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作者： 鹤壁市鹤煤集团公司第二职工医院（458010） 郝现军王冠民 洛阳市交通医院（471000）郭亚平 偃师市佃庄医院（471900）郭俊波 1、病因病机： 肝硬化腹水属中医“臌胀病”范畴。其成因多系嗜酒过度，饮食不节，七情内郁，劳欲损伤，感染湿热虫毒及黄疸等病失治误治，导致气滞、血瘀、水停，蓄积于腹中所致。病机特点为肝脾肾功能失调，气血水代谢失常。初期肝脾失调，肝胃不和，气血受损，胸中大气不振，气血鼓动无力，清气不升，浊气不降；或肝胆湿热，疏泄不利，郁火内生；或肾虚不能化精，肝体失荣，进而由气入血，血瘀阻络，或郁而化火，而结为肿块，或血热妄行，终至气滞、血瘀、水停、毒生，症瘕臌胀成矣。本病病位在肝，旁及胃、脾、肾、胆，属本虚标实，虚实夹杂之证。虚者气虚、阳虚、阴虚、血虚；实者气滞、血瘀、湿阻、水困、毒生。其中气虚、气滞、血瘀贯穿于于本病的始终。临床观察发现，由乙肝导致的肝硬化腹水占十之七八，其它原因所致者占十之二三。从病机看，气虚、阳虚、毒盛者居多，阴虚者少，且阴虚者病情重，最易化火生风动血而发生出血、黄疸、昏迷等变症，预后较差。 2、肝硬化腹水常见临床症状及分析： 肚腹胀大：这是肝硬化腹水共症。早轻暮重为气血亏虚。伴腹壁静曲张提示腹水间长，阴虚者多，且易出血。腹壁无静脉曲张，说明热不重，阳虚者多，少见出血。阳虚者腹水较重。食后腹胀阴虚者多，阳虚者少。腹部有压痛多为阴虚或热毒盛，无压痛多为阳虚水盛。 气短乏力：各证皆有，是为由虚所致。气虚者往往气短，尤其是肺脾气虚。肺气虚，大气下陷，肺失宣发，鼓动无力。 胸水：右侧多见。肺气虚，宣发肃降无权。 脾脏肿大：阳虚者多见，且程度重。阴虚者少见。 黄疸：阴虚毒盛、肝胆湿热者多见，脾肾阳虚者少见。 大便：大便少而不利为肝肾阴虚；大便溏泻或五更泻是为脾肾阳虚。 小便：小便赤者多为抽腹水阴伤热盛，或食少所致。小便涩痛是为肾虚膀胱湿热，小便短少是肾功能受损。 食欲：不饥饱胀是湿盛浊气填塞；消谷善饥阴虚胃热多见；饥而欲食，食后腹胀，说明脾不运化。 口苦、口臭、肝臭味：每多见于肝胆湿热。 肝音：自创肝病肝音触诊法。方法是以右手食指和中指并拢弯曲轻轻叩击肝区，发出的声音称肝音。肝音浊者多见于水湿壅盛、痰浊瘀血阻滞，鼓者多见于火热毒邪炽盛或津液大伤。急性肝坏死多见鼓音。 低热：形瘦舌质红而下午低热者多为阴虚；形胖舌质淡而低热者多为气虚。 烦热：肝肾阴虚，火毒盛所致。 下肢凉、下肢水肿：多为脾肾阳虚。 出血：肝胆湿热、肝肾阴虚者多见，脾肾阳虚者少。长期大便泄泻可导致气虚脾不统血而便血。静脉曲张、黄疸、肝功能损害严重者可出现呕血。 舌象：舌质红、舌苔干燥乏津、苔黄者多见于阴虚火毒，舌体胖大有齿印、舌质淡苔滑润者多见于阳虚。舌紫有瘀斑表示血瘀重。阳虚者舌体胖大者有瘀斑；阴虚者舌体瘦小并有瘀斑。 经带不调：月经量多，月经提前多为血热。带下增多，色黄者为湿热，色白者为脾虚，色赤者为火毒炽盛，色黑者为肾虚，色青者为肝失疏泄。 遗精：多为肾阴虚，相火妄动所致。 蜘蛛痣、肝掌：多为阴虚、血瘀挟热毒所致。 昏迷：见于肝病后期，气阴大伤，脏腑功能衰竭，阴阳将脱。 临床观察发现肝硬化腹水患者中，年老者虚寒证多，年青者阴虚热毒证多；初期实证多，久病虚证多。 3、治疗原则 治疗肝硬化腹水一定要从整体观念出发，辨证施治，采取辨证和辨病相结合的方法。辨证的目的是为了指导用药，辨病的目的一方面对肝硬化腹水全过程有一个正确的认识，另一方面可适当结合现代医学的诊治手段。需要指出的是，单纯的一法一方是不可能治愈所有肝硬化腹水患者。中医治疗肝硬化腹水重在调整人体脏腑功能，特别是肝脾肾的功能，这也正是中医药治疗肝硬化腹水的优势所在。总的治疗原则是：“虚者补之，实者泻之”。根据具体病情，正邪盛衰，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施，灵活变化，知犯何逆，随证治之。认为治疗肝病必须经过五个重要的环节，简称“五关”，一曰开胃进食关，二曰健脾止泻关，三曰舒肝解郁关，四曰益固精关，五曰排出毒邪（外触之毒，内生之毒）关。治疗肝硬化腹水必须以增加收入（饮食正常、精神愉快、环境优良），减少支出（体力及脑力支出，精、气、血等物质流失），扶助正气，排除毒邪，清散结块，去除腹水为标准。特别需要注意的是：出血是肝硬化腹水过程中常见的危急之症，必须首先解决。长期的出血引起气血亏虚，正气大伤，导致肝病逐渐加重、恶化以至不治。 肝硬化腹水是一种慢性病，是长期积损的结果，其去除也非一朝一夕所能收功。必须做长久计，如果治疗得法，有望治愈。病重者经过治疗，腹水消退，肝脾回缩，肝功能正常，体质恢复。腹水消退后仍应长期巩固治疗，以免复发。 治疗肝腹水应避免抽放腹水。抽放腹水易伤气耗津而致出血昏迷。因腹水中含有大量蛋白等营养物质，反复抽放，气血大耗，正气大亏，终归不治。 4．用药法则 治疗肝硬化腹水常用药物如下： 补气：黄芪60~100g（气能统血，气行则血行，气能化水，用量少则鼓动无力）、土白术30~50g（升脾气，宣发气机，使清升浊降）、人参10g（或党参30g）（补中气，久用生热，宜配合健脾渗湿药避免生热）、西洋参10g（性平，益气养阴）等。其中黄芪最为常用。黄芪（耆），耆者长也，是为补气药之长。黄芪功能补气升阳，宣发上焦气机，走表行水，配软坚药可促使结块消散。鼓胀病乃气虚之甚，气虚过极，不能行血化水，可致血瘀症结水停，非大量黄芪不足以补之、升之、行之、化之、散之。只要认证准确，凡舌质淡有齿印，或舌体胖大湿润者，放胆使用黄芪，很快便可达到气足水退的目的，正所谓“大气一转，其气乃散”。而决不能一味破气，攻伐太过，重伤正气。现代药理研究证明，黄芪可以提高机体免疫功能，保护肝细胞，增加人体总蛋白和白蛋白。但阴虚火毒盛、出血者忌用。 育阴：杞子30g（并能补血，梦遗不用）、麦冬20g、沙参30g（二味养肺阴）、旱莲草30g、女贞子30g（补肝肾而不腻）、制首乌30g（并补血）、生熟地各30g（脾胃功能好时用，多配砂仁使补而不腻）、山萸肉20g（兼收敛固脱，对遗精、滑精、虚脱带下、崩漏效好）、白芍30g（柔肝止痛）等。补阴药多滋腻碍胃，注意配合健胃益气药，益气并能生津。 温阳（脾阳、肾阳）：黑附子20g（水湿盛、腰酸痛、下肢肿、四肢凉者用佳）、肉桂10g（配黄连交通心肾）、仙灵脾30g、巴戟天20g（此二味温而不燥）、菟丝子30g（治带下、腰痛，水湿盛时用）、补骨脂30g（对泄泻、五更泻效果好）、胎盘10g（并能补精血，对先天不足者效好）、鹿茸10g、鹿角霜30g等。注意用温阳药时可少佐清热之品使热而不燥，慎防出血。 升清：黄芪100g（100g以上才具有升清作用）、升麻15~20g（升提肝脾）、柴胡20~30g（30g以上收肝效佳）、桔梗20~30g（具有升提肺气作用，肺主宣发肃降，为水之上源，湿盛时用），生香附30g（并具有散气舒肝作用）。在饮食基本正常，肝脾质地变软时才考虑使用升清药。 去湿：芳香化湿用藿香20g、佩兰20g、草果仁20g、砂仁10g、白蔻仁15g，燥湿健脾用苍术20~30g、炒白术30~50g、芡实30g、白扁豆30g、炒玉米30g、山药30g；淡渗利湿用云苓30g、泽泻30g（兼补肾）、猪苓30g（兼清热养阴）、车前子30g（兼益肾明目）、冬瓜皮30g（以皮走表）、防已30g（对下肢肿好）、赤小豆30g（兼补益）；泻肺利水（治胸水）用葶苈子20g、桑白皮30g、椒目10g、细辛10g等。 逐水：炒二丑30g、大白20g、甘遂10g、芫花10g（治胸水有效，但易伤胃引起呕吐，不常用）、大戟10g、郁李仁30g、巴豆2~3粒（加大枣一枚、砂仁2 个，共研细未，一次冲服）、蝼蛄7个（研冲）、蛴螬3个（研冲）等。此类药只能暂于一时，并注意逐水之前先行泻火，否则水下而火热更盛，易致出血。出血、黄疸者禁用。 解毒：公英30g（兼育阴、明目、升肝）、二花30g、连翘30g、黄连6-10g（清心除烦）、黄柏15g（清下焦湿热及相火，止遗精，并坚阴）、蜂房10g（并软坚散结、抗癌、消痈肿）、菊花20g（并明目、退黄疸、清头目）、蚤休15g（并抗肿瘤）、板兰根30（兼养阴、消斑）、大青叶30g等。 利胆退黄：茵陈50g、炒桅子15g（并清热除烦）、败酱草3g(并清热解毒，治脓疡）、龙胆草15g（清肝胆火、通便）、金钱草30g（并利胆排石）、郁金20g（兼行气舒肝、软坚散结）、炒大黄15g（少量健胃、酒炒活血化瘀）、青黛 10g（并泻肝胆火、止血、消斑）、猪胆汁0.1g（并能清热解毒、可代熊胆）、鸡骨草30g、虎杖20g（兼清热解毒）、姜黄20g（并散气治肝区浊音、肝痛）、枳壳20g、乌药30g（并能温中散寒）、佛手20g（不伤阴）、川朴20g、九香虫10g（止肝痛效好并温阳）、炒卜子30g等。 活血化瘀：当归20g（并补血润燥）、川芎15g（兼走气分，活血力大），桃仁15g（并软坚散结、活血力大）、三棱20g、文术20g、五灵脂20g、赤芍30g、（活血柔肝、兼补血润燥）、丹参30g（性凉兼血）、丹皮30g 、（清热凉血、清虚热、止血、消斑）、三七6g（兼软坚散结、回缩肝脾）、山楂30g（并降脂酶、回缩肝脾）、水蛭10g（破血逐瘀而不伤气分）、元胡20g等。 软坚散结：制鳖甲10g（并兼养阴）、炮山甲 10g（性走窜，活血通络作用强）、鸡内金10g（并养阴、消积清热）（上三味宜冲服）、夏枯草30g（兼清热，平肝潜阳）、蜂房10g（并抗癌）、生龙牡各30g（并具收敛作用，能回缩肝脾，平肝潜阳）、阿魏1g（并抗肿瘤，外用亦可），血竭3g、海藻20g（兼利水）等。 5、辨证选方 根据肝硬化腹水的临床症状，常分为以下几型进行辨证施治： 气滞湿阻，肝脾失调型：见于肝硬化腹水的初期。症见面色虚浮，发青，腹胀，胁下胀痛，有食欲，但食后胀甚，肠鸣，嗳气，矢气不畅，脉沉细弱。治以疏肝理气，行气散满。方用逍遥散加减最好。药用：柴胡、白芍、当归、云苓、猪苓、泽泻、枳壳、旋复花、丁香、炒卜子、郁金、佛手、川朴、白蔻仁、藿香、半夏、车前子、焦三仙等。气郁化火者加丹皮栀子、黄芩、龙胆草、败酱草、金钱草。邪热伤阴用一贯煎加百合。气滞血瘀者加当归、川芎、桃仁、红花、赤芍。 寒湿困脾：诸湿肿满，皆属于脾。面色恍白，腹大胀满，下肢水肿，脘腹痞胀，神倦乏力，大便溏薄，小便量少，舌苔白腻，脉缓濡。治以温中健脾，行气利水。方用土白术、苍术、黑附子、干姜（或炮姜）、木瓜、大腹皮、川朴、木香、草果仁、猪苓、泽泻、车前子、肉桂、椒目、乌药、小茴香、防己、生薏苡米。气虚甚加黄芪、淫羊霍，胁痛加柴胡、佛手、乌药。 湿热蕴结型：腹胀大，面目皮肤黄染，口干口苦，或见发热，烦躁，小便短赤，大便干结或泻痢不爽，舌质红，舌苔黄厚腻，脉弦滑数。治以清热利湿，软坚利水。方用：败酱草、金钱草、龙胆草、黄芩、茵陈、鸡骨草、川朴、大黄、黄连、大腹皮、木香、佛手、猪苓、泽泻、二丑、大白、栀子、郁金、冬瓜皮、薏苡仁。小便赤涩不利者加瞿麦、扁蓄、车前子、石苇、琥珀等。热迫血液吐血者，病情危急，可配合西医输血止血等急救措施，中药以犀角地黄汤加黄连、黄芩、大黄、金银花、蒲公英、三七、蒲黄、仙鹤草、地榆以清热泻下止血为务。芳香药如藿香、白蔻容易助热，故不予选用。热毒痰浊蒙蔽心包出现肝昏迷者，可用安宫牛黄丸或至宝丸以清热凉开透窍。黄连、大黄、石菖蒲、莲子芯、犀角等酌情可选用。 肝脾血瘀：腹胀大，腹部静脉曲张，胁肋刺痛，面色灰暗，蜘蛛痣、肝掌、口渴不欲饮水，大便色黑，舌质紫暗有瘀斑，脉细涩。治以活血化瘀，通气利水。方用当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术、酒大黄、桑白皮、五灵脂、水蛭、木香、炮山甲、鸡内金、制鳖甲、土元、猪苓、车前子、泽泻、葶苈子、鸡骨草、金钱草、败酱草、紫草、青黛、大青叶、板兰根、香附、丁香、佛手。补时用黄芪加木香、柴胡，泻时加泻药。 脾肾阳虚：腹胀大，面色恍白，纳呆食少，畏寒肢冷，乏力，双下肢水肿，舌质淡暗，舌体胖大有齿痕，水滑苔，舌苔薄白，脉沉涩迟无力。治以温补脾肾，化气行水。方用黄芪、黑附子、升麻、山药、当归、补骨脂、吴茱萸、茯苓、猪、苓五味子、土白术、泽泻、木香、肉桂、乌药。阴黄加茵陈、金钱草。 肝肾阴虚：腹胀大，青筋暴露，唇紫，口干，心烦失眠，鼻衄齿衄，小便短赤，舌质红降少苔乏津，脉弦细数。治以滋养肝肾，活血化瘀。方用何首乌、山萸肉、旱莲草、麦冬、沙参、川楝子、元胡、桃仁、红花、酸枣仁、蒲公英、牡丹皮、知母、牛膝、元参、莱菔子、泽泻、猪苓、白茅根、车前子。 肝病治疗始终贯穿一个血瘀及肝脾肾三脏功能失调，胃肠功能不好气血循环不良。不主张一味峻下逐水。因泻药只可取效于一时，不能持久。现代人多正气虚弱，泻药易伤正气，对肝病的恢复不利。 肝硬化腹水属热毒火者变化多，属虚寒者变 6．病案 张某，男，37岁。患乙肝十余年。两年前出现腹胀大，在洛阳105医院诊断为肝硬化腹水。诊见：肚腹胀大，面色萎黄，轻度黄疸，有鼻衄、遗精病史。气短乏力、食少纳呆、口苦、双下肢水肿，大便溏泻日三次，舌质淡有齿印，舌面有裂纹，苔黄厚腻，左脉弦涩，右脉滑数。检查ALT 96u，总胆红素30 umol/L，HBsAg（+），HBeAg（+），脾厚45mm。 辨证：脾虚水盛，肝郁化火，肾精亏虚。 治法：健脾利水，疏肝解郁，益肾固精，佐以清热解毒。 处方：当归20g、白芍30g、炮山甲、内金、制鳖甲各8g、丹皮30g、车前子30g、泽泻30g、公英30g、炒大黄15g、炒二丑30g、猪苓30g、白蔻仁15g、炒卜子30g、焦三仙各30g。 二诊：进9剂，腹胀减，饮食增加、黄疸减轻，舌苔退，精神好转，脉沉弱无力。转以益气行水，疏肝解郁益肾。处方：黄芪100g、防已30g，山药30g、白扁豆30g、炒白术30g、制鳖甲 8g、内金8g、柴胡20g、茵陈40g、猪苓30g、泽泻30g、车前子30g、焦三仙30g、芡实30g、煅龙牡各30克。 三诊：又进15剂，小便量增多，腹胀明显减轻，腹围缩小，鼻衄一次，舌质红苔薄黄乏津，口唇淡，上方去白术，加当归、三七、黑蒲黄、炒黄芩，继进5剂。 四诊：鼻衄未作，间有梦遗，失眠，此利水伤阴之故。拟上方利水药减量，并加补肾之品。处方：黄芪80g、防已15g、山药30g、赤小豆30g、白扁豆30g、制鳖甲8g、内金8g、柴胡20g、茵陈30g、猪苓30g、泽泻15g、车前子15g、焦三仙30g、芡实30g、煅龙牡各30g、制首乌30g、当归20g、萸肉20g。 五诊：进15剂，呃气矢气畅通，腹水消退，精神明显好转，并能从事一般活动。给予调理方：西洋参30g、土白术30g、炮山甲 20g、内金20g、制鳖甲 20g、辽五味30g、芡实30g、白蔻仁30g、紫河车20g、三七20g、丹皮30g。共研细未，每次10g,一天三次，冲服。另用黄芪80g、茵陈30g、猪苓30g、泽泻30g、车前子30g、炒黄芩15g，一剂药煎服三天。 前后调理3个月，自觉症状消失，复查肝功能正常，脾厚缩小为40mm。2001年1 月随访，病未复发。 [按语]本案脾虚为本，初诊时水湿壅盛，腹水较重，故先予疏肝健脾利水，所谓“急则治其标”。待腹水消退，纳食增加，乃转以益气行水，佐以益肾固精。期间出现鼻衄乃棉芪、白术益气燥湿助火所致，梦遗失眠系利水伤阴之故，只需调整纠偏即可。治疗自始至终以棉芪为主药，且用量较大，用量少则鼓动无力。棉芪功能补气升阳，宣发上焦气机，走表行水，配软坚药可促使结块消散。本案乃气虚之甚，气虚过极，不能行血化水，而致血瘀、症结、水停，故非大量黄芪不足以补之、升之、行之、化之、散之。只要认证准确，凡舌质淡有齿印，或舌体胖大湿润者，放胆使用黄芪，很快便可达到气足水退的目的。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/1105936536 |
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