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一、病因病机的认识 慢性肾功能衰竭是由于各种原因引起的肾单位严重毁损，以致体内代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡失调、内分泌功能紊乱的一种综合症，其病程进展缓慢，一般呈不可逆性缓慢进展，但在病程的某一阶段也可呈进行性发展或加重。 依其不同的临床表现，分属中医“ 水肿” ，“ 关格” 、“ 癃闭” 、“ 虚劳” 、“ 腰痛” 、“ 溺毒” 等病的范畴。管师认为本病应属“ 虚劳” 中的肾劳，是由于多种病因侵袭，脾肾受损，三焦气化严重障碍，分 清泌浊功能减退，秽浊不得外泄，蓄积于体内而表现出的临床综合征，其形成存在着“ 虚浊瘀毒” 四大病理机制。 ( 一) 虚 水肿、淋证等反复发作，迁延不愈，更加失治、误治、饮食、劳倦、六淫、七情等因素，致使机体阴阳失调，脏腑功能受损，其中又以脾肾虚弱为主，脾虚失于运化，肾虚气化失职，三焦气化障碍，分清泌浊功能减退，秽浊不得外泄，阻滞气机，而化生水湿痰浊瘀毒等实邪，正虚实邪清除受阻，实邪内停，阻滞气机，则脏腑愈虚。其病变过程往往是因虚致实，实更伤正，水湿痰浊瘀毒等实邪既是慢性肾衰的病理产物，又是导致病情恶化，脏腑衰败的重要病理因素。《素问· 六节藏象论》日：“ 肾者主蛰，封藏 之本，精之处也。” 《素问· 上古天真论》曰：“ 肾者主水，受五藏六腑之精而藏之。” 又日：“ 五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。” 故肾为一身之本，脏腑组织功能之发均赖肾之温煦、推动、滋养、濡润，故管师尤强调虚证须以肾虚为中心。总之，本病的发生发展，正虚为本，邪实为标，正虚邪实贯穿疾病的全程。 ( 二) 浊 新陈代谢是生命活动的标志之一。现代医学提出，人体的排泄途径主要有肾、肺、皮肤、大肠四方面．( ( 素问· 经脉 别论》曰：“ 饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行” ，故饮食的运化有赖于肺脾肾三脏功能的协调，而慢性肾功能不全患者肺脾肾三脏功能失调，肺之通调水道失职，脾失健运，肾失温煦气化，水液运行失常，饮食不能化为精微，则生湿化浊，成饮化痰，阻滞气机，气因水壅，水因气闭，水湿痰浊蓄积不得下泄，清浊相干，继则化 热生毒，或生风动血，或化瘀成痰，蒙蔽神窍，或浊瘀互结，戕伐五脏，从而产生肾衰的种种表现。 ( 三) 瘀 病程缓慢长久，久病必虚，久病必瘀。瘀为血之滞，多种原因均可致瘀。气为血之帅，气行则血行，气虚血行无力，血行缓慢，久则成瘀，即周学海《读医随笔》：“ 气虚不足以推 血，则血必有瘀” ；慢性肾衰日久脾肾阳虚，阳虚生内寒，寒则血滞而瘀，诚如《仁斋指直方论》：“ 气温则血滑，气寒则血凝” ；阴血同类，“ 阴虚则血海不满” ，阴虚则阴液亏耗，血脉不充，血行坚涩而成瘀，或阴虚则火旺，血液受灼而粘稠，血行不利而成瘀。血水同源，慢性肾衰水湿内停，气机受阻，血行不利，涩滞而瘀。湿毒为气化过程中产生之内生之毒，脏腑功能失调，升降开合失司，当降不降，当升不升，当藏不藏，当泄不泄，精微失摄而漏出，水浊不泄而滞留生毒，湿毒伤络或湿浊内蕴，血行失畅而瘀；湿浊郁久化热，阻滞气机，煎熬津液，亦可成瘀。故气虚、阴虚、阳虚可 生瘀，水湿浊毒等实邪阻滞亦可成瘀，瘀为慢性肾衰的主要病机之一。 (四)毒 慢性肾衰尿毒症尿毒素学说中提出、慢性肾衰患者因肾单位的丢失致尿毒症毒性物质不能从体内排除，蓄积体内而对人体器官组织造成损害，体液中各种毒性物质的蓄积是引起尿毒症各种症状及生化异常的主要原因之一。祖国医学认为毒为诸邪之聚集，风寒湿热、痰湿淤血等邪，侵袭人体，阻滞气机，损害脏腑， 脏腑亏虚，邪气不除，郁久生毒，致脏腑更加亏虚，气血阴阳失常。 另外，《素问· 生气通天论》云：“ 虽有大风苛毒，弗之能害。” 广意延之，邪即毒也。肾衰患者正气亏虚，阴阳失衡，病程迁延，易受各种外邪侵袭而使病情加重，病程加速。临床常见患者并发各种 感染如呼吸系统、消化系统、泌尿系统、皮肤等感染，肾功能呈短期内进行性加重或恶化。由此可见，内生毒邪令脏腑亏虚逐渐加重， 外来之毒邪亦可加重本病进程，内生毒邪与外在之毒均为本病病程进展的重要因素。 虚浊瘀毒四大病理机制并非单独存在，而是同时存在，且互为因果。脏腑气血阴阳虚可生浊成瘀化毒，而浊邪瘀毒亦可使脏腑气血阴阳受损，正气愈虚，形成病理上的恶性循环，终致阴阳俱虚，阴阳离决。 二、慢性肾功能衰竭的辨证特点 临床虽然表现多样，涉及五脏六腑，管师根据多年临证经验观察发现，患者最常见的是以下几方面的表现，即黑、虚、瘀、 浊、毒五方面，通过这五点来辨证，紧扣其虚、瘀、浊、毒相互间夹的病机，以气血阴阳为纲，脏腑为目进行辨证，往往可以执简驾繁，使辨证更加准确、容易掌握。 ( 一) 黑：患者主要表现为面部黧黑色泽晦暗，干燥脱屑，且面部虚浮。这种黑是黄中带黑，以眼眶周围最为明显，是典型的肾虚精血不足、水湿内停之象。 ( 二) 虚：初期多表现为脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等，随病情进展而波及他脏和气血阴阳，后期可见肺脾肝肾俱虚， 气损及阳，阴损及血，出现阴阳气血衰败，寒热锗杂之象。1) 脾为后天之本，气血生化之源，肾衰病人脾气虚损，气血生化无源，均可见气血大亏之象，常见：面色萎黄或苍白无华，唇淡无华，眼睑淡白，目光少神，表情淡漠，舌质淡嫩，舌体胖，舌边有齿印，舌面少津而干，指( 趾) 甲多苍白，或指( 趾) 甲枯槁无泽，或指(趾)甲变脆易于开裂、折断。由于严重的肾性贫血，患者血红蛋白明显降低，有些甚至降到3—4克，所以当出现阴虚时，舌面上主要表现为舌干、舌面少津，并不表现绛红．故舌面少津往往是慢性肾功能衰竭阴虚的主要表现，同时可见少气懒言，乏力倦怠，头昏目眩，耳鸣， 健忘，失眠，自汗，活动后加重等．2) 气损及阳，初期以脾肾阳虚为主，可见畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿清长，面色恍白，五更泻泄，阳痿精冷，两足萎软等．3) 后期阳损及阴，气衰及血，肾损 及肝，致阴虚阳亢，血虚生风，阴虚动风，风阳上扰，出现头目昏眩，畏光嗜睡，或神志不清，惊厥抽搐，失语，错语，四肢瘫痪，口眼歪斜，二便失禁等。 (三)瘀：临床可见唇甲青紫，舌质紫暗，舌面或舌边有瘀斑、 瘀点，舌下有筋脉瘀曲，面色晦暗，腰部刺痛固定不移，日轻夜重，肌肤甲错，脉象多细涩或沉弦。另外由于瘀血阻络，日久致血不安 行，血离经脉而外溢，表现有皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、齿衄、尿血、便血、呕血，妇女可见月经经血紫暗，有血块，伴少腹痛或月经后期，迁延时长，断续量少等现象。 ( 四) 浊：患者常面色晦浊而暗，舌苔浊腻，若浊犯上焦，心肺气机不利则胸闷、烦躁，甚则气短心悸；浊阻中焦，犯及脾胃，升清降浊无权，则恶心呕吐、纳呆厌食，便秘或腹胀便溏；浊阻下焦，肾失气化，开阖失司，则见尿少或尿闭，或小便清长，夜尿频多；又肾为胃之关，肾气衰则关门不利，水浊之邪无以下泄，水谷精微亦无能敛藏而暗耗，可见蛋白尿；若浊痰上扰清窍则可见烦躁不安、畏光嗜睡，甚或见惊厥抽搐；若痰浊郁久化热，入营动血，则见神昏谵语，甚或鼻衄、齿衄、尿血、便血等症。 ( 五) 毒：慢性肾功能衰竭患者，肺脾肾诸脏俱虚，内生水湿痰浊瘀，内停而蓄积生毒，毒邪停滞肌肤，可见皮肤瘙痒脱屑，触之皮肤粗糙；上扰清窍，可见烦躁、头昏、头痛等；久则肾气虚极，中阳衰败，浊毒不降而上犯，出现恶心呕吐、口有尿味，或生风动血，表现神 昏惊厥、不省人事等。正如何廉臣在《重订广温热论》中说：“ 溺毒入血，血毒上脑之侯，头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏惊厥，不省人事，循衣摸床捏空，舌苔起腐，间有黑点。” 三、慢性肾功能衰竭的治疗方法 针对慢性肾功能衰竭黑虚瘀浊毒五方面表现，参照其虚浊瘀毒兼夹，本虚标实的病机特点，管师仍从虚浊瘀毒四方面入手，分清标本缓急，急治其标，缓治其本，常采取综合疗法，中西药并用，多法联用，补泄并施，寒热并调，升降并用，针药并举等方法进行调治。 ( 一) 针对虚证 慢性肾功能衰竭之本虚主要为脾肾气阳不足，气血大亏，五脏失于濡养，久则阴阳气血俱虚。宗《素问· 至真要大论》“ 虚者补之” 的原则，采取补虚之法以治疗其病本，具体分为以下几个方面： 1．补肾健脾，益气养血 慢性肾功能衰竭脾肾衰败是病之根本，故当培补肾元，健脾益气，以救先后天之本。据《素问· 阴阳应象大论》“ 形不足者，温之以气： 精不足者，补之以味” 而灵活施治。对于肾阳虚者，当温补肾阳， 添精补血，可选用右归丸，右归饮等，益火之源以消阴翳；对于肝肾阴虚者宜选用六味地黄汤，左归丸，左归饮等，壮水之主以制阳光。并谨记《难经》“ 损其肾者益其精” 之说，常选用紫河车、龟胶、阿胶、鹿角胶、冬虫夏草、鹿茸、鳖甲等血肉有情之品，使精血互生，气血相济． 脾为气血生化之源，后天之本，脾虚则机体失去滋养，故补肾同时兼以补脾，使先后天相互滋促，精气互调，气血并治。正如张景岳《景岳全书》中所说“ 善治气者，能使精中生气，善治精者，能使气中生精” 。管师常说“ 补肾勿忘补脾” ，临床常选用四君子汤，参苓白术散，补中益气汤等为主，兼以温肾化气之品仙茅，仙灵脾，肉苁蓉等。 管师多年临床观察到慢性肾功能衰竭早期多以脾肾气阳不足为主，常以金匮肾气丸加味，选用仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、山药、山茱萸、熟地、党参、黄芪、丹参、茯苓皮、肉桂、熟附子等；到后期气血阴阳俱虚时，常见气阴两虚，气血不足之证，则以参芪归芍六味地黄汤加减，选用党参、黄芪、当归、白芍、西洋参、丹参、熟地、山药、生地、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、益母草等培补肾阴，益气补血。 2．滋水涵木，平肝潜阳 慢性肾衰后期气损及血，血损及阴，致阴血亏虚，阴不制阳，水不涵木，肝阳上亢，甚至阳化动风，据“ 肝肾同源” ，治疗宜填补真阴，滋阴潜阳，常以六味地黄汤及镇肝熄风汤化裁，具体可用熟地 黄、生地、山药、山荣萸、龟板、鳖甲、白芍、天冬、麦冬、当归、茵陈、石决明、代赭石、杜仲、天麻、菊花、知母、葛根、枸杞、龙骨、牡蛎、怀牛膝等。 3．食治结合，以食养虚 《素问· 五常政大论》：“ 大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七” ，故日药皆有毒，“ 药补不如食补” “ 以食养虚” ，慢性肾功能衰竭“ 虚”证贯穿其病之始终，管师常采取“ 食治结合，以食养虚” 的原则来防治，选用大枣、枸杞、莲子、薏苡仁、桂圆、决明子等一味或数 味，加用粳米或糯米适量熬粥，长期食用，或用大枣、决明子，枸杞，银花，菊花、山楂等泡茶饮用，亦有助于慢性肾功能衰竭的贫血、虚肿、头痛失眠等症状的改善。 ( 二) 针对浊毒之证 慢性肾衰患者体内浊毒积聚，’排出受阻，邪毒伤正，使虚者愈虚，实邪愈实，浊毒不去，正虚难复，故驱除浊毒为治疗之关键。具体有以下几点： 1．洁净府，使浊毒之邪从二便排除 利尿排浊肾主水，司二便。腰以上肿，多采取宣肺健脾利尿之法，选用麻黄、桂枝、荆芥、赤小豆、桑白皮、大腹皮、陈皮、姜皮、白术、茯苓、黄芪、党参、冬瓜仁、薏苡仁、车前子、泽泻、木通、扁蓄、瞿麦、竹叶、加减；腰以下肿，常选用济生肾气丸加减，选用肉桂、附子、车前子、川牛膝、冬瓜仁、薏苡仁、赤小豆、车前子、益母草、泽兰、虎杖等。水本属津液，一味分利攻逐，必伤阴液，使正气更虚，水湿难退，故管师常说“ 攻逐须适可而止” ，同时不忘益气补肾，常同时应用党参、黄芪、生地、白芍、山药、 太子参、山茱萸等药。 通府泄浊六府以降为顺，以通为补。慢性肾功能衰竭湿浊瘀血郁滞，或化热生毒，或阻滞气机，腑气不畅，糟粕不降，浊毒上犯者，常以中药保留灌肠，通腑泄浊，促使浊毒排除，气机调畅，清气得升，浊气得降。常用黄连解毒汤加减，选用黄连、黄芩、黄柏、栀子、 生大黄、附子、牡蛎、蒲公英、甘草等。对于灌肠后腹痛患者可加用芍药甘草汤以缓急止痛。对于不愿灌肠者亦可用番泻叶泡茶饮用，或服用生大黄茶水，使大便保持在每日2—3次，呈稀软便即可，不可一味贪求泄下，否则伤及肠胃，损伤胃气，导致病情恶化。 2．芳香化浊，醒脾开胃 慢性肾衰脾肾气虚，脾气虚，健运失职，胃纳呆滞，清阳不升，浊阴不降，而见恶心呕吐，食入即吐，口中溺臭等，管师常说“ 水湿浊气非芳香之品不得除” ，水湿浊邪粘滞不爽，单纯利湿泄下每难 奏效。《不居集上集· 卷十》“ 虚劳日久，诸药不效，而所赖以无恐者，胃气也。盖人之一身，阻胃气为主，胃气旺则五脏并举” 故当调理中焦，醒脾开胃，和胃降浊，管师常以半夏泻心汤，黄连温胆 汤，小半夏加茯苓汤，小承气汤等方加减应用，以芳香化浊辛开苦降，或用藿香正气丸醒脾开胃。不论有无胃气纳呆表现，管师都喜欢加用少许芳香化浊消食之品以顾护胃气，如藿香、佩兰、砂仁、 山楂、麦芽、神曲、黄连、薏苡仁、竹茹、厚朴等。 3．宣肺气，开鬼门 肺为水之上源，肺主表，主宣发肃降通调水道，司玄府。玄府之开合亦是机体水液及其它物质排泄的通道。管师治疗水肿常用行散宣肺之品，如麻黄、荆芥、防风、紫苏、桂枝、银花、连翘等，令水液从玄府散出，亦有“ 提壶揭盖” 之意。但是，汗液亦为阴液，发汗太过则伤阴，尤肾衰患者气血阴阳俱虚，更须适可而止。 ( 三) 针对瘀证 肾络瘀阻是慢性肾功能衰竭病情进展的主要病机，且虚浊毒均可致瘀。中医云“ 瘀血不去，新血不生” ，补虚、泻浊、化湿、清热、祛毒均不可忘记活血化瘀。临证多加用川牛膝、益母草、泽兰、大蓟、蒲黄，五灵脂、赤芍等，甚至选用三棱、莪术、桃仁、红花、鸡血藤等，或者用血府逐瘀汤化裁，或加用入肾经的活血化淤利水通络药，对于腰部刺痛固定不移者，可用肾复膏外敷肾俞、腰眼等处，临床常用乳香、没药、桑枝、琥珀、川牛膝、益母草、防己、泽兰、大蓟、小蓟、蒲黄、五灵脂、赤芍、川芎等。《诸病源候论· 虚老积聚侯》：“ 虚老日久，血气凝滞，不能宣通经络，故积聚于内也。” 慢性肾衰久病成积，肾脏萎缩，除了用活血化瘀药外，亦可加用软坚散结药，如炮甲珠，鳖甲、牡蛎等消散积聚。 ( 四) 及时驱除外邪 慢性肾衰正气亏虚，邪易侵袭而发病，邪袭正愈虚，脏腑功能失调，内外邪气相合，疾病愈深，临床常见肾功能呈一过性进行性加重或恶化，不及时治疗，则预后不良。故管师常说“ 会治肾病者必善治 感染” ．对于咽痛口干者，常用玄麦甘桔汤加减；皮肤丘疹，或红肿热痛，破溃流脓者据不同辨证选用四妙勇安汤、龙胆泻肝汤、五味消毒饮等；咳嗽则常用止嗽散、百合固金汤等；腹痛、泻泄者常 用葛根芩连汤，黄连解毒汤、白头翁汤、半夏泻心汤、参苓白术散等辨证施治；淋证则用八正散、萆薢分清饮、小蓟饮子等。 四、慢性肾衰经验方 ( 一) 内服方 1．肾衰合剂黄芪、熟地、熟大黄，党参、白术、丹皮、茯苓、枳实、厚朴、牛膝、泽兰，泽泻、鸡血藤等。功用：补肾助阳，益气养阴，活血化瘀，解毒泻浊，用于慢性肾功能衰竭早期、中期。 2．坚肾合剂黄芪、党参、白术、甘草、茯苓，当归、川芎、赤芍、熟地、丹皮、桃仁、红花、没药、鸡血藤、降香、熟大黄、枳实、厚朴、泽兰、何首乌、桑椹子、仙茅、仙灵脾。功用：补益 脾肾，活血化瘀，解毒泻浊，用于慢性肾功能衰竭早期、中期患者。 3．水肿合剂麻黄、桂枝、党参、黄芪、冬瓜仁、茯苓皮、赤小豆、桑白皮、大腹皮、车前子、泽泻等。功用：健脾益气，开宣腠理，利水消肿，用于慢性肾功能衰竭水湿内停之证。 ( 二) 外治法 1．灌肠一号黄连、黄柏、黄芩、栀子、生大黄、肉桂、蒲公英、甘草等，主用于慢性肾衰各期患者，腹泻及极度虚弱者慎用。 2．复肾膏鳖甲、桃仁、红花、乳香、没药、水蛭、蒲公英、降香、肉桂、生大黄等，主用于肾病患者腰痛，腰酸乏力，腰部刺痛，固定不移等。 3．洁肤合剂苍耳子、白芷、地肤子等。主用于慢性肾衰患者皮肤瘙痒，及泌尿道感染等，局部清洗，可改善症状。 4．针灸穴位注射鱼腥草、板蓝根注射液，每次1—1．5m l ，周2—3次，10次为一疗程，休息一至两周后可继续下一疗程。主用于慢性肾病患者乏力，少神，易于感冒，抵抗力差及慢性肾病患者蛋白尿等，长期应用有助于减少感冒次数，增强机体抵抗力，亦有助于消除蛋白尿，改善患者自觉症状。 陈某某，女，65岁，1996年发现慢性肾衰，当时血肌酐为300μm ol ／L，后来合并肺部感染，血肌酐迅速上升至670μm ol ／L，同时并严重的贫血，血红蛋白仅69／L，患者表现出恶心、呕吐、时吐 清水、胃脘胀、尿少便秘，伴咳痰不爽、纳差、头昏、体乏、眼眶黧黑、时感心慌、气促，双下肢水肿，舌苔白腻，脉沉细，24小时尿量不足200m l 。此病诊断为关格，为浊邪壅塞，上犯于胃，胃气 不降，下壅二窍，二便不通，当急则救其标，降腑气，泻浊毒，疏通三焦，方以半夏泻心汤加减。姜半夏10克，茯苓皮20克，藿香10克，熟大黄10克，黄芩6克，黄连6克，枳实10克，陈皮1 0克，竹茹10克，苏梗6克，黄芪20克，党参15克，大枣1 0克，广木香6克，砂仁6克，同时配合控制感染、利尿、纠酸、纠正心衰及对症治疗。6剂后精神稍转，继续用前方10剂，血肌酐降为 480μmol ／L，血红蛋白上升到7．29／L，此时标证已缓，故采用健脾补肾，益气养血，活血化淤，解毒泻浊以治其本，方用桃红四物汤和二陈汤等加减，用桃仁，红花各15克，川芎15克，陈皮12克，法半夏12克，桑椹子20克，黄芪20克，白术12克，茯苓12克，党参30克，甘草10克，川牛膝12克，熟大黄10克，枳实12克， 厚朴12克，泽兰10克，首乌20克，每日一剂，同时配合中药灌肠一号灌肠每日一至二次；适时服用阿胶膏等。一月后复查血肌酐308μm 0l／L，尿素氮10．62m n01／L血红蛋白上升为89／L缓解，贫血 基本得以纠正，以后坚持服用中药及配合灌肠，血肌酐基本维持在400μm ol ／L，血红蛋白99／L，1999年12月复查血肌酐45O um ol ／L左右，病情基本稳定。 |
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