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冬天来了 呼吸道耐药菌感染你会治了吗?

 医学文摘拾遗 2015-12-02

呼吸道感染中的多重耐药菌是临床医生的头号大敌,随着天气逐渐转冷,老年人随之增多。


面对如此大敌,你是否已经做好应对的准备呢?如果还没,熟练掌握以下招数,你将临危不乱。


知己知彼 百战百胜


多重耐药菌(MDRO)指对常用的 3 类或 3 类以上抗菌药物,同时呈现耐药的细菌。呼吸道常见的多重耐药菌


1. 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌(因产超广谱 β 内酰胺酶,易出现耐药情况);


2. 多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA);


3. 多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB);


4. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)等。


预知征兆 准备迎战


多重耐药菌感染的临床症状、体征和影像学和非耐药菌无明显差别,但是患者通常具有以下危险因素:


1. 老年;


2. 免疫功能低下;


3. 接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作;


4. 长期接受 3 种及以上抗菌药物治疗;


5. 既往多次或长期住院;


6. 既往有 MDRO 定植或感染史等,如果常规治疗效果欠佳时则应及时改用对 MDRO 有效的抗菌药物。


对于这样的患者,要提高警惕,容易并发多重耐药菌感染及医院获得性肺炎。


工欲善其事 必先利其器


对于呼吸道感染,基本上所有医生都能想到要留痰行细菌培养+药敏。


然而,我们同样知道痰标本培养的阳性率和准确性较低,尤其是患者自己咯出来的痰。


因此,尽可能通过支纤镜留取标本,提高痰培养的准确率;此外,反复多次痰培养也是提高阳性率和提供诊断依据的方法。


还有一种容易被忽略的寻找病原学方法——血培养。很多医生误认为一定要发热 38.5 ℃ 以上才能留取血培养,其实不然。


呼吸道是血流丰富的器官,细菌由此入血的可能性大,而且血培养污染的可能性较小,阳性结果的参考意义较大。


此外,部分患者由于免疫功能低下可能不一定会出现发热,因此应加强血标本的送检。


区分敌友 避免盲目治疗


那么,接下来痰培养阳性是否就一定要进行抗感染治疗呢?


答案是否定的。由于痰培养的标本合格率很低。作为临床医生,还需要区分痰培养是否存在「假阳性」的情况。


也就是区分培养出来的菌群是感染菌、定植菌、还是干脆就由于标本被污染而导致的污染菌。


通常需综合患者有无感染临床症状与体征,以及当前治疗方案的效果(最重要)、标本采集部位和方法是否正确、采集标本的质量等信息进行全面分析。


如果患者并无感染的表现或当前抗感染方案有效,即使培养阳性也无须抗感染治疗或更改抗感染方案,必要时可复查培养


有的放矢,靶向治疗


肠杆菌科细菌


属于这一类的主要有大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,由于其能产超广谱 β 内酰胺酶。


推荐药物:碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂最常用。


对于此类细菌,氟喹诺酮类和氨基苷类一般不单独用于经验性治疗,可作为重症感染的联合治疗。


多重耐药铜绿假单胞菌


一般推荐联合用药:


1. β-内酰胺类+氨基苷类/喹诺酮类/β-内酰胺类;如哌拉西林/他唑巴坦+ 氨曲南;


2. 喹诺酮类+氨基苷类;


3. 泛耐药铜绿假单胞菌肺部感染;


在此特强调一下泛耐药的概念,即超过临床上常用的几类抗菌药物的耐药。


其耐药范围较广,一般来说为对 8-16 种常用抗菌药物耐药,但不同的细菌划定界限也不同


铜绿假单胞菌的泛耐药为对 8 种常用的抗菌药物出现耐药。此时,推荐在上述联合的基础上再加多粘菌素治疗。


多重耐药鲍曼不动杆菌


推荐药物:推荐舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂、四环素类、多粘菌素 B 或 E等。


碳青霉烯类耐药率较高,宜结合药敏选用,氟喹诺酮类和氨基苷类一般不单独用于经验性治疗,可作为重症感染的联合治疗。


广泛耐药鲍曼不动杆菌


1. 舒巴坦或含舒巴坦复合制剂联合米诺环素(或多西环素),或多粘菌素E,或氨基苷类,或碳青霉烯类等;


2. 多粘菌素E联合含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类;


3. 替加环素联合含舒巴坦复合制剂(或舒巴坦),或碳青霉烯类,或多粘菌素E,或喹诺酮类,或氨基苷类;


4. 含舒巴坦复合制剂(或舒巴坦)+多西环素+碳青霉烯类;


5. 亚胺培南+利福平+多粘菌素或妥布霉素等。


耐甲氧西林金黄色葡萄球菌


推荐药物:推荐糖肽类、头孢洛林、替加环素等。


复方磺胺甲恶唑、多西环素、磷霉素、利福平等宜根据药敏或既往用药情况选用。


如果已经明确形成脓肿,则应加强局部引流,必要时外科干预。


值得提醒的是,抗感染的治疗目标应是临床感染情况的缓解,而非耐药细菌的清除。


主动防控 亡羊补牢


对于多重耐药菌,防胜于治。


防止医务人员传播多重耐药菌的措施包括手卫生,穿戴隔离衣、手套和面罩等措施的应用。


在 ICU,建议将相同感染/定植患者安置在一个相对独立的空间,与其他患者分开;护理人员也应独立轮班,实施分组护理。


【参考文献】


1. 中国感染病相关专家组(统称).2015 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识.中国感染控制杂志.2015,14(1):1-8.


2. 周华,周建英,俞云松. 多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读.中华内科杂志.2014,53(12):984-987.


备注:文中部分内容来自个人经验或临床实践.


编辑:张秦溪

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