|
近期，《中华心血管病杂志》编辑委员会联合中国心律学会组织国内专家们撰写发布了《遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识》，以期指导全科医生、心内科医生的临床工作。现将共识整理出读书笔记，整理要点，以供各位站友一睹为快。 长 QT 综合征 遗传性长 QT 综合征（longQT syndrome，LQTS）是由于编码心脏离子通道的基因突变导致的一组综合征，表现为心脏结构正常，QT 间期延长和 T 波异常，心律失常发作时呈典型的尖端扭转型室性心动过速（ torsade de pointes，TdP），易发晕厥，抽搐和猝死。 （一）临床表现 分为心律失常事件和心电图异常。心律失常事件通常表现为 TdP，持续时间长者可引发晕厥、心脏骤停或 VF 而猝死。LQTS 患者可伴有房性心律失常，如心房颤动。心电图改变多样化，QT 间期延长是 LQTS 的特征性改变。 （二）诊断 （1）具备以下 1 种或多种情况，可明确诊断：①无 QT 间期延长的继发性因素、Schwartz诊断评分 ≥ 3.5分。②存在明确的至少 1 个基因的致病突变。③无 QT 间期延长的继发性原因，12 导联心电图 QTc ≥ 500 ms。 （2）以下情况可以诊断：有不明原因晕厥、无 QT 间期延长的继发原因、未发现致病性基因突变、12 导联心电图 QTc 在 480—499 ms。 （三）治疗 （1） 生活方式改变：包括避免使用可延长 QT 间期的药物；纠正腹泻、呕吐、代谢性疾病及减肥导致饮食失衡，预防和治疗电解质紊乱。 （2） 高危患者应避免参加竞技性运动。 （3）β 受体阻滞剂：无晕厥但 QTc ≥ 470 ms，有晕厥或有记录到的 VT 或 VF 者，应使用 β 受体阻滞剂。QTc ≤ 470 ms 且无症状者，可以使用。 （4）LCSD：存在 ICD 禁忌证或拒绝应用；β 受体阻滞剂无效或不耐受；β受体阻滞剂和（或）ICD 治疗期间仍发生心脏事件。 （5）ICD：心脏骤停幸存者；β 受体阻滞剂治疗期间仍有晕厥发作者。 （6） 钠通道阻滞剂：LQT3 且 QTc>500 ms，如一次口服可使 QTc 缩短 40 ms 以上者，可选用。 （7）无症状的 LQTS 患者在未试用 β 受体阻滞剂前不建议使用 ICD。 Brugada 综合征 Brugada综合征是以心电图右胸导联 ST 段抬高，常伴有不同程度的心脏传导阻滞，具有潜在恶性心律失常危险和 SCD 家族史为特征的遗传性疾病。 （一）临床表现 临床表现有 VF 或 SCD 生还（夜间比白天更常发生）、晕厥、夜间濒死呼吸、心悸、胸部不适。这些症状常在休息或睡眠以及发热或其他迷走神经紧张的状态下发生，而很少在运动时出现。主要在成年时期出现症状，平均死亡年龄为（41±15） 岁。 （二）诊断 诊断标准建议：（1）符合下列心电图特征可以考虑诊断 Brugada 综合征 I 型：位于第 2、3 或 4 肋间的右胸导联，至少有 1 个记录到自发或由 I 类抗心律失常药物诱发的Ⅰ型 ST 段抬高 ≥ 2 mm。（2）符合下列心电图特征可以考虑诊断 Brugada 综合征 Ⅱ 或 Ⅲ 型：位于第 2、3 或 4 肋间的右胸导联，至少有 1 个记录到 Ⅱ 或 Ⅲ 型 ST 段抬高，并且Ⅰ类抗心律失常药物激发试验可诱发 I 型 ST 段抬高。（3）临床确诊 Brugada 综合征：除心电图特征外，需记录到 VF 或多形性 VT 或有猝死家族史。 （三）治疗 （1）改变生活方式：避免使用可能诱发右胸导联 ST 段抬高或使 ST 段抬高恶化的药物；避免过量饮酒；及时使用退烧药物治疗发热。 （2）心脏骤停的生还者和（或）记录到自发性持续性 VT 的患者，伴或不伴晕厥应植入 ICD。 （3）有自发性Ⅰ型心电图改变，而且明确有因室性心律失常导致的晕厥史，可植入 ICD。 （4）诊断为Brugada 综合征，程序电刺激可诱发 VF，可考虑植入 ICD。 （5）仅以猝死家族史和药物激发的 I 型心电图改变的无症状 Brugada 综合征不应植入 ICD。 （6）奎尼丁的应用：①确诊为 Brugada 综合征并有心律失常风暴史（24 h 内 VT 或 VF 发作 2 次以上）应使用。②诊断为 Brugada 综合征的患者，并且合并下列情况之一者应使用：满足植入 ICD 指征，但有 ICD 禁忌证或拒绝植入 ICD；需治疗的有明确室上性心律失常史。 （7）异丙肾上腺素：用于抑制Brugada 综合征患者的心律失常风暴。 （8）导管射频消融：诊断为Brugada 综合征，有心律失常发作史或反复的 ICD 不恰当电击。 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）是心脏结构正常而对儿茶酚胺敏感的遗传性疾病。以双向形室性心动过速（bVT） 为特征，常表现为晕厥、心跳骤停和 SCD，好发于年轻人。 （一）临床表现 CPVT 患者首次发病通常在 10-20 岁，典型表现为运动或情绪应激诱发的晕厥或猝死，症状多出现在儿童早期。患者晕厥发作常被误诊为癫痫，延误了 CPVT 的诊断。30% 的 CPVT 患者有运动有关的晕厥、抽搐和猝死家族史，家族史有助于诊断 CPVT。 （二）诊断 1．符合以下任意 1 条，可诊断：（1）年龄<40 岁，心脏结构，静息心电图无异常，不能用其他原因解释的由运动或儿茶酚胺诱发的 bVT 或多形性室性早搏或多形性室性心动过速（pVT）。（2）携带致病性基因突变的患者（先证者或家庭成员）。（3）CPVT 先证者的家族成员在排除器质性心脏疾病，表现有运动诱发的室性期前收缩或 bVT 或 pVT。 2．符合以下标准可诊断：年龄> 40 岁，心脏结构和冠状动脉无异常，静息心电图正常，不能用其他原因解释的由运动或儿茶酚胺诱发的 bVT 或多形性室性早搏或 pVT。 （三）治疗 CPVT 治疗方案的建议 1．所有 CPVT 的患者都应遵循下列生活方式：（1）限制或避免竞技性体育运动。（2） 限制或避免强烈活动。（3） 避免精神紧张。 2．所有有症状的 CPVT 患者都应使用 β 受体阻滞剂。 3．致病基因突变携带者但无临床表现（隐匿性阳性突变患者）可以应用 β 受体阻滞剂。 4．β 受体阻滞剂联合氟卡尼：在单独服用 β 受体阻滞剂的情况下，确诊 CPVT 的患者仍反复发生晕厥或 bVT/pVT。 5．植入 ICD：已确诊 CPVT 的患者，尽管接受了最佳药物治疗和（或）LCSD，仍有心脏骤停、反复晕厥或 bVT/pVT。 6．无症状的 CPVT 患者不推荐 ICD 作为独立治疗方法。 7．LSCD：确诊 CPVT，在单独服用β阻滞剂的情况下，仍反复发生晕厥或 bVT/pVT，或有数次 ICD 恰当放电记录；不能耐受 β受体阻滞剂或有 β 受体阻滞剂禁忌证。 短 QT 综合征 短 QT 综合征（shortQT syndrome，SQTS）是一种少见的离子通道病。QTc < 330 ms，高尖 T 波，T 波波峰到 T 波 末端时限非常短。轻者无临床症状，室性心律失常发作时导致晕厥，重者发生 SCD。SQTS 患者中心房颤动常见。临床首发症状较早，儿童期即可发病，可能是婴儿 SCD 的原因之一。 （一）临床诊断 1．QTc ≤ 330 ms，则诊断 SQTS。 2．QTc<360 ms，且有下述之一或多个情况，可诊断 SQTS：带有致病突变、SQTS 家族史、年龄 ≤ 40 发生猝死的家族史，无器质性心脏病发生过 VT/VF 的幸存者。专家组建议将 QTc ≤ 330 ms 作为诊断标准。 （二）治疗 持续性 VT/VF 的 SQTS，应植入 ICD。奎尼丁能延长 QT 间期，可能有效。其他抗心律失常药物，包括Ⅲ类抗心律失常药物如索他洛尔，对于 I 型 SQTS 患者 QTc 的延长作用较差，但可能在其他亚型中有效。 早复极综合征 早复极综合征心电图特征为 2 个或更多相邻导联 J 点和 ST 段抬高。早复极心电图改变亦多见于热爱体育运动的年轻人、运动员和非裔美国人。此外，早复极心电图改变还与高迷走神经张力、低温、高钙血症、心动过缓、QRS 时限延长、短 QT 间期和左心室肥厚等有关。 （一）诊断 （1） 不明原因的 VF 多形性 VT 复苏后的患者，标准 12 导联心电图上连续 2 个或 2 个以上的下壁和侧壁导联上出现 J 点抬高 ≥ 1 mm。（2） 尸检无阳性发现的 SCD 患者，胸前标准 12 导联心电图上连续 2 个或 2 个以上的下壁和（或）侧壁导联出现 J 点抬高 ≥ 1 mm。（3） 标准 12 导联心电图上连续 2 个或 2 个以上的下壁和（或）侧壁导联上出现 J 点抬高 ≥ 2 mm。 （二）治疗 1．对于既往有心脏骤停病史的早复极综合征患者推荐植入 ICD。 2．异丙肾上腺素对于抑制早复极综合征患者的电风暴有效。 3．对于已经植入 ICD 的早复极综合征患者，奎尼丁可作为二级预防措施抑制 VF。 4．对于有晕厥的早复极综合征患者的家族成员，如其心电图上有至少 2 个下壁或侧壁导联 ST 段抬高 ≥ 1 mm 可考虑植入 ICD。 5．对于有高危心电图表现（J 波振幅高，水平型或下斜型 ST 段抬高），有明确的猝死家族史的无症状患者，无论有无致病基因突变，也可考虑植入 ICD。 6．对于只有早复极心电图表现的无症状者不推荐植入 ICD。 对于确诊早复极综合征的患者，推荐植入 ICD。如 ICD 无法施行，建议长期口服奎尼丁。对于早复极综合征合并电风暴的患者，静脉应用异丙肾上腺素非常有效。 进行性心脏传导障碍性疾病 进行性心脏传导障碍性疾病（ PCCD ） 是一种病因不明的以心房和心室内传导系统异常为特征的疾病，心电图表现为房室结及室内传导时间的延长，可致严重的心脏节律异常并危及患者生命。 （一）临床表现 遗传性 PCCD 以常染色体显性遗传为主。已经出现双束支阻滞及其他心电图异常的患者，可以无任何症状，部分患者而发展为高度及三度房室阻滞并出现明显症状。发病期有 3 个危险阶段：新生儿期、青春期和中年期。发病越早的患者传导功能障碍也较严重，新生儿就已发病者可引起新生儿猝死。本病患者中男性多于女性。 （二）诊断 诊断标准：年龄< 50 岁者出现无明确原因的进行性心脏传导异常，心脏结构正常且无骨骼肌肌病，有 PCCD 家族史者有助于诊断。 （三）治疗 本病的初期或早期，可能仅有右束支阻滞或合并左前分支阻滞，不引起明显的血液动力学异常，无特异性的药物治疗方法，不需治疗。当患者合并其他类型心律失常，需要应用抗心律失常药物时，应注意药物对心脏传导系统的影响，宜从小剂量开始，必要时予起搏保护。病情进展迅速的患者可试用激素治疗。 不明原因的心脏骤停：特发性 VF 心脏骤停存活者，无明确病因，采用已知的方法又无法查明，称为特发性 VF。 （一）诊断 特发性 VF 诊断的建议：心脏骤停复苏后，尤其是记录到 VF 的患者，并且通过临床评估排除了心脏、呼吸、代谢及中毒病因。 特发性 VF 评估的建议：（1）临床上怀疑患者和（或）家庭成员为某种遗传性疾病时，基因检测有助于特发性 VF 诊断。（2）对于那些临床评估后排除了遗传性心律失常疾病的特发性 VF 患者，无需进行基因筛查。 （二）治疗 （1） 诊断为特发性 VF 的患者，推荐植入 ICD。（2） 诊断为特发性 VF 的患者，已植入 ICD，或有 ICD 植入禁忌证或拒绝 ICD 植入时，在电生理检查指导下或根据经验，可考虑应用奎尼丁抗心律失常。（3） 诊断为特发性 VF 的患者，并伴有单形性室性早搏，植入 ICD 的同时，可考虑对诱发 VF 的室性早搏进行浦肯野电位消融术。（4） 如果特发性 VF 患者的一级亲属表现为不明原因的晕厥，通过检查未能发现相应疾病，经过与患者充分沟通后可考虑 ICD 植入。 不明原因 SCD 不明原因 SCD 包括 SUCS 和不明原因婴儿猝死 （SUDI）。SCD 往往由获得性心脏病造成，如急性心肌缺血、扩张性心肌病心力衰竭，这些情况下病因是明确的。 不明原因 SCD 是指在排除了一系列可能病因后的 SCD；心律失常猝死综合征（sudden arrhythmic death syndrome，SADS） 是指在进行了尸检和毒理学检查后，排除了非心脏性病因、心脏的形态完全正常的 SCD。 （一）诊断 1．SUDS 诊断的建议：（1） 将不明原因猝死发生在年龄 >1岁的患者称作 SUDS。（2） 将病理及毒理学评估为阴性的 SUDS 死亡称作为 SADS。 2．SUDI 诊断的建议：将不明原因猝死发生在<1 岁的患者，并且病理及毒理学评估为阴性时称作 SUDI。 （二）治疗 1．SUDS 家族成员治疗干预的建议： （1） 当 SUDS 患者分子尸检中发现有增加猝死风险的致病基因突变时，建议对 SUDS 患者的一级亲属进行基因筛查。 （2） 所有与 SUDS 患者有血缘关系的一级亲属应检查静息心电图、高位右心导联心电图、运动负荷试验和超声心动图。基因突变携带者，有心悸、心律失常、晕厥病史的亲属应当优先评估。 （3） 年轻 SUDS 患者的家庭成员可能在较年老时才现出症状和（或）体征。因此，对 SUDS 患者的年轻家庭成员进行随访评估，如果再次出现 SUDS 或 SUDI 事件，则对所有家庭人员重新进行临床评估。 （4） 对 SUDS 一级亲属应该检查动态心电图、信号平均心电图、心脏 MRI、lc 类抗心律失常药物激发试验。 （5） 可以考虑输注肾上腺素 SUDS 患者一级亲属进行评估。 2．SUDI 家族成员治疗干预的建议： （1） 当 SUDI 患者分子尸检中发现了致病基因突变时，无论是否与猝死高风险相关，建议对 SUDI 患者的一级亲属进行基因筛查。 （2） 对有遗传性心脏病史或 SUDS 或 SUDI 死亡家族史的 SUDI 患者的一级亲属，应采用静息心电图、运动负荷试验等方法评估。有心律失常或晕厥病史的一级亲属应当优先评估。 （3） 具有遗传性心脏病或 SUDS 或 SUDI 死亡家族史的 SUDI 患者的年轻家庭成员，可能在年龄较大时才出现疾病的症状和（或）体征。因此，对 SUDS 患者家族中的年轻成员进行随访评估。如果家族中再出现 SUDS 或 SUDI 事件，应对所有家庭人员进行再次评估。 （4） 对于 SUDI 患者一级亲属可以作静息心电图和运动负荷试验进行评估。 本快速上手指南整理自《中华心血管病杂志》的《遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识》，指南全文请查看 《中华心血管病杂志》 2015 年 1 月第 43 卷第 1 期。 |
|
|
来自： 舒HUANLIANG > 《待分类》
