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来源：外科创新论坛 作者：田文 姚京 在美国，从2004年至今分化型甲状腺癌发病率是所有恶性肿瘤中增长速度最快的，甲状腺癌发病率在美国女性恶性肿瘤的排名已经升至第5位。北京地区的甲状腺癌发病率已经由2003年的3.2/10万升至 2012年的15.7/10万，其中男性的发病率为7.0/10万，女性的发病率为24.6/10万，甲状腺癌在女性的恶性肿瘤排名由2003年的第14位提升至第4位。病理学方面，甲状腺乳头状癌的构成比从1995年的51.6%提升至2010年的87.6%，滤泡状癌的构成比由5.2%下降到1.7%。 我国统计结果显示，城市甲状腺恶性肿瘤的发病率以及病死率明显高于农村，女性的发病率明显要高于男性。以2010年为例，全国甲状腺癌发病率为4.1/10万，男女比例1.0: 3.2，城镇发病率为农村的1.9倍。因此，越来越多的学者关注甲状腺结节的合理、有效诊治。 1.我国甲状腺结节的诊治现状 我国甲状腺结节的诊治流程通常为病人因颈部包块或体检时超声检查提示甲状腺结节来门诊就诊，接诊医生通常会根据颈部包块的部位、大小、活动度和硬度等因素作出初步诊断，同时根据结节情况建议行颈部超声、CT、MRI检查，对具备手术指征的病人收住院拟行手术治疗。甲状腺良性结节的手术方式主要以完整去除病灶为主，最大限度保留甲状腺功能最为重要，甲状腺全切除术并不多见。对于甲状腺恶性结节的手术方式选择在2012年以前没有中国版诊治指南可以遵循，部分医生会参照美国国家综合癌症网络（NCCN）、美国甲状腺学会（ATA）或欧洲的甲状腺癌诊治指南甚至是日本的甲状腺癌诊治指南来选择手术方式，这些直接导致了甲状腺癌手术方式的混乱，如甲状腺肿瘤剜除术、甲状腺局部切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺近全切除术和甲状腺全切除术等。 日常工作中我们经常会接诊一些需要短期内行二次手术的已经确诊甲状腺癌的病人，由于前次手术方式选择不当，使病人在短期内接受二次手术，这些都会导致手术相关并发症特别是喉返神经损伤和甲状旁腺损伤发生率明显升高。由此可见，甲状腺癌的初始治疗极为重要。甲状腺癌行规范治疗5年存活率在90%以上，复发率每下降15%，病死率下降5%。目前，国内甲状腺癌治疗水平仍参差不齐，和国际标准相距甚远，部分医生仍然认为手术方式对甲状腺癌疗效影响不大，因为其病死率相对较低。这些错误观点都将会导致肿瘤残留率和复发率增加，再次手术率明显升高，并发症风险倍增，甚至出现甲状腺癌失分化而丧失手术机会。 2.甲状腺结节的规范化诊治 为规范我国甲状腺结节的诊治，特别是甲状腺癌的治疗，2012年由中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会内分泌外科学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会参考国际上有关甲状腺癌的诊治指南并结合我国实际情况制定了中国版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称《指南》）。对于甲状腺结节良恶性的筛查，《指南》中明确建议超声检查可以协助鉴别甲状腺结节的良恶性，除此之外还可以选择CT、MRI等检查。如果超声检查考虑结节良性可能性较大，可建议3~6个月后复查。 甲状腺良性结节具备以下条件时可以选择手术治疗：（1）出现与结节明显相关的局部压迫症状；（2）合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；（3）肿瘤位于胸骨后或纵隔内；（4）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素；（5）病人因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术。如果超声影像表现为边界不清、形态不规则的实性低回声结节，纵横径比＞1，部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶，检查提示血流信号异常等，则考虑恶性可能性较大，建议行细针穿刺抽吸活检（FNAB），因其是敏感度和特异度最高的方法，为提高穿刺病理阳性率，有条件的医院还可以加行BRAF基因检测。 甲状腺癌中以分化型甲状腺癌最为常见，手术后应及时给予促甲状腺激素（TSH）抑制治疗，可选择性行131I治疗，不建议常规行化疗或放疗，对于常规治疗无效的中晚期分化型甲状腺癌病人可以考虑服用靶向治疗药物，同时，应长期随访观察。 3.甲状腺结节的辅助检查 3.1 超声检查甲状腺解剖位置较特殊，前方没有骨骼和气体遮挡。因此，超声检查能够发现常规查体不能触及的小结节，并能分析其血流信号，通过声像的特征和血流信号特征来判定结节的良恶性。超声检查中恶性结节的声像图特征可表现为边界不清、形态不规则的实性低回声结节，纵横径比＞1，部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶；彩色多普勒超声检查示血流信号稀少或丰富。 《指南》中建议，所有甲状腺结节病人均应行颈部超声检查。超声检查虽然能够帮助鉴别甲状腺结节的良恶性，但其鉴别能力与超声科医师的临床经验密切相关。黄道中认为，在超声医师具有丰富临床经验的情况下，超声检查的效果优于CT和核素扫描检查。文献报道，超声检查的甲状腺结节的检出率为19%~67%，恶性结节为5%~15%。尽管恶性与良性甲状腺结节的声像图特征有时很难鉴别，但实性极低回声仍然是鉴别甲状腺恶性结节的重要依据之一，囊性变是良性结节的重要特征之一。为了提高超声检查对甲状腺结节诊断的准确率，超声造影、超声弹性成像等新技术逐渐被应用于临床，但其诊断价值仍有待进一步验证。 3.2 CT检查 CT检查是临床上用来明确甲状腺疾病的影像学检查之一。甲状腺良恶性结节在CT 平扫影像上都可表现为不同程度的低密度区域，良性结节所示的低密度区常为无血供的玻璃样变性和坏死组织，恶性结节所示的低密度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而导致的肿瘤坏死。增强CT 扫描甲状腺良性结节时周围有完整的强化圈，而恶性结节因为其生长呈浸润性，肿瘤周围假包膜遭到破坏之后形成不连续的强化圈，被称为“强化残圈征”恶性肿瘤穿透包膜并侵及周围的组织时，表现为“蟹足状强化”。所以，“强化残圈征”以及“蟹足状强化”可作为甲状腺恶性结节的典型特征。 3.3 MRI检查 MRI检查有多方位成像、扫描面广、软组织分辨能力高等诸多特点，能提供较高品质图像，能更有效地显示癌灶对周围的组织浸润情况以及转移淋巴结的情况。甲状腺恶性肿瘤在MRI的特点为T1加权像信号与正常甲状腺组织相似或稍低，T2加权像表现为明显高信号，而滤泡状癌在T1加权像和T2加权像上都呈高信号。肿瘤形状不规则、信号不均匀及肿瘤周围包膜不完整样低信号影是甲状腺癌在MRI图像上的特征性表现。较小的病灶，MRI检查能够更灵敏地反映肿瘤组织的信号变化，并清晰显示。这点明显优于CT 检查；在结节定性诊断方面，MRI较CT能更加容易发现较小的肿瘤囊性变、出血和颈部淋巴结转移情况。 3.4 细针穿刺抽吸活检（FNAB） 对于怀疑恶性的甲状腺结节可以建议行FNAB，对此，《指南》中已明确建议FNAB是敏感度和特异度最高的方法。术前通过FNAB来确诊甲状腺癌的敏感度为83.0% （65.0%~98.0%），特异度为92.0%（72.0%~100.0%），阳性预测率为75.0%（50.0%~96.0%），假阴性率为5.0%（1.0%~11.0%），假阳性率为5.0%（0~7.0%）。但FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前行FNAB检查能够减少不必要的手术，并能帮助确定治疗计划。经验丰富的操作者和病理诊断医师也是保证穿刺成功和准确诊断的重要环节。 3.5 分子诊断分子诊断已经进人临床各个领域，如淋巴瘤、肺癌、乳腺癌及胃肠道肿瘤等，不仅可以辅助临床诊断和评估愈后，实现诊疗个体化、靶向化治疗。目前已经发现的甲状腺癌相关基因中癌基因有ret基因、ras基因、Bc1~2基因、PAX8-PPARγ-1融合基因、BRAF基因、Trk基因；抑癌基因有p53基因、PTEN基因、Rb基因等。这些基因不仅在甲状腺癌的发病机制中可能起到重要作用，而且与肿瘤分化程度和组织类型密切相关。针对相关基因开发的靶向治疗药物，如索拉菲尼、舒尼替尼、凡德他尼、卡博替尼、威罗菲尼等，已经为甲状腺癌的治疗开辟了新的途径。 4.甲状腺结节的手术方式 《指南》中对于甲状腺结节不论良性还是恶性的手术方式和适应证均作了详细说明。良性结节的手术原则是在完整切除甲状腺结节的基础上，尽可能多的保留正常甲状腺组织，以免术后影响甲状腺功能。 关于甲状腺癌的手术方式和适应证，在《指南》中已经详细叙述。这里需要强调的是甲状腺癌的手术方式只有两种，即甲状腺全（近全）切除术和甲状腺腺叶切除+峡部切除术。甲状腺全切除术是指切除全部肉眼可见的甲状腺组织，这点很容易理解；近全切除术则是指切除肉眼可见的几乎全部甲状腺组织，仅在喉返神经人喉处和甲状旁腺附近可以存留一些非肿瘤性的甲状腺组织，这些甲状腺组织应该存留的尽量少。 手术并发症是甲状腺癌手术中不容忽视的问题，应在有效保护喉返神经和甲状旁腺功能的基础上行中央区（Ⅵ区）淋巴结清扫术，侧颈区淋巴结清扫术应根据术前颈部淋巴结超声检查结果行治疗性侧颈区淋巴结清扫术。 5.甲状腺结节手术的并发症和预防策略 尽管甲状腺手术的安全性已经稳步提升，但仍然可能出现一些无法预料的不良事件。只要进行手术，就不可避免会有并发症出现，这也使得手术方式和技巧得到不断完善。随着甲状腺手术技巧的提高，出血、感染等并发症已能够得到有效控制和预防，手术并发症主要集中在喉返神经和甲状旁腺的损伤，尤其在行甲状腺全（近全）切除手术时更可能发生损伤，即使是经验丰富的外科医生也需要重视。 单侧喉返神经损伤尚能通过对侧声带运动来代偿，双侧的喉返神经损伤则会出现呼吸困难、窒息等危及生命的情况，需要立刻行气管切开。甲状旁腺有调节人体内钙、磷代谢的功能，由于其体积很小，紧贴甲状腺，颜色与正常脂肪组织相似。因此，在甲状腺手术中极易损伤。如果部分甲状旁腺误切除或损伤，术后会出现暂时性甲状旁腺功能低下，如果甲状旁腺全部被切除或损伤，则会出现永久性甲状旁腺功能低下，病人须长期口服钙剂治疗。喉返神经损伤以及甲状旁腺损伤都会给病人心理和生活带来严重的影响。因此，甲状腺手术虽然是治疗甲状腺疾病的重要方法之一，但需要严格掌握手术适应证，术者也必须经过严格的甲状腺手术培训，以降低或避免手术并发症的发生。 我们建议在甲状腺全（近全）切除术中采用“精细化”被膜解剖技术显露甲状旁腺，喉返神经则建议全程显露。条件允许时可以使用神经监测设备和纳米碳示踪剂，这些技术都可以帮助定位喉返神经和甲状旁腺，以减少手术并发症的发生。 综上所述，甲状腺结节的规范化诊治对于提高治愈率、降低手术并发症的发生率有着非常重要的作用，甲状腺手术无论大小之分均应该做到术前充分评估、术中仔细操作、术后密切随访，只有这样才能真正做到既避免了手术风险又使病人收益。 参考文献（略） |
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