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阴血证 ①蓄血 124条：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。 125条：太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利， 其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。 抵当汤方 水蛭三十个（熬） 虻虫三十个（去翅足，熬） 桃仁二十个（去皮尖） 大黄三两（酒洗）右四味为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。 此两条为蓄血重症，由于其为瘀血为主而表现出阴血阻滞营气运行，故分于 阴血病中。太阳病表证仍在，但是脉出现微而且沉、神志发狂、少腹硬满、小便 自利说明郁滞不在外之津液，而在脉内之血分。陈念祖《伤寒论浅注》云“ 其人 发狂者，邪热内盛，逼乱神明也。此证以热在下焦，少腹当硬满，然小便与血， 皆居少腹，蓄而不行，皆作硬满，若小便自利者，知不在膀胱之气分，而在冲任 之血分，必用药以下其血乃愈。 ”所以神志异常、少腹硬满、脉微而沉，更说 明血分郁阻之严重，正气之不足，此时当驱邪即使扶正，当用散血之品，配合凉 血之药。用水蛭、虻虫、桃仁活血散瘀，大黄凉血而泄热。此条针对的是血分有热之重症。按后世所划分，波及到不仅是营分，而且使阴血瘀滞。借用叶天士《外感温热篇》总结为“ 入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。 126条：伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之， 不可余药，宜抵当丸。 抵当丸方 水蛭二十个（味苦寒） 虻虫二十五个（味苦，微寒） 桃仁二十个（去 皮尖） 大黄三两右四味，杵分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时，当下血；若不下者，更服。 此条介于介于蓄血重症和轻症之间，但是偏于血瘀，则改汤为丸，取原方之四分之一煮服以缓图攻瘀，此为仲景治病之变法。 阳明病中相关血分证之条文 在阳明病中，由于正邪抗争剧烈，以气机阻滞为主要表现的气机不畅为主， 牵涉很多热邪波及血分引起神志异样，轻者则烦，重则谵语。不仅限于瘀血，而且气分阻滞，津液分布异常而局部化热，以及有形之邪气阻滞，均可引起热邪波及血分，有的病解则波及血分热邪可自愈，有的非用入血分之药不可。 营气证 ① 水湿郁阻 192条：阳明病，欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。 此条为阳明病气机不畅，欲饮食则表现正气强盛，有热化趋势，而小便反不利，此则考虑两种原因，一则为津液不足，一则为津液分布不均。出现骨节疼，翕翕如有热状且大便自调，说明津液不是缺乏，缺乏则大便干，此为津液分布不均引起，且水湿有郁闭之象，出现骨节疼热且发热。柯琴《伤寒论注》中指出“ 初欲食，则胃不虚冷，小便不利，是水气不宣矣，大便反调，胃不实可知” 同时发 狂之因“ 其人胃本不虚，因水气怫郁，郁极而发，故忽狂。 ”由于热郁而不能 伸，影响血分，出现神志如狂。 “ 濈然汗出而解” 而为湿气随热的散，正气恢复 既所谓谷气胜水。湿邪为病脉多不清晰，脉变清晰是湿去之徵，故脉紧则愈。此条主要是水湿郁闭引起气机不畅而影响血分出现神志异常。 ② 有形邪气阻滞 212条：伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主 之，若一服利，止后服。 此条主要阐述，大便不解日久化热，出现潮热而不恶寒，说明主要病机为有形之邪阻滞引起气机升降严重失常，郁而化热严重，出现“ 独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安” 为主要神志发狂的表现，此为热扰血分之重症，但是其病根在于有型邪气阻滞气机升降。 程知《伤寒经注》中提出“ 五六至十余日不大便，日晡所发潮热，不恶寒，至独语如见鬼状，皆谵语之热重者也。其剧者，热甚于内，至正气昏冒而不识人，其手循衣摸床，其筋脉动惕不安， 其气微喘，其目直视，五者皆证之至危恶，故辨其死生以决之。 ”说明此为气机升降严重失常而出现危重症候。 脉弦者为气机郁滞之表现， 但是弦而有力，此为正气相对充盛则易愈。脉涩则不仅是气机郁滞，且津液已经严重不足，所以容易出现死症，此为阴阳互根的完美表现，阴阳平和则万物生机勃发，阴阳乖戾则万物枯荣。中满者，泄之于内。正气相对充盛之时，则可以用大承气汤通腑泄热，以厚 朴、枳实以解气机郁滞且助大黄荡涤腑实，大黄《神农本草经》 “ 味苦，寒。主 下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水 谷，调中化食，安和五脏。 ”周扬俊《伤寒论三注》中提出“ 大黄，血分药也”以味寒泄热而且后下，取其气，攻下之猛，配合芒硝软坚散结，且咸寒清热，助大黄通下泄热。有形之邪去，气机通畅而热郁自消，谵语如见鬼状等热邪波及血分，由于热去则血得宁，神志清爽。 ③气机郁滞扰及血分 228条： 阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食， 但头汗出者，栀子豉汤主之。 在《伤寒论》中，不仅是太阳病中可以引起气机郁滞而引起热邪壅滞波及血分而引起心烦懊憹，阳明病中因为气机升降阻滞引起热同样也容易引起心烦。此条阳明病用下法后，出现心中懊憹、饥不能食、但头汗出之症，魏荔彤在《伤寒论本义》上提出“ 即不致如全在太阳者误下成结胸，而心下懊憹、饥而不能食、但头汗出，其郁热之气为阴寒之药所格，俱凝塞于胸膈之上，病证昭然矣。但病仍带表，既不可再下，且已入里，又不可复发汗，惟有主以栀子豉汤，仍从太阳治法。 ”中可以看出，主要是郁热在胸膈之中。外有热则气机有向外之机，手足温则正气相对充盛，心中懊憹为阳气郁而不伸波及血分，饥不能食则说明胃气充足但是气机阻滞而不能纳食，但头汗出，内在之热被郁闭而阳气不伸，则热上扰而逼津液外邪。以上条文说明热郁为本，扰神而烦，但是气机有向外向上的外散病机，故用栀子清泄三焦之郁火，而且栀子又有利湿之功，配合淡豆豉芳香化湿，轻宣郁闭，则热除烦自除。此文主要是热郁扰神而为烦。 ④衄血 202条：阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。 227条： 脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。 此两条为阳明病中出现衄血的相关条文，阳明病气机容易阻滞，引起热郁，且气行则津液的行，气机郁滞，则津液分布不均，郁而化热则容易波及血分，引起出血，出现了口干、口燥，欲漱水不欲咽，张璐在《伤寒缵论》指出“ 漱水不欲咽，知邪入血分，血为阴，故不能消水也。 ”此为热邪入营分，则但欲漱水不欲咽，且迫血妄行而出现鼻衄。吴谦《医宗金鉴》 “ 阳明病，脉浮发热，口鼻干燥，热在经也。若其人能食，则为胃和，胃和则邪当还表作解也。然还表作解，不解于卫，则解于营。汗出而解者，从卫解也；衄血而解者，从营解也。 ”此条能食则说明胃和，脉浮发热而又口鼻干燥，则不在气分，而在营血分有热，故则衄血。 阴血病 ①蓄血 237条：阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。 此为阳明病伴见喜忘， 《灵枢· 大惑论》提出“ 肠胃实而心肺虚，虚则营卫 留于下，久之不以时上，故喜忘也。 ”《素闻· 调经论》 “ 血并于下，气并于上，乱而喜忘。 ”《伤寒百问· 伤寒百问歌》中朱肱则提出“ 血上逆则善忘，血下畜则内争”，但从条文中主要是下焦有久有瘀血，出现大便硬而易解且色黑，大便 硬则津液不足，但是反而易解且黑，则为出血。血主濡润，所以有津液之功，濡 润大便则大便易解。此为瘀血引起的喜忘的主要神志病症。用水蛭、虻虫活血而 通淤，用大黄不仅走血分而解瘀血，同时兼治疗阳明病之大便秘结，桃仁活血化 瘀且有濡润之功，配合大黄则通便。 257条：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。 此条主要是病人发热而无表证，脉浮数则为气机郁滞，热势膨胀而引起。从上面可以看出主要是热结，所以可以用下法，以下代清，热去则结消，自然无发热。假令已下，脉数不解，而又发热且消谷喜饥而不大便，说明气机郁滞不在于气分，而已经入营血分，不大便为热耗津液。 《注解伤寒论》中指出“ 此下之后，浮脉去而数不解，则是卫气间热合于荣血间也，热气合并，迫血下行，胃虚协热，消谷善饥。 （仲景全书、医统本作“喜饥”。 ）血至下焦，若大便利者，下血乃愈。 若六七日不大便，则血不得行，蓄积于下为瘀血，与抵当汤以下去之。 ”通过下法，则邪气不在卫分和气分，而在营血分， 故有瘀血，用抵挡汤活血祛瘀清热。 少阳病相关条文 少阳为一阳，万物生机之代表，同时也暗含正气刚起而弱，如初升之太阳，抑或如幼苗易伤， 正气不充足。少阳主在内气机的疏布，卫气外则与肺宣发有关，内则与少阳肝胆调达有关，如天地之风，有风则万物生机盎然。由于正气不足，气虚则易郁滞不畅。故少阳有正气不足一面，又有虚而为郁的一面，但是少阳由于调畅体内气机运转则与各脏功能密切，其引起的病机也包罗万象，故易夹杂在各种疾病之中。 264条： 少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则 悸而惊。 此条少阳为病则在内之气机不调畅，而又中风，则在外之卫气宣散不畅，外之郁闭和内之不畅，引起气机郁滞过重，清阳不升则两耳无所闻，内而化热，波及血分则目赤且烦，郁而不发则胸满，此时由于少阳病为根本，正气不足一面存在，则不可吐下，吐下伤人正气，故出现气虚损过重不养心神之惊悸也。黄宝臣在《伤寒辨证集解》中也指出此条主要是由于“ 经中于风，则壅塞其窍道，故两耳无所闻；风火交攻，故目赤。风火滞留于众，则少阳枢机不能转运，势且内侵于包络而心主亦为之不安，故胸中满而生烦。 ” 三阴病相关条文 三阴为病，以为正虚为主，太阴为病主要是伤及后天之本，以脾胃病变为主； 少阴之为病则动及先天之本，出现危及生命之本，故多重症危证；厥阴为病在于 阴阳俱虚而且又阴阳乖乱， 则易出现阴阳相离之证， 且此时阴阳俱虚则亦多死症。由于三阴病正虚为主，且多从脾肾论治，故治疗方法类似，只是侧重点不同，故将三阴病放一起讨论。阴阳不足则人体正气弱，但是如矛盾论之提法，必有一方为主导，故三阴病除了在病的轻重上可以分为太阴、少阴、厥阴外，而在阴阳上则可以分为阳虚为病和阴虚为病。 ① 阳虚血分证 阳虚血分证又可以分为以气不足之气虚和阳气不足之阳虚。 气虚 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。(《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治第六》 ） 小建中汤方 桂枝（三两，去皮） 甘草（三两，炙） 大枣（十二枚） 芍药（六两） 生姜（二两） 胶饴（一升） 虚劳则正气不足，气血虚而不濡润则惊且痛而失精，气虚不能摄血则出现衄等，此处血分证为营气不足而气不摄血而引起。尤怡在《金匮要略心典》中精辟概括出中焦脾胃之功“ 曰：中者，脾胃也，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立，则营卫流行而不失其和；又中者，四运之轴，而阴阳之机也，故中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极于偏。是方甘与辛合而生阳，酸得甘助 而生阴，阴阳相生，中气自立，是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立，必 以建中也。 ‘’既所谓“ 夫人生之道，曰阴曰阳，阴阳和平，百疾不生”阴阳者，万物之纲纪也，所以调和阴阳为治病之纲领，而阴阳之化来源于脾胃之功能正常，能化生气血，以平阴阳。后世治疗杂病之立法多从李东垣《脾胃论》着手， 就是求其后天之本能健运，则气血泉源不断，故有疾病也易治疗。此条主要是由 于脾胃虚而气血亏虚，气不摄血出现衄血。所以建中则气血足，血自止，后世之 归脾汤、当归补血汤、独参汤等治疗脾胃虚弱之出血，其本即使此条之气不摄血 之法度变化而出。 五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。 (《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治第六》 ）此条为虚劳之重症，血瘀为主，阻滞气血经脉的通畅，津液敷布，由于血不足则无以濡润及生化阳气。气血互为根本，血虚不足则气亦不足，故营卫气伤，内有干血则阻滞经络而出现肌肤甲错，两目黯黑。用大黄蟅虫丸补血活血清热通络，瘀血去则气血通，百脉得畅，正气可复。 阳虚 下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。 （ 《金匮要略· 惊悸吐衄下血胸 满瘀血病脉证治第十六》 ） 黄土汤方 甘草 干地黄 白朮 附子（炮） 阿胶 黄芩（各三两） 灶中黄土（半斤） 右七味，以水八升，煮取三升，分温二服。 下血，为血从下出，而先便后血，则血为远血，既相对于便血为远，尤怡以“ 由脾虚气寒。失其统御之权。而血为之不守也。脾去肛门远。故曰远血。 ”提出病机为脾胃虚寒，阳虚不摄血。黄土汤中伏龙肝“《本草汇言》 ：伏龙肝，温脾渗湿，性燥而平，气温而和，味甘而敛，以藏为用者也。故善主血失所藏，如《金匮方》之疗先便后血……他如藏寒下泄，脾胃因寒湿而致动血络，成一切失血诸疾，无用不宜尔。 ”以温脾胃而止血，配合附子则助阳气以补不足，干地黄、阿胶用来养阴补血而血足则生阳，此为“ 阴中求阳” 之法，黄芩在 “《本经》 ：主诸，热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮，疽蚀，火疡。 ” 一则可以防附子、伏龙肝之热，以防迫血妄行而加重出血，出血则需凝血活血，用黄芩另一方面则可以下血活血，凉中有行血之效。甘草补中之不足，且可以使附子温而不燥，兼以调和诸药。此方为仲景治疗阳虚出血的一个代表方， 有温有补有清有行， 合而为治疗阳虚不摄血治疗法则。 306条：少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。 桃花汤方 赤石脂一斤（一半全用，一半筛末） 干姜一两 粳米一升 右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。 307条：少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止便脓血者， 桃花汤主之。 此两条主要是由于虚寒凝滞气血，而局部血郁不行则化腐而为脓血。腹痛由于寒凝，小便不利而且下利不止则为脾肾阳虚，津液不能正常布散，故出现小便 不利而下利，且寒凝于血脉则化为脓血引起便脓血。赤石脂《本草求真》 “ 则甘 温质重色赤，能入下焦血分固脱，及兼溃疡收口，长肉生肌也……是以石脂之温， 则能益气生肌；石脂之酸，则能止血固下。至云能以明目益精，亦是精血既脱， 得此固敛，始见目明而精益矣。催生下胎，亦是味兼辛温，化其恶血，恶血去则 胞与胎自无阻耳。故曰：固肠有收敛之能，下胎无推荡之峻。 ”而在《金匮要 略· 胸痹心痛短气病脉证治》中“ 心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之” 用 乌头、蜀椒、干姜、附子、赤石脂温散寒凝，说明此药兼有收涩固脱之功且具有 辛以行血之效，用以温肾阳而涩下利止便血，用干姜温脾胃而助阳气以摄血，用粳米一则补脾胃，一则佐制赤石脂，使其不致伤及脾胃。三者相互为用而止下利，化腐脓而温脾肾之阳以摄血。 |
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