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爱问医生

 811一蓑烟雨 2015-12-07
肝癌治疗---如何选择之痛
张勇-肝胆与疝外科
肝胆外科 主任医师
华中科技大学附属协和医院
发布时间:2015-09-20 09:24 阅读量:21982

帮助患者

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华中科技大学附属协和医院肝胆外科 张勇


原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,往往被冠以癌中之王的恐怖称号。为了提高肝癌的治疗效果,全世界的医生和科学家可谓是竭尽所能,虽然效果提高非常明显,但近十年来,各种手段似乎都遇到了天花板效应,再难有更进一步的提高。我在临床工作中发现,一旦有人患肝癌,家属往往会跑很多家医院,看很多专家,会上各种网站学习,恨不得在短时间之类就掌握最全最新的肝癌治疗知识。原因我非常理解:选择太难了!就怕自己错误的选择会耽误亲人的治疗,生死攸关呀。可惜,你看得越多,见得人越多,说法也就越多,到最后往往会完全迷失。我今天想在这篇文章里谈谈我的一点看法,也是我在临床工作中与患者交流的方法,仅供大家参考。


肝癌能治么?


这往往是患者家属问的第一个问题。只要患者还有生命体征,任何病医生都能治!但治疗的目的却有不同。肿瘤的治疗目的有两种:一种是争取完全治愈,就是患者不会因这个肿瘤去世。第二种是:力争让患者活的更久(这个又分不同的层次:比如活个三五年,或者活个两三年,或者多活几个月。。。。。)。或许有些人会说这个谁不知道,你何必写。但我发现,现实中由于家人发病后收集信息过多过乱,心情焦虑,一些不理智的家属都没认真思考这个简单的问题,从而走极端。该治疗的,却认为治不好就简单的放弃,非常可惜。还有一个与之类似的问题:到哪一期了?其实家属问这个的目的是想知道患者能活多久。虽然治疗前的检查确实可以区分患者的早中晚期,但医生是无法准确的知道某个患者的生存时间,何况是假设你要接受治疗,就更说不准了。患者家属要问我,我会说:我下面这句话不像医生应该说的,但却是一个事实:患者能活多久,只有老天爷知道!因为我们在工作中发现,虽然肝癌早期发现,治疗效果应该很好的,可就是有少部分人,不一定活的过接受正确治疗的晚期肝癌患者,这些事情说不清道不明。我们可以预测一个人群,但不能精准预测一个个体。这就是我们对人体认识的局限性。但是不是按我刚才说的我们就该听天由命呢?不,还有句话:人在做,天在看


肝癌该怎么治疗?


这是本文的关键,肝癌治疗的方法很多,经常看得到的包括:手术、介入、消融、药物(包括中医)、免疫治疗…………。由于方法太多,患者及家属往往都不知道该如何选择,甚至你去问不同领域的医生,都会得到不同的讯息。比如:我本人是外科医生,肯定会说那外科手术是最好的。可你要是遇到介入科医生,肯定会说介入效果好风险小,更别说专治这种绝症且绿色无毒的中医了。都是专家,你能说有错么,都没错,因为这叫学术争论。对于外行,怎么选择呢?当诊断明确以后,患者家属之所以在治疗方法上左右为难,无非是:疗效与风险我该怎么选择!我只想要疗效,不想要风险!虽然这是所有人的理想,但目前,绝大多数肿瘤的治疗都是:高风险才有高疗效!多快好省的方法不需要你去满世界打听,你第一次去医院医生就会告诉你!比如:胃肠道间质瘤,不用犹豫,格列卫治疗!!如果你发现治疗方案一堆,那就是必须在疗效和安全上有所选择,需要患者或家属做出一个决断,然后告诉医生:“我决定拼一下,要疗效”。或者“算了,我们决定以治疗安全为主”这样医生很快就能帮你做出决定。(补充一句,即使你说拼疗效,医生也不会因此罔顾患者安全。)


下面我说说作为外科医生我对各种肝癌治疗方法的理解:


手术


风险最大,最糟糕的时候甚至出现人财两空的局面!但是,全世界公认的疗效最好!基本原理就像解放战争的三大战役:干掉敌人的主力部队!成为最后胜利的基石。我常解释的一句话:手术跟其他治疗最大的区别是:患者出手术室的时候,人在推床上,肿瘤在盆子里。而其他的任何治疗,肿瘤仍在身上!谈到风险,我会说:三大战役前没有谁知道一定会胜利,如果一个士兵跑去给司令说:司令呀,你告诉我这场仗我们一定会打赢么?我会在战斗中牺牲么?作为司令你要怎么回答?有人在今年抗战70周年还能经过天安门,有的可能在战役初期就牺牲了。我就是这样给患者去解释手术的意义。当然,也不是手术效果好,那无论什么情况都要去做,这就像具体到每一场战斗,也不是说不分敌人强弱,哪怕自己只有一个班的部队,也去跟敌人一个集团军去打,那就叫愚蠢的牺牲了。但没有绝对安全的战斗,也就是说哪怕我们是一个集团军,去打敌人一个班,也有被流弹打死的。那么到底怎么选择呢?医生拼智慧,家属拼勇气。刚才那种愚蠢的战斗,医生是不会建议的。医生提出手术,往往是我强敌弱,或者两边军力奇虎相当!那你作为士兵,上不上战场?!!


介入和消融,这是目前比较火热的先进治疗方法。患者往往接受的信息是:风险小,效果好。我一般会跟患者这样说,如果真是这么简单,全世界就应该把肝癌的手术治疗禁止掉!!有这么好的方法,医生还让患者冒着人财两空的风险去手术,这不是毫无良知的愚蠢行为么?可惜的是,目前手术仍然被推为唯一能达到治愈效果的方法,全世界居然都还在做肝癌的手术。这说明什么呢?


介入


我把它比作围城断粮外加下水道投毒。也就说试图把敌人围困在一地,切断主干道粮草供应(栓塞血管),并时不时投个毒(打化疗药进肿瘤血管)。我常说,如果哪一天,介入真正能把肿瘤围城一个铁桶,它就真的可以取代手术了。可惜的是,现在的介入跟心脏介入差不多,只能去堵住一定口径的血管,就好比只能堵那几个城门。但敌人(肿瘤)也不傻呀,它缺粮就会乖乖的饿死?不是,他也会想办法:大路堵了走小路,下路不通我就挖地道。你要知道,虽然肿瘤的主要供应血管就那么几根,但实际上它却是360度无缝隙的长在肝脏里面的,从哪个角度又可以新生血管,既可以供应血氧,也利于肿瘤转移(这地方没吃没喝的还不跑,傻呀)。这也就是为什么把介入界定为姑息治疗的原因。介入的确可以缩小一部分患者的肿瘤,延长生命,但很难从根本上去除,因为其基本原理决定了。


消融


再说到消融,方法又有很多,冻死的方法、烫死的方法等等。我把它比喻成往敌人堆里扔炸弹。如果有些肿瘤较小的患者,怎么都愿意做不手术。我一般会优先推荐消融。风险小,效果也是直接杀伤性的。尤其是敌人不多的时候,说不定几颗炸弹真的就是把敌人全部干掉。那你肯定会问,为啥你仍放在手术后面推荐呢?我是这样认为的:那是说敌人盘踞在一栋建筑里(因为敌人少,就不能用城比喻了),手术就是:距离建筑周边2cm,连房子带地皮全给我彻底铲了!消融就是:扔一堆炸弹,把那一片全给我炸了,炸完也不去清理战场。这么一比较,消融仍然可能会有一个两个不被炸死,死灰复燃的。当然,对于太大的不能手术我个人是推荐介入,仍手榴弹太慢了(因为热效应,每次消融的时间不是无限的,太大的肿瘤需要分次),此时断粮的效果更快。


化疗和放疗


以上治疗往往都要配合药物的。很多人不理解,我都冒了这么大的风险手术了,好不容挨过来,为啥又要化疗呢?我们还是来谈解放战争,三大战役打完就真的完全胜利了么?就算新中国成立了,我们还跟潜伏特务斗争了好久。没有这些战斗,敌人是会反攻的。现在肝癌治疗效果提不上去的主要原因就是不能很好解决“星星之火可以燎原”的问题。其实医疗界认为没有对肝癌很敏感的药物,好不容易有一个(名字我就不说了,不做推销),动辄一年十几万,但我都会跟患者讲,那是矮子中最长的一个!那你肯定又要问了,既然如此为何还要做化疗呢?飞机坦克大炮导弹是战争的最好武器,可现在手术做完了,就像是高大上的武器都用了。你现在还有一篓子菜刀你用不用?你不用,那就没有更好的办法了,就有静等结果。你用,虽不如飞机大炮,但说不定就可以砍死最关键的一两个敌人。而且这些菜刀也不是无限量供应的,就那么几把,扔完后想扔也没了。当然,那个最贵的药才是菜刀,其他的只能算水果刀吧。


再来说说放疗,以前认为肝癌对放疗不明感,现在认为是中度敏感,不管如何也是一种方法,而且跟扔菜刀一样,就那么有限几把,扔完就完,很少一直做下去的。


中药


接着说中药治疗吧,无论患者在那个期,都会有患者家属很专业的跟我说一句,加上中医的治疗是不是更好,更别提晚期患者了。我不清楚有哪一个肿瘤中医能够声称攻克,至少到此时此刻我真不知道。我把中医定位是改善食欲调节睡眠等等。我一般的建议是:把西医推荐的治疗能完成的情况下,您有钱可以吃。但有一点,建议吃正规药厂出的中成药,就算是效果不如意也不会要命。私人开的祖传秘方尽量不要吃,有可能骗钱又要命。我有患者不是死于肝癌复发,而是药物性肝衰竭。有人会觉得万一错过那个有本事的中医呢,多遗憾呀?我一般会说:如果真有那么个方子,这个人早就比马云、比尔盖茨都富有了!!肝癌是个全世界的难题呀,这得赚多少钱呀!!!!


免疫治疗


然后说说最近很火的细胞免疫治疗。免疫治疗一直是医疗工作者的梦想,因为从理论上来看,免疫治疗视乎是最理想的治疗方法。对患者及家属而言,免疫治疗从名称上看也是最高大上的。但这么多年,却一直不被大多数临床工作者所接受,其原因很简单,效果太差!目前每年以治疗分两大类:一类是整体刺激机体的免疫力,比如胸腺肽、各种中药抗癌药物,这种治疗不具特异性。另一类是将人体的免疫细胞抽出来,经过各种刺激加工,再反输回去,此类方法被认为是专门针对肿瘤的,很有特异性。临床上我常用的是第一种,而第二种却很少推荐。搞过科研或者关注科研的人都知道,肿瘤细胞在体外,会很容易被很多东西杀死,所以如果你去查看科研文献,会发现肿瘤似乎找应该被攻克了。但真正在人体内对肿瘤有效的药物(哪怕有一点)非常有限,所以能上市的肿瘤化疗药物进展非常缓慢。这说明:体外跟体内是完全不同的!那我们再来看看目前的免疫治疗方法,将患者免疫细胞抽出来,然后给予各种刺激,让他能识别肿瘤细胞并在体外杀死肿瘤细胞,这个完全没有问题!但问题来了,细胞是活的!!细胞会随着周边环境的变化而变化,体外培养的环境简单,但从细胞被输入血管的那一刻起,它就开始接受患者体内大量的细胞因子的刺激,这些被刺激的细胞就会发生我们无法控制的改变,如何保证它们经过了长途奔袭达到目的地后仍然保有体外的特性呢?打个比方:国庆节拥堵长城上的另一端出现了一个坏人,你在这一端培训保安,激励他们的斗志,说你们相信我,那真是个坏人,你们要主持正义,然后给他们一些装备。如果坏人就在眼前,群情激奋且全副武装的保安一拥而上,绝对会又快又好的解决问题,可惜不是。他们要穿越人挨人的整段长城,然后一路上还有人说,其实那个人不坏,就是个普通人。等这群保安到达目的地,已经是人困马乏,有的丢盔弃甲衣帽不整,有的根本就认识谁是坏人了。人体是个大染缸,很容易将外来的颜色同化的啥也看不见。当然,这并不意味免疫治疗无效,我个人认为,在无限的未来,绝大多数疾病的根治都会依靠免疫治疗。就像在未来人类一定会移居外星球!但现在,只有极少数人能在地球附近的空间转转,我们需要认真分清梦想与现实的距离。近2年免疫治疗又有进展了!但与普通老百姓心里的梦想肯定差距很大,我的建议是满足常规治疗的前提下,有充足的资金,可以去尝试。


此外,针对肿瘤还有很多治疗,比如热疗……我毕竟是外科医生,那些治疗似乎还没有足够能吸引我去了解的理由,但还是那句话,可以去尝试。


选择之痛


最后我想谈谈肝癌治疗方法的选择之痛。我觉得有两种患者是比较好选择的。一类是早期的肝癌,身体条件也不错。如果在这种情况下仍放弃根治性的方法,我就只能遗憾了。另一类是晚期的患者,由于有些方法虽然效果不好,但因为头顶高科技的帽子,价格会贵的要死。一般这个时候我会跟家属建议根据自己的经济能力选择,标准是:问心无愧!就够了。如果只是拼钱多,乔布斯现在应该还在开苹果的新品发布会。


最难的选择是中间人群,尤其是手术风险很大,医生都有犹豫的情况下!通过上面的分析大家已经知道了,手术疗效好但风险大,其他治疗安全但效果逊色。家属往往会说:我希望亲人获得最好的效果,却不想有风险。我害怕现在的选择是错误的。我一般会这样解释:这种情况选择是没有对错的,因为大家都不知道未来的结果是什么。虽然医生会有一定的判断,但医生也不是会掐指算的神仙,尤其是在目前这种恶劣的易患关系下,决定几乎都是依赖家属,尤其是脾气最大嗓门最大的家属。这个时候唯一能确定的是:在商量最后决定的所有人里,包括医生和家属,出发点都是为患者好!而且我们做出的决定是基于目前的认知和技术水平的,是有理有据的。即使有不好的结果,作为亲人也应该问心无愧。而作为医生也只能尽力做到不留人为遗憾:该做的准备工作都做,比如该做的检查,该请的会诊等等。疾病的治疗目前很多是一半靠人一半靠天!(又不像一个医生说的话,但却是实话)。就算是简单的感冒,究竟几天会好彻底我们都控制不了,何况手术!在风险很高的时候,手术或者放弃,没有对错。往往就是一咬牙,一跺脚的决定。虽然人类都上月球了,但在这方面,有时候跟炒股没区别(本来想用赌博来比喻,但想想不一样,因为我们还是有“内幕消息的”---各种检查结果)。


写到此我回头一看,作为一篇科普文章似乎有些长了,也说了不少废话,还有些王婆卖瓜的嫌疑。我在这里再啰嗦几句,作为外科医生我个人认为,手术治疗的效果已经接近天花板效应,后续的希望肯定会在诸多非手术的方法中出现。我在本文中的一些说话似乎贬低了非手术治疗方法的效果,我不希望没有手术机会的患者家属看了这篇文章后失去信心,因为效果的好与差都是统计数据,是针对人群的,对于每个个体是无法准确判断的。非手术的方法里,也是有一些患者会有奇迹般的效果。


如果有不同看法,欢迎给我留言,如果能说服我,我会立刻修改!

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