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房室传导阻滞心电图诊断需注意的一些问题

2015-12-03  看书学习1...

    作者:李兴杰 王彦梅 山东省济宁市第一人民医院心电图室,葛晓冬 山东省菏泽市曹县人民医院心电图室

  来源:江苏实用心电学杂志 2014年第23卷第1期

  房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB)心电图虽然常见,但要真正做到分析合理、诊断正确也并非易事,笔者认为心电图诊断AVB,尚需注意以下几个方面的问题:

  一、注意对PR间期本质的认识

  (1)PR间期在心电学上与QT间期看似一样,是一个整体指标,但实则不同:PR间期是由2个元素合成的,P波代表心房激动、R波(QRS波群)代表心室激动,两者可有关,亦可无关。QT间期则是同一个元素(心室激动)完成的,QRS与T波二者的关系是确定的。

  (2)PR间期要表达的是心房与心室两者间的传导性问题,这在心电图分析特别是AVB分析中十分重要。

  (3)心房与心室两者间有否传导关系,是由逻辑推理得出的,只可能有两个结论:①有传导关系;②无传导关系。

  (4)PR间期数值只是外在的表现形式,只有逻辑实证有传导关系后才有意义(图1)。

  (5)判断P与QRS是否有关,应注意以下几点:

  ①出现心率变异时,R-R如随P-P序列的变化而改变,且PR保持固定(或有规律可循),即可实证P波与后继QRS波群有传导关系。

  ②当P-P序列与R-R序列均绝对相等,PR间期完全一致时,要用改变P-P序列的方法(如屏气、活动、服用药物等),比较R-R序列是否随之改变,再观察PR间期数值是否改变。

  ③室性融合波的产生,早搏、停搏导致的心搏间期的改变,往往可成为佐证房室传导的依据(图2)。

  ④有人建议:当逻辑论证P与QRS有传导关系时,用PR间期;而无传导关系时,则用PR距离来描述P到QRS的时间间期。

  二、注意房内阻滞所致的一度AVB

  (1)电生理学研究证明,体表心电图的一度AVB,实际上反映了从心房到心室不同部位的传导延迟,习惯上分为:房内阻滞,房室结内、希氏束及束支的传导延迟,可以是单一部位或是多部位的联合阻滞。

  (2)Nalula等报道244例一度AVB,经希氏束电图检查发现,PA延长(房内组滞)占3%,AH延长(房室结内阻滞)19%,HV延长(希氏束或束支阻滞)占7%,而多部位联合阻滞占71%;并且发现在严重的房内阻滞而引起的PR间期显著延长的患者,P波明显变小,甚或有时在体表心电图上不能识别,而被误认为交界性心律伴心房静止,但在希氏束电图上可见A波。

  图3描记于一72岁的男性患者。15年前曾因左心房黏液瘤在外地住院手术治疗。近1周因胸闷、气急、咳嗽、双下肢水肿来诊。心脏扇扫示:左心房内径明显扩大,内见64 mm x 42 mm团块状高密度回声,密度均匀、边界清楚,有蒂附着于房间隔左房中部。随心脏舒缩运动在左房、室之间来回甩动,致二尖瓣狭窄舒张期血流加速。临床诊断:左心房黏液瘤。

  三、注意AVB的被掩盖现象

  1.潜伏性二度AVB

  1.1 潜伏性二度II型AVB 安静状态下,房室传导正常,PR间期≤0.20 s。但是希氏束电图,可见H波延长、分裂,HH’>35 ms或HV延长>55 ms,当运动、情绪激动,或应用使心率增加的药物时易发生II型AVB,常需安放起搏器治疗(图4、5)。

  1.2 二度I型AVB 表现与二度II型AVB常常相反,运动、情绪激动或应用使心率增加的药物时易使AVB减轻或消失。见图6。

  2.预激综合征掩盖AVB

  预激综合征掩盖AVB见图7~9。

  3.注意寻找埋藏于T波内的P波(图10)

  四、注意对貌似AVB的鉴别

  1.干扰现象(生理性、功能性AVB)

  因遭遇生理不应期引起的房室传导延缓或中断现象称为房室干扰。常见原因:

  (1)心房频率过快,心房周期小于房室交界区生理不应期。见于心房颤动、扑动、房性心动过速;房性早搏P’发生在QT间期内。房性心动过速,心房率≥180次/min,出现2:1传导,或≥150次/min,出现文氏现象应诊断为房室干扰现象。

  房性早搏P’发生在QT间期外;心房率<150次/min,出现2:1房室传导,<130次/min,出现文氏现象则考虑为AVB。

  (2)交界性或室性间位性早搏、交界性或室性心室率加快,大于心房率,使心房激动遇到心室激动隐匿除极在房室交界区产生的生理不应期。

  (3)窦性心率过慢,小于逸搏心率时,窦性P波将遭遇逸搏在房室交界区生产生理不应期而被阻滞。

  2.注意一度AVB与房室结双径路传导的鉴别

  一度AVB:多是因为心房到心室传动系统不同部位的相对不应期病理性延长,而致的传导延缓,而非激动传导的途径异常所致。经治疗,延长的PR间期可缩短为正常。

  房室结双径路传导则呈现以下特点:

  (1)经现代电生理与射频消融证实,系一种房室交界区的解剖变异,快径路出口:在希氏束后下区域;慢径路出口:在房室结下Koch三角、三尖瓣环与冠状窦口之间的区域。见图11。

  (2)慢径路传导时的PR间期延长,是由于慢径路的电生理特点决定,而非由于传导系统的相对不应期病理性延长。显性房室结双径路易于鉴别诊断。但当慢径路持续传导(快径路存在完全性前向阻滞或慢、快径路之间持续存在蝉联现象时),不易与一度AVB进行鉴别,除非转经快径路传导,经慢径路传导的PR间期不可能缩短为正常。

  (3)快、慢径路也可分别伴有不同程度的AVB(图12)。

  3.注意隐匿性交界性激动所致伪AVB

  (1)隐匿性交界性早搏所致伪一、二度AVB(图13)。

  (2)隐匿性房室结内折返性心动过速致阵发性AVB(图14)

  一些研究已证明,在房室结折返运动时,折返环路可以不包括心房、心室在内,对这种折返环路仅在房室结内,当折返不能传出激动心房和心室时,此时心电图无折返激动表现,属隐匿性折返。这种隐匿性折返连续出现时,虽在心电图上无P波和QRS波群出现,但却可阻滞心房和心室传来的激动通过房室结,引起“假性三度AVB”(图15),其特点为:这种假性AVB常在一个适时的房性或室性早搏后突然出现,也可因心率的加快而突然出现。②AVB常在一个或几个房性或室性早搏后突然消失。

  认识此种假性AVB的意义重要,笔者臆断有的心电学专著中的所谓“早搏后房室传导抑制现象”(图16),可能与隐匿性房室结内折返性心动过速致阵发性AVB的诱发有关;而有些所谓的“魏登斯基现象”(即AVB于早搏后突然消失的情况)中,部分病例,真正的原因可能与隐匿性房室结内折返性心动过速致阵发性AVB被早搏终止有关。

  4.注意房束旁道可表现为间歇性一度AVB+左束支阻滞(图17)

  (1)房束旁道(Mahaim束)的电生理特点

  ①传导速度慢;②仅有前向传导;③旁道不应期短;④递减性传导;⑤ATP可阻断其传导。房束旁道过去的报告较少,认为心内电生理诊断都很困难,应用无创性心电图进行诊断更是可望而不可即。实际上,房束旁道的体表心电图表现具有较高的特异性,能为诊断提供可靠的证据或线索。

  (2)体表心电图特点

  ①频率依赖性间歇性左束支阻滞:房束旁道的传导速度较房室结慢,一般情况下窦性激动沿“快通道”房室结下传,体表心电图完全正常。当窦性心率变快时,“快通道”进入不应期,激动则沿房束旁道(绝大多数位于右侧)下传,结果出现频率依赖性、间歇性左束支阻滞。窦性心率变慢时,心电图又转为正常。与一般左束支阻滞相比其还具有以下几个特点:a:患者多数年轻,无器质性心脏病;b:常伴一度AVB;c:有心动过速史;d:左束支阻滞时V1导联多见QS波,rS波少见,而房束旁道下传形成类左束支阻滞的图形时,V1导联的QRS波多呈rS型。

  ②一度AVB:窦性激动沿房束旁道下传时,因其传导速度慢,PR间期常表现为延长,形成一度房室阻滞。

  ③发生心动过速时,QRS波宽大畸形,呈完全性左束支阻滞的图形。因心室最早激动点位于心尖部,心室除极顺序自下而上,从心尖部向心底部除极,因而形成的额面电轴向左偏,与特发性右室流出道室速绝然不同。

  ④特有的心室融合波:对于Kent束形成的典型预激综合征的心室融合波,临床医师已十分熟悉,其旁道传导速度快,预先激动的心室肌除极时形成了Δ波,形成了宽大畸形的QRS波的前半部,同时PR间期短于0.12 s。房束旁道下传形成的心室融合波与之相反,因其传导速度慢于房室结,经房束旁道下传激动的心室肌除极形成QRS波群的后半部分,因此不是预激而是“迟激”。这种心室融合波也能因房室结与房束旁道下传激动心室的比例不同而出现“手风琴”效应,QRS波图形的这种变化有时可误诊为电交替或间歇性室内阻滞。

  五、应注意AVB传统诊断方法的局限性

  1.“度”不能反映频率的影响(图5、18)

  2.“度”不能反映阻滞部位

  在临床上阻滞部位的判断非常重要,如发生在房室结内的一度AVB预后一般较好,不需特殊治疗。但如发生在结下(希氏束、双侧束支),则预后较差,有时甚至可引起晕厥症状。

  六、注意三度AVB的诊断条件问题

  (1)LangendorfPick清楚地论证了当合并轻度增快的心室率时,一度AVB能阻止所有的房室传导,形成完全性房室分离。见图19。

  (2)三度AVB一定是指合适传导的条件,而仍完全不能传导的情况。即如室律是规整的则室率必须足够慢≤45次/min,并且合并完全性的房室分离才可诊断。具备以下3个条件诊断三度AVB才是可靠的:

  ①如果心室律是规整的,则室率应足够慢,一般应≤45次/min。

  ②有完全性房室分离。

  ③房率快于室率,RR间距>2倍的PP间距。

  七、注意“RP-PR”反比关系与“全或无”现象在AVB分型中的应用

  1.“RP-PR”反比关系

  I型阻滞的心电图是由于相对不应期异常延长。故而,其传导速度取决于激动抵达的时刻,激动抵达房室结越早传导越慢,抵达越晚则传导越快。这也是形成文氏现象的原因。在临床心电图中能证明存在这种反比关系,则可以肯定在房室交界区某个部位存在着文氏型传导。见图20。

  2.“全或无”现象

  见于II型阻滞时,实际上无相对不应期,激动基本上以同样的速度传导。因而,PR是固定的,如遭遇不应期也是有效不应期,因而直接导致QRS波群脱漏。

  八、注意三度AYB心室律变化与高度AVB伴心室夺获的鉴别

  在AVB形成的房室分离中,心房激动部分或全部下传心室,中断房室分离的现象称为心室夺获。心室夺获主要表现为一个缩短的RR间期。因此,在阻滞性房室分离时,任何意外缩短的心动周期均应想到心室夺获的可能。但应与其他情况相鉴别。心室夺获的心电图特点是:提前心搏的前面有相关的P波(图1),而其他原因引起的三度AVB的室律变化(图21、22),则PR间期不固定。

 

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