如何做好微生物检验与临床沟通

如何做好微生物检验与临床沟通

话题

今日讨论话题主持人：颜小平老师

今天我们来谈谈“如何做好微生物室与临床的沟通”？特别是临床问到我们微生物一些实验室“检验后”的相关问题时，我们如何回答或回答的更好更全面呢？由于前两天有幸能听到“华西--谢轶教授”关于《临床与微生物实验室沟通--常见问题的讨论》的讲课收获颇丰，特提出以下几个常见的问题与老师们探讨：

1. 涂片镜检结果与培养结果不吻合？

2. 取的明显是脓液标本，为何培养报告为无菌生长？

3. 今天的培养结果为何与前一天的不一样？

4. 明显是稀便，培养结果为何正常？

5. 培养阳性的病原菌都需要用抗菌药物治疗吗？

6. 选择药敏报告敏感的药物，为什么临床疗效无效？特别是铜绿这个常见的致病菌。

希望老师们能积极分享自己的经验。

（以下内容节选自“中国疑难菌讨论群）

王月玲老师

培养结果不一致我认为主要是针对痰标本、引流液、创面未清创、及不合格的尿标本，留取不规范、杂菌多，不同老师挑选菌落不同造成前后培养不一致；再就是杂菌掩盖或抑制了致病菌的生长，比如痰中奴卡菌需要贴AmP才能分出奴卡菌；对于无菌体液标本应该不会出现这种问题，今天刚报了一例MRSA，患者痰、左右侧引流液、血标本均为一致的MRSA。

宁永忠老师

上面提出的问题都是我们的棘手问题。比如1.2.3.6有难度，我自己多次面对。问题1：分标本，需要条分缕析。问题2：涉及概念。问题3：涉及人员能力是否一致，变数大。问题6：特别见专业功力，4，5最简单。我先汇报问题4：腹泻分感染和非感染，非感染稀便，肯定培养阴性。感染腹泻主要是病毒，细菌培养也必然阴性。

伊贝老师

涂片与镜检结果为什么不一致？

一、涂片报告所有的细菌，而培养报告的是致病菌。

二、二、标本从采集运送到接种的时间过长，导致部分苛养菌死亡，在涂片可以看到部分残菌，而培养无法生长。

三、某些快生长的细菌由于生长速度快，营养要求低，变成优势菌，掩盖了其他细菌的生长。

四、一些苛养菌由于生长环境特殊，而未培养出来。涂片可见。

王惠姣老师

脓液标本培养阴性，图片只见白细胞，见不到细菌，心里也打问号，什么原因呢？

吴庆老师

我们现在做微生物最大的问题是，我们只做标本，而不关心提供这个标本的病人（脱离临床太远了）。

杨乐园老师

吴老师说的好，我们需要从对标本负责，转到对病人负责的思想上。需要我们去系统的了解病人的整体情况、取材的情况等，其实也需要信息系统开放部分权限给检验师，让我们方便查询到病人的诊疗情况。

邓通洋老师

但很多时候不光是脓液，其它标本也一样，血平板上长了很多阳性球菌，但是涂片就几乎看不到任何球菌，这里是否要考虑到染色过程中细菌被溶解或冲掉的情况或者其它原因的问题，也不能全部归于采样的问题吧。

金炎老师

痰中如果培养出丝状真菌，大家如何与临床沟通的？

刘利华老师

我们痰中如果培养出丝状真菌，首先给临床医生联系，结合临床，建议他们做GM实验，或在送检培养，排除污染。

郝莹莹老师

丝状真菌是容易污染，但不要轻言污染，免疫低下患者增多，一切感染皆有可能，所以临床沟通和重复送检很重要。

刘洋老师

这和每个员工的个人素质、理论实践能力都息息相关，每个人的操作机理论都会不一样，如何保证检验质量又会是一个更大的问题。针对以上问题个人的理解是：

1.涂片只能反映出一小部分标本的情况，其灵敏度较低，无法完全反映出标本中的整体情况，而培养的敏感性稍高些，这也是目前造成我们对于结合涂片结果与培养结果进行感染评估的瓶颈，尤其是有菌体液，希望大咖们有什么好解决的办法？

2.脓液本身就是细菌与细胞战斗后的产物，其中幸存者较少，故我们的标本类型中要求的是取生理盐水清创后的深部脓液或脓液与组织交界出物质。当然还有部分脓液并非由细菌感染造成，则应及时联系临床其他真菌、阿米巴、病毒等感染检测。

3.培养的结果与取材息息相关，取材能否保证较强的重复性则直接影响结果的重复性，一般无菌体液重复性较好，而痰液等有菌体液差别太大。当然其结果重复性还与患者基础免疫情况，治疗处理及培养能力有关，如出现重复性的不一致要究其临床及实验室的原因进行解决。

4.造成稀便的原因太多了，细菌感染只占一小部分，需综合考虑患者的感染情况而定。

5.要看标本类型情况及患者感染情况，培养阳性与治疗之间无直接相关性，治疗只和感染有关，如是定植情况可不进行治疗。

6.关于体外敏感体内耐药之说，原因因素太多，其与药代动力学、药效动力学、体内分布容积、患者免疫状态等息息相关，我们仅仅是测了体外MIC，而治疗药物发挥作用的是体内感染部位MIC，其药物在感染部位能否达到此MIC值是评估治疗效果的重要指标，这需要微生物检验人员，临床医生及临床药师的共同努力。

《颜说》

一．涂片镜检结果与培养结果不吻合？

1、涂片结果是报告所有检见病原菌，而培养的目的是检出致病菌，因此会产生不一致的情况；

2、一些苛养菌需要在特殊环境或培养基上生长，因此常规培养不一定能得到结果。

我们先来谈谈这第一个问题：涂片镜检结果与培养结果不吻合？。正如谢轶老师说的那样：首先我们的搞懂什么是涂片？什么是培养？涂片的原则在排除一些检查前或检验中的因素后其实就是：所见即所得！而培养呢？是根据检验的目的,检出可能的致病菌，因此会产生不一致的情况；也正如一些老师聊到的那样：一些苛养菌，厌氧菌等需要在特殊环境或培养基上生长，因此常规培养不一定能得到结果。

二．取的明显是脓液标本，为何培养报告为无菌生长？

1、涂片结果是报告所有检见病原菌，而培养的目的是检出致病菌，因此会产生不一致的情况；

2、一些苛养菌需要在特殊环境或培养基上生长，因此常规培养不一定能得到结果。

我们先来谈谈这第一个问题：涂片镜检结果与培养结果不吻合？正如谢轶老师说的那样：首先我们的搞懂什么是涂片？什么是培养？涂片的原则在排除一些检查前或检验中的因素后其实就是：所见即所得！而培养呢？是根据检验的目的,检出可能的致病菌，因此会产生不一致的情况；也正如一些老师聊到的那样：一些苛养菌，厌氧菌等需要在特殊环境或培养基上生长，因此常规培养不一定能得到结果。

标本采集和培养方式：

1、未破裂脓肿：消毒覆于脓肿表面的皮肤，用注射器将脓肿内容物吸出，注射器针头扎入无菌橡胶瓶盖（青霉素小瓶橡胶塞）。---厌氧培养or需氧培养

2、开放病灶和脓肿：不建议做厌氧培养；用无菌生理盐水或70%酒精擦拭除去表面分泌物，尽量去除表面菌群，用拭子采集病灶底部或边缘的标本，置于需氧培养基中。---需氧培养。（来源于华西医院谢轶教授的课件）

三．今天的培养结果与前一天的不一样？

1、取材是否一致；

2、痰标本，选择优势菌做鉴定药敏，就可能导致两次结果不一致。

四．明显是稀便，培养结果为何正常？

1. 大便培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染，

2. 很少医院常备致病性大肠杆菌鉴定血清，

3. 很少医院能够做艰难梭菌培养，但有一部分医院能做培养和毒素检测。

4. 很少医院能常备霍乱弧菌血清。

与国际微生物检验的差距-缺项

1. 艰难梭菌：医院感染常见病原菌，一些发达国家中排名第一

2. 肺炎链球菌尿抗原检测

3. 军团菌尿抗原检测

4. 非典型分枝杆菌

5. 呼吸道感染病毒

五．培养阳性的病原菌都需要用抗菌药物治疗吗？

1. 不是；

2. 培养阳性≠感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）；

3. 任何结果必须结合临床情况进行评价（重要）；

4. 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药更重要；

改善患者全身情况：器官功能支持、纠正酸碱平衡、电解质紊乱、低蛋白血症、高血糖等。

六．选择药敏报告敏感的药物，为什么临床疗效无效？

1. 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，一般规律，耐药=治疗无效；敏感≠治疗有效；

2. 可能不是真正的致病菌（定植或污染）；

3. 细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）；

4. 感染部位的药代动力学因素；

5. 药敏试验中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药。

“严重的肠球菌感染，如心内膜炎，除非证明其对庆大霉素和链霉素高水平耐药外，可用氨苄西林、青霉素或万古霉素（对于敏感株）加一种氨基糖苷类进行联合治疗，起到协同杀菌作用。”

铜绿假单胞菌：对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、复方新诺明、1、2代头孢天然耐药。对三代头孢（噻肟、曲松）即使药敏试验敏感，在实际里程治疗中也需要超大剂量才会取得疗效。头孢中仅他啶和吡肟。

铜绿假单胞菌有对跟多药物的诱导耐药性，在体外试验可能没有表现出来，但一旦接触某种抗生素，其沉默的耐药基因可能被诱导激活，耐药性则表现出来，这种特性在β-内酰胺抗生素中尤为明显，可导致体外敏感，但实际治疗却无效。

作者：颜小平（四川自贡三院），责任编辑：陈众，审核：周庭银教授