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肺癌从肝论治探析

 qlxzwx 2015-12-04

◎整理:吴琼 ◎编辑:赵亚飞

肺癌病机可归为虚、气、痰、瘀、毒,其病位在肺而与五脏相关,尤其与肝关系密切。肝肺气机不畅为肺癌病机关键,由此提出消、补、通、调四治法,重视从肝论治肺癌,强调除痰消积、治气为先,理气重肺肝; 姑息治疗、整体调养不能离肺肝; 消、补、通、调治气、血、痰,关键在肺肝,阐述调肝理肺法在肺癌治疗中的应用。


在肺系疾病的临床治疗中,笔者一向重视调畅气机,通利气血,助肺宣降,运用调肝理肺法取效较多。在肺癌的治疗中,笔者虽提出 “袪邪扶正是原则,辨证论治是基础,辨证辨病相结合,对症治疗是前提,抗病延寿是目的” 五 要 点,以 及“消、补、通、调”四治法,但临证时选方择药仍多重视从肝论治,现就此观点探析如下。

1 从肝肺相关理论认识肺癌病机


1. 1 肝肺气机不畅为肺癌病机关键


肺癌是痰瘀蕴毒结滞成积,停留于肺的疾病。由于肺主气,司呼吸,主宣发肃降,外合皮毛,开窍于鼻,朝百脉主治节,通调水道,与大肠相表里,与心、肝、脾、肾四脏有生克乘侮之关系的生理特点,痰瘀蕴毒成积于肺大致有 3 种途径:


①六淫邪毒乘虚直接袭肺而致,如长期主动、被动吸烟,受工业废气、汽车尾气、不良建筑装饰材料、各种烟尘、煤焦油、石棉、矿物粉末等空气环境污染,使肺首先受邪影响肺的各项功能,从而导致气滞、血瘀、痰生,交结凝滞蕴毒成积;


②肺先有宿痰,如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张等病经久不愈,正虚 ( 气虚、阴虚、气阴两虚等) 邪实 ( 气滞、血瘀、痰浊、水饮等) 共伏于肺,日久邪浊化毒成积,且由于正虚反复感受外邪更加速了邪浊成积的转化;


③饮食、情志、劳倦先伤肝、肾、心、脾等脏,使之受病,而后及肺,且因脏腑气血阴阳失调内生之风、寒、燥、火、痰浊、水饮、气滞、血瘀诸邪上犯于肺,痰瘀滞结不解蕴毒成积于肺。因此,肺癌多隐袭起病,难以袪除,病位虽在肺而与五脏相关,痰瘀滞结、本虚标实是其病机要点。笔者认为,肝肺功能失调在气滞血瘀痰阻的形成中极为关键,故在肺癌的起病过程中,无论肺直接受邪或他脏先病后及于肺,总与肝肺气机不畅关系密切。


1. 2 肝肺生理相关、病理相连


肝肺生理相关表现在4 个方面:


①主气在肺,调气在肝,二者共司气机升降。肺主气,其气以降为顺,降则气机下达、水道通利; 肝主疏泄,以升为用,升则气机畅达、血脉流通,正如叶天士所云: “人身气机合乎天地自然,肺气从右而降,肝气从左而升,升降得宜则气机舒展”。肝与肺一升一降共同维持气机升降。又人身之气,虽然其主在肺,其根在肾,但其调在肝,气之有调有主,有纳有出,有升有降,方可不郁、不壅,使脏之功能得以正常发挥。


②肝主疏泄,肺主治节,两者共主气血调畅。中医学强调,气为血帅,血为气母,气血相依。藏象学说指出,“肝藏血,肝主疏泄”; “肺主气,治节出焉”,疏泄即疏通宣泄之义,治节即治理调节之意。肝的疏泄功能、肺的调节推动作用对人身气、血、津、精的运行与输布皆有着重要作用,因此,肝肺二脏对人身气血调畅至关重要。


③金伐木荣,木和金清,两脏相克乘侮互制。五行中肝属木,肺属金,金克木以使木火不燃,维持木气升发,繁茂自荣,木和金清自润,升降自然如常。若金克木太过则木气不荣,反之金不能制木或木旺火亢又可反侮肺金。


④经络联系相关。 《灵枢·经脉》曰: “肝足厥阴之脉,……其支者,复从肝别出贯膈上注肺”,由于有经络联系,故肝肺二脏关系更为密切。肝肺病理相因。《医宗己任编》云: “肺之空窍,只受得脏腑 中 固 有 之 气,受 不 得 一 分 邪 气耳”; 《知医心辨》曰: “人之五脏惟肝易动难静,其他脏有病,不过自病,惟肝一病即延及他脏”;程杏轩 《医述》 引《冯氏锦囊》 语,曰 “肝者,干也,其性多动而静少,好干犯他脏者也”。肝常以枢机不利,木叩金鸣,木火刑金,风摇钟鸣,木郁生痰犯肺,肝肾不足及肺,而影响肺的正常宣降; 而肺之功能失职后又可使肝失疏泄,枢机不利,气机升降失宜,气血失于调畅,木反侮金,从而进入恶性循环。


1. 3 肝郁多是肺癌的始因与后果


朱丹溪曰: “气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”故人身诸病多生于郁。朱丹溪论郁证有六郁之称,即气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁,六者可单独为病,也往往相因致病,但总以气郁为关键。笔者认为,肺癌病机要点可用虚、气、痰、瘀、毒五字概括,虚是本,气、痰、瘀、毒为标。气滞前已述及。痰是一种病理产物,由津液不化而成。凡情志忧郁,饮食厚味,外感束肺,滥用补剂,都可使气血失常,“清化为浊”,结为停痰宿饮,其关键在于脾虚、湿滞、气郁、火炎。古代医家早已重视痰与七情、气滞的关系,如李梴《医学入门》云: “为痰为积本七情”; 赵献可 《医贯》云: “七情内伤,郁而生痰”; 李用粹《证治汇补》有 “惊恐忧思、痰乃生焉” 之说等。笔者认为,生痰因素以肝为主导环节者,当称为郁痰,如肝气郁结,失于疏泄,津液失布,凝而成痰; 肝郁化火,郁火灼津,炼液成痰; 肝气郁滞,横克脾土,脾失健运而痰浊内生,此皆因肝郁而生痰,故曰郁痰。另有饮食劳倦,先伤脾胃,脾不健运,斡旋失职,痰浊内生,若先因痰浊中阻,木不能疏土,而成土壅木郁之病机,此则为因痰而郁。由于肺为储痰之器,无论因郁生痰,或因痰而郁,所成之痰皆可贮于肺,壅阻肺气,碍其宣降,肺气郁滞,通调失职,痰浊又由肺而生,从而见肺肝脾三者互为生痰之因果。瘀血之生,多随气而应,气虚、气滞不能帅血则瘀血乃成。由于肝藏血,主疏泄,肝气郁则瘀血生,故 《图书编》 有 “肝者,凝血之本” 之说。气有余便是火,凡气郁化火,火煎营血也可成瘀; 肝体阴用阳,肝阳上亢,阴血耗伤,血涩不行也可成瘀,此皆为热灼血泣成瘀;更有木旺克土太过,或饮食不节损伤脾胃,脾运不健,生化乏源,血虚而滞,又肝肾乙癸同源,劳损过度,精血耗伤,血少而滞行成瘀,还有阳虚寒凝成瘀等。总之,根据藏象学说“气血相依,五脏相关”的理论,气滞、血瘀、痰凝三者可互为因果而生,又可相互兼夹为害。《金匮要略心典》云: “毒,邪气蕴结不解之谓”,三者结滞必蕴而成毒。在肺癌病程中,肝郁、肝肺功能失调多是始动环节,此为因郁而病,肺癌形成后由于对疾病的惧怕担忧极易导致因病而郁,因此,肝肺气机郁滞将贯穿该病始终。


2 肺癌治疗中调肝理肺法的运用


2. 1 除痰消积、治气为先,理气重肺肝


《素问·阴阳应象大论》曰: “喜怒伤气,寒暑伤形”,指出五志内伤先伤五脏之气。《丹溪心法》强调,“善治痰者不治痰而治气,气顺则一身津液乃顺矣”。血瘀或由气虚无力行血或由气滞不能行血而成,气滞不能行血必先理气以行血,而虚在补气的同时亦当加用理气之品,以防因补而滞。尽管根据病变特点,理气有理五脏之气之说,但肺癌是肺之疾病,虽由痰瘀结滞而成,但肝肺之气郁滞、气血运行不畅多为先,所以理气当重在理肺肝之气,且理肺气常有宣、降、温、清、润、敛之别; 理肝气有疏、理、调、舒之殊。


2. 2 姑息治疗、整体调养不能离肺肝


中医药在恶性肿瘤尤其是晚期患者的姑息治疗中显示出重要的作用。姑息治疗是有效的整体治疗,中医治疗肺癌的特点正是重视整体调养,这其中由于病位在肺,重在治肺是其必然,而由于五脏相关,安和五脏也为治肺之要,在五脏中治肝又为要中之要。前文肝肺相关生理病理部分已做陈述,同时木可疏土,治肝可以安脾胃,不仅土能生金,且痰瘀不生; 乙癸同源,补肝血可益肺肾津精,因此,在滋补脾肾药中加入调肝之品更有益; 木火相生,肝之气血旺盛则心血运通畅行,且化瘀行血散结之品多入肝经,所以补养正气,扶正以袪邪加用调肝之品可使气血畅通,风阳不动,郁火不生,痰瘀不存,积滞得化、蕴毒得清。总之,由于肝体阴用阳,以血为本,以气为用,调气调血,疏泄以藏,枢机之脏,连接内外,刚柔并济,身心同调,因此,肺癌的整体调养不能离肺肝。


2. 3 调治气、血、痰关键在肺肝


视肺癌正邪之特点,笔者根据临床症状表现、证候分型,结合肺癌 TNM 分期将肺癌分为早、中、晚三期。早期虽存体虚,但邪尚不深,伤正不著,抗癌治疗当扶正袪邪并重,一般建议患者一定把握手术机会,且术前术后均以调补气血为要,如人参、黄芪、黄精、灵芝、阿胶之品多用,以养肝肾之阴血、益肺脾之阳气,适当加入消癌化积解毒之品及调畅肝肺气机之药; 中期多为术后体弱或已失手术机会,或进行放疗、化疗使正气更伤,此时不仅要补益肺、脾、肝、肾,也要加消积化瘤之品,使癌肿不再扩大或转移,因此时患者易因病而郁故

加用疏肝解郁药尤为重要,且利于通补; 晚期为癌肿发展,甚或多处转移、正气大伤已入虚劳之境,需大补元气,以气血阴阳为纲、五脏为目,视其虚损特点而进补以固护卫气、防止外感,此时调理肝肺也很重要,因肝肾亏虚内风自伏易招外风侵袭,肺气阴亏虚卫外不固外邪易侵,往往因外邪侵袭而致命。因此,在肺癌的各期治疗中,虽然用消、补、通、调之法治气、血、痰,而实际调肝理肺总相伴于中,所以说从肝论治肺癌不可忽视。


2. 4 自拟畅金煎加减变化,冀以保肺安


畅金煎以四逆散为主方化裁而成,以调理少阳厥阴之枢机,疏利三焦,调和上下,宣通内外。


临证加减: 偏气虚,加黄芪、人参粉、灵芝; 偏气阴两虚,加黄芪、黄精、当归、玉竹; 偏阴血虚,加阿胶、龟甲胶、紫河车、女贞子、墨旱莲; 偏阳虚,加炮附片、鹿角胶、淫羊藿、补骨脂; 有胸水加商陆、大戟、猪苓、甘遂; 痰多色黄加瓜蒌、薏苡仁、贝母、鱼腥草; 消瘤加皂角刺、夏枯草、海藻、莪术、干蟾皮; 痰多色白加陈皮、薤白、半夏、皂荚; 胸痛加瓜蒌、郁金、川芎、三七粉; 气逆痰阻难平卧酌加苏子、葶苈子、白芥子、莱菔子。


3 医案举例


患者,男,71 岁,初诊日期: 2014 年 1 月 7日。


主诉: 肺癌多发转移 ( 腰椎、肝) 半年,放疗与化疗后。


刻下: 咳嗽,痰白质黏,胸憋,左侧胸部胀痛,口干,腹胀,大便可。舌暗红中裂有剥脱、苔薄腻微黄,脉弦细滑。


辨证: 肝阴亏虚、气滞痰凝。


治法: 益肝阴、化痰浊、调肝理肺。


方用:一贯煎合四逆散化裁。


处方: 川楝子 10 g,当归10 g,枸杞子 10 g,麦冬 10 g,南沙参 10 g,生地黄10 g,延胡索 10 g,北柴胡 6 g,炒枳壳 10 g,白芍10 g,瓜蒌 12 g, 薤 白 4 g, 清 半 夏 10 g, 川 贝 母10 g,鸡内金 15 g,白花蛇舌草 20 g,

14 剂。


2014年 1 月 21 日复诊,诉服上药后,体力增加,咳嗽、胸憋、左胸痛均减轻,舌暗红、苔薄黄。守 1 月 7日方继服 28 剂以巩固疗效。


按: 本案患者发病时即为肺癌晚期,气、血、痰、毒胶结,肝郁化火,耗伤阴血,由于肝体阴用阳,肝之阴精不足,肝气过旺,肝气上逆,木火刑金,致咳嗽、胸憋; 加之放疗、化疗不仅使气阴更加亏虚,而且给患者带来了巨大的躯体病痛和情绪障碍,肝郁气滞加重,气血郁滞,不通则痛,故见左侧胸部胀痛; 木克土,脾运不化,痰浊内生,蕴而化热伤津,故见腹胀、口干、咯痰色白质黏; 舌

暗红中裂有剥脱、苔薄腻微黄、脉弦细均为肝阴亏虚、肝郁气滞、痰郁化火之象,故以一贯煎补益肝阴,四逆散疏肝理气,加化痰宽胸之品,使阴津充、气机畅、痰浊化,诸证向愈。

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