分享

小儿粘连性肠梗阻

 程宇宏 2015-12-03
粘连性肠梗阻腹部手术、炎症创伤后所形成的广泛性肠粘连粘连带引起的肠管急性梗阻,是肠梗阻中最常见的一种类型。

大多数患者有腹部手术、炎症,创伤或结核病史,发作前有暴饮暴食或剧烈运动诱因;以往常有腹痛或曾有因肠粘连就诊病史。少数为腹内先天性索带者多见于儿童。

小儿粘连性肠梗阻的病因

一、发病原因:

肠粘连和腹腔内粘连带形成可分先天性和后天性两种。

先天性者较少见,可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致;

后天性者多见,常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。

临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻为最多。粘连最常见的部位是小肠、容易发生在阑尾切除手术后(尤其是阑尾穿孔腹腔引流术后)或盆腔手术后。可由以下原因引起:

1、损伤:

腹膜肠壁浆膜受机械性刺激,如手术创伤、温湿度变化,手术中使用化学药品等的刺激均可引起粘连。

2、感染:

细菌或其他病原体引起的炎症性粘连,如慢性结核性腹膜炎,炎症过程中同时产生粘连,急性化脓性局限性或弥漫性腹膜炎后遗粘连。

3、异物刺激性粘连:

如腹腔内出血、胆汁、胎粪及其他药物、肿瘤刺激引起的粘连。

二、发病机制:

肠粘连必须在一定条件下才会引起肠梗阻。常见的有以下情况:

1、肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁,使肠腔变窄或影响了肠管的蠕动和扩张;

2、肠管因粘连牵扯扭折成锐角;

3、粘连带压迫肠管;

4、肠袢套入粘连带构成的环孔;

5、或因肠袢以粘连处为支点发生扭转等。肠襻折叠成角或依此粘连部发生扭转,这种情形常发生在切口下面。

6、某段肠襻与远处粘连,如空肠与盆腔粘连,牵拉肠管成锐角也可造成肠梗阻。

以上情况,一般造成单纯性肠梗阻。如并发扭转束带或内疝影响血运,即形成绞窄性肠梗阻。此外,进食后大量肠内容物达粘连处,引起肠蠕动亢进可发生肠扭转,亦可促进肠梗阻的形成。

粘连的发生与损伤的程度、异物的刺激严重程度,物理刺激强度,腹腔应用抗生素等药物及全身情况有明显的联系。

初期均由于保护性炎症反应,大量纤维蛋白原渗出,变成纤维蛋白后沉积在腹膜及肠浆膜上,形成松软广泛的肠襻间纤维蛋白性粘连。

逐渐生成胶原纤维而形成纤维性膜式粘连。经过肠管的蠕动,使剩余的纤维性粘连膜被牵拉破裂,而遗留下索带式粘连,或部分肠襻相互紧密粘连成团,引起肠管扭转,肠腔狭窄就成了以后粘连性肠梗阻的主要发病基础。

小儿粘连性肠梗阻的症状

一、临床表现:

1、腹痛:

为最早出现的症状。绞窄性肠梗阻发病初期腹痛非常急剧,个别病儿可早期出现休克。腹痛同时伴有呕吐,因肠道梗阻,肠内容物逆流而致反复呕吐,高位梗阻出现呕吐早,为绿水,低位梗阻出现呕吐较晚,内含粪便。

2、腹胀:

高位梗阻仅上腹胀,低位腹胀较明显。腹胀可于1~3天后自行缓解。

3、不排便、不排气:

梗阻最初可排出积聚在梗阻远端的大便,以后则不再排便排气。少数病儿腹腔内粘连广泛,肠管长期受粘连约束,临床上可出现慢性部分性单纯性肠梗阻。

经常会因某些因素刺激而突然出现完全性肠梗阻,即慢性粘连性肠梗阻的急性发作。

二、相关检查:

体检可见肠型及肠蠕动波,听诊肠鸣音亢进呈金属音或气过水音。腹部X线透视及平片、钡灌肠等相应检查可助确诊。

三、诊断:

可结合临床表现、病史、相关检查结果进行诊断。

小儿粘连性肠梗阻的诊断

小儿粘连性肠梗阻的检查化验

可行以下检查以明确诊断:

一、血常规检查:

血常规检查是临床上最基础的化验检查之一。血常规检查项目包括红细胞、白细胞、血红蛋白及血小板数量等。血常规用针刺法采集指血或耳垂末梢血,经稀释后滴入特制的计算盘上,再置于显微镜下计算血细胞数目。血常规化验单上的常用符号是:RBC代表红细胞,WBC代表白细胞,Hb代表血红蛋白(血色素),PLT代表血小板。

一般白细胞轻度增高,有中性核左移现象,若有肠坏死时,白细胞可以很高。

二、血生化检查:

表现为低张性脱水。腹膜炎时,腹腔穿刺液白细胞显著增多,绞窄性肠梗阻时为血性腹水。

三、腹部X线透视及平片:

可见小肠充气有张力及液平面。结肠不充气,钡灌肠见结肠瘪缩无气,即可确诊为完全性机械性小肠梗阻。

1、不完全性肠梗阻:

粘连肠梗阻时,腹部X线平片特点是肠管扩张不均匀,气液平面大小不等,在右侧腹部无肠管扩张的范围,偶也可出现小的肠腔气体影。

对不完全肠梗阻也可行钡餐胃肠透视检查,观察梗阻部位及梗阻程度,明确诊断。

2、完全性及绞窄性肠梗阻:

当发现有异常扩张的肠襻,呈咖啡豆样、“C”形时,是典型的完全性及绞窄性肠梗阻的X线影像,必要时可摄侧卧位X线片,与立位片对比观察。

四、腹部超声检查:

对特殊原因肠梗阻,如囊肿、肿瘤等,B型超声检查可以鉴别,有经验者可探查出梗阻部位的形态、是否为完全梗阻。

小儿粘连性肠梗阻的鉴别诊断

应与肠痉挛、急性胃肠炎、腹膜炎、泌尿系结石、卵巢囊肿扭转等相鉴别。

一、肠痉挛:

1、简介:

肠痉挛又称痉挛性肠绞痛,是小儿急性腹痛中最为常见的机能性腹痛。

2、临床表现:

平时健康的小儿,如果突然发生阵发性、间歇性的腹痛,而在间歇期间,又找不到异常的体征,则是本病的主要特点。

患儿的腹痛,可持续数分钟或数十分钟不等,时作时止。经反复发作数十分钟或数小时后,腹痛可不再出现。

个别患儿,其反复发作的腹痛,可迁延数日,腹痛的程度轻重也各不相同,严重者可以出现就地翻滚。

可发生呕吐,呕吐物为胃内容物或含胆汁,解痉药可缓解。

小儿粘连性肠梗阻的并发症

常并发以下病症:

一、酸中毒与脱水:

因呕吐频繁、损失大量消化液,又因不能进食及发热,病儿逐渐出现脱水酸中毒。绞窄性肠梗阻一开始脱水症状就较严重。

二、肠穿孔:

肠穿孔是肠部的病理改变以造成肠壁坏死为特征,最后导致穿孔。肠内容物进入腹腔后,如果是少量可被腹腔内网膜所包裹而局限,如果是大量则完全进入腹腔,整个腹部剧烈疼痛,腹肌紧张,僵硬,可能会引起休克。

急性肠穿孔的腹痛常突然发生,呈持续性剧痛,常使患者难以忍受,并在深呼吸与咳嗽时加重。

疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。患者采取仰卧位,两下肢屈曲,不愿转动。腹部检查可见呼吸运动显著减弱,腹肌板硬,肠鸣音减弱或消失,肝浊音界缩小或消失等,X线检查可发现膈下有游离气体。

三、腹膜炎:

腹膜炎是由细菌感染,化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎,原于腹腔的脏器感染,坏死穿孔、外伤等。

其主要临床表现为腹痛、腹部压痛、腹肌紧张,以及恶心,呕吐,发烧,白血球升高,严重时可致血压下降和全身中毒性反应,如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿,肠间脓肿、和膈下脓肿,髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等。

四、感染性休克:

感染性休克(septic shock),亦称脓毒性休克,是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征(sepsis syndrome)伴休克。

感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环,激活宿主的各种细胞和体液系统;

产生细胞因子和内源性介质,作用于机体各种器官、系统,影响其灌注,导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍,甚至多器官功能衰竭。

小儿粘连性肠梗阻的预防和治疗方法

一、预防:

1、呼吸运动、腹肌锻炼、腹部按摩、下肢活动有利于预防粘连的形成,改善消化功能。

2、对粘连性肠梗阻在缓解期应注意饮食,勿进食较硬的食物,饮食以稀软食为主。

3、对蛔虫性肠梗阻缓解后应行驱虫治疗,除药物驱虫外,还可用氧气疗法驱除肠道蛔虫。

4、饱食后勿作剧烈运动,以防止肠扭转的发生。

5、帮助患儿改变体位和早期起床活动。排便、排气后,早期进食,促进肠蠕动恢复。

二、治疗前:

应该对该病症状和相关的禁忌进行详细的了解等。

小儿粘连性肠梗阻的中医治疗

中医疗法:

祖国医学称肠梗阻为肠结。

一、治疗原则:

治以通里攻下、利水消胀法,常用大承气汤加减。

二、处方举例:

大黄9g、厚朴6g、芒硝6g、枳实9g、莱菔子15g、桃仁9g、赤芍15g,如肠腔内渗液多者,加用甘遂末。每次~1.0g冲服。

小儿粘连性肠梗阻的西医治疗

治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性,是完全性还是不完全性。因为手术治疗并不能消除粘连,相反地,术后必然还要形成新的粘连,所以对单纯性肠梗阻,不完全性梗阻,特别是广泛性粘连者,一般选用非手术治疗。

手术后早期发生的粘连性肠梗阻,多为新形成的纤维素性粘连,日后可部分或全部吸收,一般多采用非手术治疗。

一、非手术疗法:

1、适应症:

凡诊断为广泛粘连性、慢性部分性、单纯性肠梗阻多采用非手术疗法。

2、注意事项:

应密切观察病情变化,一旦有全身中毒症状与局部压痛紧张或腹水的出现,立即进行手术。

3、方法分类:

(1)保守观察:

可自胃管灌入稀钡糊,观察其下行后肠梗阻近端肠管的形态、分布、活动程度。

(2)禁食:

胃肠减压,从鼻孔插入十二指肠引流管、持续抽吸胃肠分泌液及吞入的气体,以减低梗阻近端肠管内压力,使受压、曲折的肠管随蠕动而自然缓解,恢复至发作以前的粘连状态。

(3)灌肠疗法:

可用1%盐水灌肠,也可用上述中药第二煎作保留灌肠以达到刺激肠蠕动的作用。

(4)抗生素疗法:

消除因肠梗阻而使肠管内细菌大量繁殖引起的感染。

(5)输液:

按医嘱给予输液,以矫正脱水及电解质紊乱,必要时输血、改善一般情况。

二、手术疗法:

粘连性肠梗阻如经非手术治疗不见好转甚至病情加重,或怀疑为绞窄性肠梗阻,手术须及早进,以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。

1、适应症:

(1)中毒症状加重、脉搏、呼吸加快、体温上升、脱水不能纠正或不稳定。

(2)腹胀加重、腹肌出现紧张、压痛,在保守观察中有进展。

(3)腹腔穿刺,腹腔渗出液镜检有脓细胞或红细胞。

(4)服钡后,钡剂不能下行,或长期固定一处不变。

2、手术具体方式:

根据当时病儿具体情况及病理变化决定,可作单纯粘连分离,肠切除吻合或外置造瘘,Ⅱ期吻合术。

①粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离。

②广泛粘连不易分离,且容易损伤肠壁浆膜和引起溶血或肠瘘,并再度引起粘连,所以对那些并未引起梗阻的部分,不应分离;

如因广泛粘连而屡次引起肠梗阻,可采用小肠折叠排列术,将小肠顺序折叠排,缝合固定于此位置;也有采用小肠插管内固定排列术,即经胃造瘘插入带气囊双腔管,将其远端插至回肠末端,然后将小肠顺序折叠排列,借胃肠道内的带气囊双腔管达到内固定的目的,以避免梗阻再发生。

③如一组肠袢紧密粘连成团引起梗阻,又不能分离,可将此段肠袢切除作一期肠吻合;倘若无法切除,则作梗阻部分近、远端肠侧侧吻合的短路手术,或在梗阻部位以上切断肠管,远断端闭合,近断端与梗阻以下的肠管作端侧吻合。

小儿粘连性肠梗阻的护理

预后:

预后与早期诊断、早期治疗密切相关。

一般单纯性肠梗阻病人在矫正脱水酸中毒后,手术治疗效果良好。

但绞窄性肠梗阻则取决于坏死肠管的范围。一般抢救及时均可挽回生命。如果后遗超短肠(小肠剩余不足40cm)预后较差。

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多