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经络病机在叶天士治痹医案中的运用 ( 一) 经络病机的含义及沿革 经络是运行全身气血，联络脏腑、肢节、官窍，沟通内外上下，调节人体组成部分的通道。人身许多疾病，包括外感、内伤、杂病等，均 与经绍病变密切相关。在许多疾病过程中，致病因素(如六淫、瘀血、痰饮等)往往直接或间接地影响经络系统，导致经络生理功能紊乱，从而出瑰经络气血的虚实、留滞、逆乱等病理改变，严重者还可导致经气 竭绝并死亡。经络病机是泛指各种致病因素直接或间接作用于人体经络后所导致的与人体经络有关的发病形式及其发病机理，经络病机主要包括十二经病机、络病病机和奇经八脉病机。 有关经脉的文献记载，最早见于长沙马王堆汉墓出土帛书中。其中《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》，就有关于人体十一条经脉的循行走向、所主疾病和灸法的全面论述，这是目前发现的我国论述经脉学说的最早文献。一些学者通过考证认为：“ 从成书年代来看，尤以《足臂十一脉灸经》最为古朴．《阴阳十一脉灸经》较之稍晚，而《灵枢· 经脉)则比两部脉灸经都晚，看来它是继承和发展了两部古脉灸经的。说明早在《内经》时代以前，经络学说就已初具雏形了。 有关经络病机的论述，最早见于《内经》，原文在全面阐述经络生理的基础上．同时详细论析了经络病机。《灵枢· 经水)中说：“ 十二经之多血少气，与其少血多气．与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。” 《灵柩· 脉度》又云：“ 阴脉荣其脏，阳脉荣其腑，如环之无端，莫知其纪．终而复始。其流溢之气。内溉脏腑，外濡腠理。”《灵枢· 经脉》有“ 是动病” 、“ 所生病” 以及有关经络虚、实病变的论述。这些内容，是对马王堆帛书“ 是动则病” 、“ 所产生病” 的继承和延续。不过《灵枢》中所论述的经脉已由原来的“ 足臂十一脉” 发展为手足十二经脉了。 除十二经脉外，《灵枢· 经脉>还论述了十五别络的虚、实、气逆病机和症状的记载。如手太阴之别，“ 其病实则手锐掌热，虚则欠去欹小便遗数。” 手少阴之别，“ 其实则支膈，虚则不能畜”等。《素问· 通评虚实论》中“ 络气不足，经气有余” 和“ 经虚络满” 的病机描述，说明了经络气血不仅有俱虚、俱实的现象，而且还可见到“ 络气不足，经气有余” 和“ 络满经虚” 的病机情况。 《灵枢· 厥论》则进一步论述了经络气血逆乱所致的“ 六经脉之厥状病能” ，包括巨阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴之“ 厥” 和“ 厥 逆” 等。 ( 二) 络病病机在叶氏治痹医案中的运用 1．络脉与络病的含义。 络即络脉。络有广义与狭义之分，广义的络是指“ 经络” ，包涵了经和脉的分枝。即“ 经络” 之络和“ 脉络” 之络( 血脉的分支，也称血络) ，也就是《内经》所谓的“ 支而横者” ；狭义的络单指经络的络脉部分，包括十五别络、孙络、浮络和缠络等。络病学说所涉及的络，一般指广义的络。 在叶案中，络病的含义主要有二：一是指血分疾病的一部分( 血络病) ：叶氏对络的认识，是以《内经》“ 经络皆统血” 理论为基础的。因此络病在一定程度上和一定范围内反映病邪深入血络的病理变化。如 《临证指南医案· 吐血》篇中所载络热症，实与血热症状相类同。故篇中常见“ 肝胆相火扰动阳络” 、“ 辛热甘辣，络中血沸上出” 、“ 清气热，安血络” 等语句以解释病机。二是指邪气深居隐伏之处：案中常有肝络、胃络、肺络、肾络等叙述，其意义多是指邪深居隐伏之处，为药力难及之处。如《临证指南医案· 呕吐》篇：“ 气冲偏左，厥逆欲呕，呕尽方 适，伏饮在于肝络，辛以通之” ，《胃痛》篇：“ 诊脉弦涩，胃痛绕背，谷食渐减。病经数载，已人胃络．姑与辛通法：” 现在一般认为络病是指邪气( 六淫、痰瘀、水湿等) 入侵络脉、血络而发生的病变，以络脉或血络阻滞不通为主要病理特征。 2．历代有关络病的重要论述 (1)《黄帝内经》：叶天士创立的络病辨治理论，源于《内经》中的有关内容。《素问· 经络论》：“ 阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也。‘ 何以知经脉之与络脉异也?…经脉者常不可见也，其虚实也以气口知之，脉之见者皆络脉也。” 《灵枢-脉度》日：“ 经脉为 里，支而横者为络，络之别者为孙。” 首次提出脉分经、络、孙。《灵枢· 经 脉》论述了经脉与络脉循行部分的不同，“ 经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见；其常见者，足太阴过于内踝上，无所隐故也。诸脉之浮而常见者，皆络脉也。” 又说：“ 卫气先行皮肤，先充络脉，络脉先盛，故卫气已平，营气已满，而经脉大盛。” 另外，《灵枢· 痈疽》也指出：“ 中 焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉……血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，络脉皆盈，乃注于经脉” ，指出了经脉与络脉中在气血循行中充盈的先后不同。《灵枢· 血络论>：“ 愿闻其奇邪而不在经者。岐伯日：血络是也。” 在论述了“ 刺血络” 时出现的种种问题后，接着又论及在痹证中，“ 阴阳相得而合为痹者，此为内溢于经，外注于络，如是者， 阴阳俱有余。虽多出血而弗能虚也。” 对邪气侵入经络后的发病层次及相应治法，《内经》亦有精彩论述。《灵枢· 终始》：“ 久病者，邪气人深。”《素问· 调经论》：“ 风雨之伤人也，先客于皮肤，传人于孙脉，孙脉满则传人于络脉。络脉满则输于大经脉……“ 经络支节，各生虚实，其病所居，随而调之……病在血，调之络；病在气，调之卫。” 《灵枢· 百病始生》则论述了因起居不节，用力过度导致了络脉受病的病因、病机和临床表现，“ 用力过度，则络脉伤，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，丽络伤则血内溢，血内溢则后血，肠胃之络伤则血溢于肠外。” ( 2) 《难经》：在络病病机上，叶氏明显是受《难经-二十二难》有关论述的启发，“ 气留而不行者，为气先病也，血壅而不濡者，为血后病也，馥先为是动，后为所生” 。叶氏治络理法的核心思想“ 初为气结在经，久则血伤入络‘’‘ 病久人络” 均反应了这一点。 ( 3) 《伤寒杂病论》：汉代张仲景在《金匮要略》中论述了肝着、水肿、黄疸、痹症、虚劳等疾病的发生与邪气瘀阻络脉有关，并首创虫蚁搜剔通络和活血化瘀通络法，为络病理论的发展作出了重要的贡献。 ( 4) 《医门法律》：喻昌是明末清初著名医学家，他有关络脉生理病理的重要论述对叶氏影响很大。《医门法律· 明络脉之法》：“ 十二经脉，前贤论之详矣，而络脉则未之及。亦缺典也。经有十二，络亦有十二．络者兜络之义，即十二经之外城也。复有胃之大络、脾之大络、及奇经之大络，则又外城之通界，皇华出入之总途也。故又日络有十五焉。十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。自内而生出者，愈多则愈小，稍大者在俞穴肌肉间。营气所主外廓，繇是出诸皮毛，方为小络，方为卫气所主。放外邪从卫气而人，不遽入营，亦以络脉缠绊之也。至络中邪盛，则入于营矣。故日：络盛则人于经，以营行经脉之中故也。然风寒六淫外邪，无形易人， 络脉不能禁止，而盛则人于经矣。若营气自内所生诸病，为血为气，为痰饮，为积聚，种种有形，势不能出于络外。故经盛入络，络盛返经，留连不已，是以有取砭射，以决出其络中之邪。今医不用砭石，已不足言巧，而用药之际，不加引经透络，功效羁迟，安得称为良工耶?” ( 5) 其他较重要的还有如《扁鹊心书》：“ 谚云：学医不知经络，开口动手便错。盖经络不明，无以识病证之根源，究阴阳之传变…… 既讲明其经络，然后用药径达其处，方能奏效。《涸溪脉 学》：“ 夫十二经者，经脉之常度也。其原各从脏腑而发，虽有支别，其实一气贯通，曾无间断。其经皆直行上下，故谓之经。十五络者，经脉之联属也。其端各从经脉而发，头绪散漫不一，非若经脉之如环无端也。以其斜行左右，遂名日络。” 《医原》：“ 经脉由里而外，其气旺，旺 则行速，速则有血有脉，其血赤；络脉由外而里，其气缓，缓则行迟，迟则有血无脉，其血紫。”《冯氏锦囊秘录》：“ 经脉者，行血气，通阴阳，以荣于身者也。络脉者。本经之旁支而别出，以联络于十二经者也。本经之脉，由络脉而交他经，他经之脉亦由是焉。人身之气。经盛则注于络，络盛则注于经。《医论三十篇》：“ 故治病以理气为先，而用药以通络为主。盖人之经络不通，则转输不捷。药不能尽其功。泻剂之通络不待言，而补剂如四君子必用茯苓。四物必用川芎，六味地黄必用丹皮、泽泻，皆以通为补。且人知泻剂之能通络，而病在某经，必以某经之药引之，庶络通而病解，否则诛伐无过。而渠魁未歼。 以上均为清以前散见于历代文献的关于络脉的生理病理论述。可以说，在叶氏以前，包括《内经》、《金匮》等在内均没有形成较完整的络病辨治体系。叶天士关于络脉受病的论述虽也散见其医案中，但稍经整理分析后便不难发现，叶氏在继承前人学术基础上，首次形成了较为系统的络病辨治理法，渗透于各种杂病治法中，这无疑是叶天士对中医的治法治则学说作出的一大贡献。诚如华玉堂在《临证指南医案· 诸痛》按语中云：“ 然其独得之奇，尤在乎治络一法。盖久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛，此乃古人所未及详言，而先生 独能剖析明辨者，以此垂训后人，真不愧为一代之明医矣。” 3．络病辨治的基本精神 在络病论治上，叶氏认为首要分清脏腑、气血、阴阳。大要经脉主气，络脉主血。《内经》中有阴络阳络之分，在脏在下谓之阴络，在腑在上谓之阳络。下焦诸病，须推肝肾，而脾胃之大络，乃诸络之统枢，病久必及阳明胃络。络虽主血，然亦有气血之分，故治络宜辨明脏腑阴 阳气血，投剂方能中的，这是络病理论的重要思想之一。其次，叶氏认为“ 其初在经在气，其久在络入血。” 喻昌认为：初病“ 邪人之浅，气留而不行，所以卫先病也。及邪入渐深，而血壅不濡，其营乃病，则营病在卫病后矣。” ” 在邪气传变上，由经及络，故而初病在气，久则人 血。这是诊治络病关键所在。第三，经络病机与卫气营血相结合。叶氏在继承前人的基础上，创造性地把经络与温病学中的卫气营血辨证结合起来，认为邪在经与在卫、气分相应；邪在络与在营、血分相应。第四，病久必及阳明胃络。阳明乃十二经脉之海，喻昌谓脾胃之络，乃统络诸 络之络，故其能与诸络交通。“ 故治络病者。须知保护胃气，勿犯中宫；用药当晓循经入络．渐次达及阳明。 另外，叶天士认为治络应分虚实异治。如络实证，是由于“ 积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也。久病当以缓攻，不致重损” ，以辛香通络，辛温通络、虫蚁通络等法治之；络虚证，叶氏认为“ 络虚则痛” 、“ 通补最宜” ，用药当取“ 柔剂通药” ，如络脉虚寒则用柔 温辛补法，络虚热则用“ 凉润辛补法” 等。叶氏在使用通络药时非常灵活，不掏于血药滋腻之品。常用的辛香通络药有姜( 生姜、炮姜、煨姜等) 、肉桂、延胡、公丁香、茅术、草果、良姜等。辛温通络药有桂枝、川乌、羌活、当归( 归身、归尾、归须) 、细辛、附子等。虫蚁通络有全蝎、蜣螂、川甲、地龙、蜂房、蚕沙等。温润通补药有当归、小茴香、枸杞、鹿角霜、虎骨、肉苁蓉、肉桂、桃仁等。清润通补药有生地、龟 板、阿胶、天冬、麦冬、茯苓、黑豆等。 4．络病辨治在叶氏治痹病医案中的运用 历代医家治痹多着眼于气血或脏腑辨治，极少有从经络人手者。叶天士通过对历代有关经络病机论述的深入研究，特别是对《内经》中有关经络生理、病理论述以及对仲景“ 经热则痹，络热则痿” 之说的继承与发扬，创立了“ 久病人络” 、“ 久痛人络” 等重要理论。叶氏认为，邪 气侵袭人体后，若失治、误治，日久不愈，必然会伤及血络或导致邪阻络脉。在此过程中，病邪的传变途径应是“ 由经脉继及络脉” ，在病位上由浅入深。在《临证指南医案》中，叶氏多次提到诸如“ 新病湿热在经，久病瘀热人络” 、“ 大凡经主气，络主血，久病血瘀” 、“ 初病气结在 经，久则血伤人络” 、“ 经年宿病，病必在络” 等精辟论断。关于先气病后血病的说法本源于《难经》，但把它结合到经络、营卫，作为对许多内伤杂病的辨证施治基本理论，这不能不说是叶天士的重大贡献。 现代一些学者通过研究认为：“ 络脉病变的实质是虚、瘀、毒互结，痹阻络脉，并由此而导致络病经久难愈、渐成痼疾。病久入络，不仅是一种临床常见的病理现象，更是疾病的一种演变规律，它包含了具体的病邪、病性、病势、病位等内容，蕴藏着丰富的内涵。它表明了多种病 证发展到一定阶段均存在络脉病变，此即是多种疾病的基础病变和发展的趋势之一，也是许多难治病证在‘人络阶段’异病同治的病理基础。 治络法在叶氏治痹医案中主要体现在以下几个方面： 祛风逐络法：用于辨治痹病属风湿证型者。风为阳邪，善行而数变，风为百病之长，常挟寒、湿入侵肌腠，风邪滞于经络则发为“ 行痹” ，治宜祛风通络。叶氏医案中，常选用桂枝、防风、威灵仙、白蒺藜、桑枝等，其中以桂枝配防风、桂枝配白蒺藜或桂枝配桑枝等最为多见。如 《临证指南医案· 痹》之吴案“ 周痹” ，以桂枝配白蒺藜祛风通络，姜黄活血化瘀通络。再如汪案“ 肢痹” ，用桂枝、桑枝祛风通络，防己化湿通络，姜黄活血行血，石膏清泄肺热，杏仁开宣肺气，共奏通络之功。若风滞经络而正气亏虚者，则辅以扶正之品，如刘案用桂枝、防风通络、羌活、海桐皮化湿，黄芪、白术益气健脾补虚。 散寒通络法：适用于寒邪阻滞经络的“ 痛痹” 。寒为阴邪，其性收引凝滞，易伤阳气。若天寒凛冽，卫外之阳不固，则寒邪可乘虚侵袭经络，导致气血凝滞，发为痛痹，治宜温阳通络散寒，叶氏常选用川乌、细辛、附子、肉桂、独活、羌活等药。若属寒痹日久，损伤脾肾阳气者， 多配以鹿角霜、杜仲、当归、白术、肉苁蓉、茯苓、狗脊等补肾益脾之品。《临证指南医案· 痹》中孙案：“ 知身半以上痹痛。乃阳不足也。” 方中用桂枝、川羌温经散寒通络，当归温经活血补血，人参、炙草、熟于术、黄芪大补阳明脾气，白芍渗湿柔络。 除湿通络法：多用于湿滞经络的著痹。湿为阴邪，其性重浊粘滞，易损阳气。如阴雨连绵、长夏霉天奔走、涉水冒雨，则湿邪可从肌表而人．留滞关节肌肉，致使经络气机不畅，治宜通络除湿。叶氏常选用木防己、萆薢、茯苓、晚蚕沙、羌活、独活等。其中防己使用次数达23次，萆薢11次，海桐皮10次，药物配伍更是灵活多样。如朱案“ 肢痹痛颡发” ，以木防己、晚蚕沙、川萆薢除湿通络，配以通草利湿，茯苓、苡仁健脾渗湿，羚羊角清热解毒，桂枝尖祛风通络。再如顾案之“ 湿热流着，四肢痹痛” ，以木防己、晚蚕沙除湿通络。桂枝、威灵仙祛风通络．杏仁、石膏宣肺泻热。 清热通络法：用于湿热滞于经络所致“ 热痹” 。热为阳邪，常挟风挟湿从肌表入侵经络，或寒湿久瘀，经络壅塞，郁久化热，发为“ 热痹” ，治宣清热通络，叶氏常用石膏、寒水石、防己、桑枝、丹皮、生地、玄参、连翘等。根据病情，还可适当配伍祛风化湿宣肺之品。如某氏之“ 风湿发热，萃于经脉。肿痛游走。” 以石膏清热通络，配以桂枝、羌活、 防风祛风化湿，杏仁宣肺。又石案之“ 脉数右大，湿渐化热，灼及经络，气血交阻，而为痹痛” ，治以生石膏清热通络，杏仁宣肺，花粉、郁金清热凉血，桂枝、木防己祛风除湿。再如某案之“ 湿热在经” ，叶氏宗仲景“ 经热则痹，络热则痿” 而治以甘寒，药用犀角、连翘心、玄参、花粉、桑枝、生地、丹参等清热通络，凉血生津。 祛痰通络法：适用于痹病日久，邪气久羁，痰浊痹阻经络，气血凝滞不行。湿痰瘀浊胶固，络道闭寒不通者。此时一般草木通络之品难以宣透伏邪，“ 若非迅疾飞走，不能效” ，只有借助虫蚁之搜剔窜透之力，方能开瘀透凝，畅通经络，邪除正复。常用的化瘀通络之品有全蝎、地 龙、山甲、蜣螂、蜂房、蚕沙、桃仁、红花、没药、白芥子等，当归、川芎、香附等养血活血或行血中之气药亦常使用。如鲍案之“ 风湿客邪，留予经络，上下四肢流走而痛， 且数十年之久” ，即以蜣螂、全蝎、地龙、山甲、蜂房、乳香等大量搜剔虫药以攻其邪。再如张案之四 肢痹痛，且时常鼻衄，叶氏断为“ 外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝 痰，混处经络” ，治以千地龙、穿山甲、当归须、川芎活血通络，白芥子、白蒺藜相伍祛风搜经络之凝痰。 益气养血通络法：多用于痹久体虚，气血两亏所致的经脉痹阻，络道不通者。痹病日久，气血亏耗，气虚则推动无力，血行迟缓，血虚则经脉失养，络道失充，发为虚痹，治宜益气补血通络。益气药中，叶氏常用茯苓、白术、黄芪、人参、南枣等，其中使用最多的是茯苓、白术、黄芪、人参，分别达40、30、22、10次之多。而补血药中以当归、川芎、白芍、熟地、阿胶、首乌等为常用，其中使用当归多达33次。杜又案之“ 经脉通而痛痹减，络中虚则痿弱无力” ，方中以黄芪、白术、炙草、茯苓、自芍、当归以益气养血，辅以防风、桂枝、苡仁祛风除湿 通络。再如陈案中“ 劳动太过，阳气烦蒸，中年液衰风旋，周身痹痛” ，以黄芪、当归、生白术、制首乌益气养血通络，配以白蒺藜祛除风邪。 |
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