邪。
4.补益须佐宣通之品
叶氏治痹,既重视祛邪不伤正。又注意扶正以祛邪。常根据病情或以补益药配宣通药,或于宣通药中稍加补益药。叶氏常用白术、黄芪、炙草、人参、大枣等补中益气药配以桂枝、小茴香、茯苓等宣通之品。如叶氏说:“ 参术益气,佐以风药,气壮抗出其邪,痛斯止矣。” 又说: “ 补气血之中,必佐宣行通络之法。” 对于风湿痹证而兼血虚或气血两虚者,叶氏常于祛风通络、补益气血之余,加I-2味补肝肾强筋骨药,如肉苁蓉、巴戟天、鹿角霜、桑椹子等。如此用药,源于叶氏所倡导的“ 补奇经” 和“ 八脉并于肝肾” 之说,正如他在《叶氏医案存真》所云:
“ ??都属肝肾、奇经为病。盖必佐宣通脉络为正治法,徜徒呆补,夏季后必滋湿扰,须为预理。”
5.慎用虫药搜剔
对于久痹成顽,病邪留结较深,使用一般植物药难以取效者,此时每取“ 虫蚁迅疾飞走诸灵” ,轻灵流窜,松透病根,搜剔络中伏邪,俾“ 飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通” 。但对于痹病应用虫类药,叶氏却始终持慎重态度。在所收集的治痹医案中.叶氏仅用地龙、山甲、
全蝎、蜣螂等4种虫药,且使用频率均不超过4次。叶氏认为,虫蚁之品虽善能搜剔经络之邪,但因其药性峻猛,走窜搜剔之力强,对于久痹体虚者并不适用。基于“ 新邪寅急散,宿邪宣缓攻” 的原则,叶氏主张用缓攻通络之法,特别是对有形积聚已成,“ 更非峻攻可拔。” 并指出:“ 湿热混处血络之中,搜逐甚难” 、“ 勿以肢痹而用搜剔之品。”
除上述特点外,还有如清热药喜用石膏、羚羊角;除风祛湿药喜用防己、苡仁、革薜;痛甚者常加片姜黄;对于肝虚不足或血虚生风者,常用白蒺藜;对湿热痹证多加蚕沙等。
在叶氏治痹常用药中,归入传统祛风湿药者( 如木防己、海桐皮、羌活、桑枝、晚蚕沙等) 仅占少数,而其它药物则占绝大多数,如温经通络药桂枝;宣肺利气药杏仁;活血药片姜黄;淡渗利湿药汉防己、苡仁;补益药黄芪、人参、甘草、当归;清肝药羚羊角、柔肝药白芍;温
经药细辛等。经现代实验研究表明.以上药味均具有明显镇痛作用。叶氏这种治痹用药经验,特别是非传统抗风湿药的运用,无疑有其深刻的实践依据和科学内涵。

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