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祖国医学无乙型肝炎的病名，但在浩如烟海的典籍中，蕴藏有极为丰富的类似记载和论述。《灵枢．五邪》日：“ 邪在肝则两胁中痛” ，《难经》日：“ 脾之积名痞气，在胃脘，腹大如盘，久不愈，令四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤” 。此外，古代文献中还有“ 肝积肥气” 、“ 肝瘀症积” 的论述。 在中医文献中虽然没有病毒肝炎这一词，但是祖国医学在人类与疾病斗争的漫长岁月中留下了大量丰富而宝贵的实践经验和知识积累。类似本病的描述和记载甚多，根据本病的主症和转归，当属中医黄疸和胁痛的范畴。 辨证分型是中医的精髓，慢性乙肝在临床上有多种不同的分法，至今尚未有统一和固定的模式。王伯祥根据慢性乙肝病理是从郁到瘀的发展过程，将慢性乙肝分为肝郁气滞、肝郁湿热、肝郁脾虚、肝郁血瘀、肝、肾阴虚五型。关幼波据个体差异，病情轻重，阶段性的不同，认为不能简单的将乙肝归纳为几个固定类型，而从辨证角度归纳出了十几种辨证归类：肝胆湿热、肝胃不和、肝郁脾虚、脾湿不运、脾肾两虚、肝肾阴虚、气血两虚、肝郁气滞、气虚血滞、痰瘀互结。周仲英将慢性乙型肝炎分为湿热瘀毒证和正虚瘀毒证，辨证强调湿与热的两重性。季氏认为证型出现高低依次为：肝郁、脾虚、阳虚、血瘀、湿热。金氏 则认为慢性乙肝以湿热中阻为多见。 目前比较公认的辨证标准是内科肝病专业委员会制定的辨证标准，将慢性乙肝分为五型：湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、淤血阻络、脾肾阳虚。许多学者利用现代科学实验方法对此进行了深入的探讨，研究了慢性乙型肝炎各证型与血清学、组织病理学、免疫学等各种理化指标的关系，为临床更加客观的辨证施治提供了有力的理论依据。 当代医家治疗慢乙肝的主要特点是，辨病与辨证相结合，抓住湿、热、毒、痰、瘀的病机要点，具体遣方用药各有独道的临床经验。如：肝郁多以疏泄，用小柴胡汤、逍遥散、四逆散等；血瘀多以活血，用泽兰、桃仁、赤芍等；湿热多以清热利湿，用蚤休、虎杖、贯众、白花蛇舌草等；虚损多以补益：肝肾阴虚用一贯煎，肝郁脾虚用四逆散合四君子汤或六君子汤，脾肾阳虚用肾气丸等。通过对文献和各医家治疗肝炎经验的挖掘和总结，对我们发掘前人精髓，运用现代生物理化技术揭示慢乙肝中医辨 证实质及遗方用药，指导临床治疗实施，进而提高慢性乙型肝炎的临床疗效具有重大意义。 慢性乙型病毒性肝炎Chroni cH epati ti sB(CH B)，已经成为危及全球人类健康 的几大疾病之一。具有传染性强、传播途径复杂、流行面广、发病率高等特点，严重影响了人们的生活及工作质量，如何治疗慢性乙型肝炎是全世界学者所关注的问题。 西医治疗慢性乙型肝炎以药物治疗为主，多采用1、改善和恢复肝功能；2、非特异性护肝药、3、降酶药、4、 退黄药等、免疫调节；5、抗肝纤维化；6、抗病毒治疗。毒副作用较大，会出现重要器官病变，如严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等。西医的传统治疗主要是以针对生物疾病模式为主，其疾病的诊断原则和临床疗效的评价标准都以此模式为基线，治疗时用药大多遵循较为固定的规律和标准格式化用药为特点，缺乏个体化治疗。经济方面：大多药品价格较为昂贵，国内大多数患者均难以在经济上承受。随着单纯生物医学模式向生物—心理一社会综合医学模式的转变，要求防治疾病时必须全面考虑对患者精神、情绪、心理、工作能力、社会职能以及生活方式的影响，甚至结合社会卫生经济因素。中医临床治疗重视“ 证据” 的思辨方式；“ 以人为本” 的治疗理念；“ 天人相应” 的整体观念等几大方面。中医强调辨证论治，认为人是一个有机的整体，各脏腑组织器官之间在生理、病理上是相互制约、相互影响，维持着一种动态平衡。从局部症状改变联系整体机能的变化，考虑乙肝的本质。在治疗上重视证候的变化特点，采取扶正祛邪、治病求本的原则进行治疗，体现出具有调整、改善人体脏腑、气血功能活动和整体机能状态，提高人体对社会和自然环境适应能力的特点。中医药的临床研究以疾病“ 辨证论治” 为其精华，“ 辨证论治” 是中医治疗学的核心，集中体现了中医药学对人体生理、病理规律的认识和临床治疗水平，是有别于现代医学诊疗体系的一大特色和优势中医药临床实践，历来重视人体的禀赋、体质和心理活动( 七情) 以及社会环境、自然环境对健康与疾病的影响，不仅强调人的自然属性，更重视其社会属性，将天和人的自然性，社会性有机融合在一起，从整体的高度把握生命和健康：不仅以“ 病” 为研究对象，更重要的是以患病的“ 人” 作为对象，这就决定了“ 个体化治疗” 成为中医学的重要医学模式，同时也决定了中医对人的健康与疾病的认识规律，临床治疗学等具有多维的性质和丰富的内容。因而对于人体的健康和疾病的衡量、治疗反映的评 价上不应只限于生物学发病机理微观指标的改变，更应重视其自身功能的调节及对于环境( 自然、社会) 的适应能力。中医药治疗疾病的优势和特色，使得在慢性乙肝临床诊疗过程中，理论上突出了个体化治疗的思想，用药上体现了个体化治疗的实际，在经济成本上中药价格低廉，便于普通百姓患者接受，加强了人性化治疗的意义。辨证论治的同时又随证加减，根据不同患者的不同症状体征、根据疾病发展变化的不同阶段来遣方用药，并且同时还强调了人性化的治疗关怀，从生活起居、饮食习惯、心理疏导等多个方面给予患者全面而具体的整体治疗，疗效显著。可见中医药治疗慢性乙型肝炎的优势是很明显的，而且潜力巨大。 健脾疏肝法治疗慢乙肝肝郁脾虚型的理论研究 一、祖国医学肝病肝郁脾虚证理论 1.肝的疏泄功能异常导致肝脏发病 中医认为肝脏的主要生理功能主要有两方面：主疏泄和主藏血。肝的生理特点是主升、主动，这对于气机的疏通、畅达、升发是一个很重要的因素。若肝的疏泄功能减退，即疏泄不及，则气的升发就显得不足，气机的疏通和畅达就会受到阻碍，从而形成气机不畅，气机郁结的病理变化。血的运行和津液的输布代谢，有赖于气机的升降出入运动。因此，气机的郁结会导致血行的障碍。而肝的疏泄功能又和脾胃的升清降浊密切相关，由于肝脏与其它脏器密切关联，古人谓“ 肝为五脏六腑之贼” 。慢性乙肝一般初病在肝，继则传脾，脾属土，乃后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源。又为气机升降之枢纽，若脾胃健运，则气机升降如常，气血充盈，可有效地抵抗湿热毒邪之侵袭；反之，若脾失健运，脾胃不能运化水谷精微，则可使气血化生乏源，从而使机体抗病能力衰退，导致湿热邪毒的侵扰；又脾主水湿，脾虚则可使水湿内停，内湿外湿，同气相求，相互为引，则尤易导致湿热之邪为病，故薛生白在《湿 热病篇》中说：“ 太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。陈复正在《幼幼集成》中亦说：“ 脾土强者，足以捍御湿热，必不生黄。唯其脾虚不运，所以湿热乘之” 。可见，脾虚在发病之初即己存在，若在乙肝急性期过用苦寒，清利太过，损伤中气，或是随着病情之发展，湿热邪毒羁留不去，又可进一步加重脾虚，出现周身乏力、纳呆、大便稀溏等临床证候。另一方面，由于肝脾在生理病理上的密切联系，决定了肝病时脾土最易受病，导致肝郁脾虚，所谓“ 见肝之病，知肝传脾。”反之，脾虚则又易导致肝木乘脾，所谓“ 土虚木贼” ，如脾胃强健，则可防止木来克 土，而阻滞病情的发展。 2.肝郁脾虚证现代医学研究 现代研究表明，脾虚型慢性活动性肝炎细胞免疫功能低下，而体液和非特异性免疫功能紊乱，亦说明脾虚与慢性乙型肝炎发生发展密切相关。肝郁脾虚型A／G比值达正常范围，显著高于其他证型。H A，IV，c，LN 升高依次为肝郁脾虚型—湿热中阻型—肝肾阴虚型—脾肾阴虚型—淤血阻络型；PcⅢ依次为肝郁脾虚型—脾肾阳虚型—肝肾阴虚型—湿热中阻型—淤血阻络型—肝郁脾虚型4项指标上升幅度最小，认为此型处于肝纤维化形成的初始阶段。 慢乙肝不同证型间肝纤维化程度和炎症活动度均有显著性差异，肝郁脾虚型肝纤维化分期多属于Sl 期，炎症分级G2级较多，认为肝郁脾虚型可能是慢乙肝肝纤维化病变的早期，此时肝纤维化初步形成，炎症程度也较轻。肝郁脾虚型HBsAg、H beAg，平均滴度相对较低，而以H BsAg( +) ，H beAb( +) 为主。肝郁脾虚型肝内H BsAg主要为散在型分布的包涵体表达，也可见细膜型表达，提示其病毒复制程度较低或处于 相对静止期，病变活动性不强。肝郁脾虚型RDW 轻度增高，但与健康组无显著性差异。 慢乙肝不同的证型的甲皱微循环改变有差异，湿热内蕴型和肝肾阴虚型的管袢数目增多，横径增宽，色泽偏红，流速增快；肝郁气滞型和肾阳不足型的管袢数目减少，横径不增宽，色泽偏暗，红细胞聚集，顶淤血，流速缓慢。统计现代医学的血清学化验指标，与慢性乙型肝炎中医各证型的相关性，结果发现肝郁脾虚证患者的GGT、DBIL含量与肝肾阴虚证患者相比，也有较显著差异( p<O ．05) 。 二、健脾疏肝法治疗慢乙肝肝郁脾虚型的理论依据 大量研究表明：在乙型肝炎病毒感染中，病毒对感染的肝细胞没有直接的致细胞病变作用，与H BV感染的相关的慢性肝炎被认为是免疫介导性疾病。慢性乙肝免疫学机理研究认为与自身免疫反应有密切关系。因在治疗上着重解决以下几个问题：1、如何提高患者的抗乙肝病毒免疫反应，使病毒感染状态停止；2、如何抗肝细胞坏死，促进肝细胞的修复，终止肝细胞的继续损害；3、如何恢复患者免疫调节功能，使自身免疫进程得以平衡，既有效停止病毒感染，又将肝细胞损害减少到最小。 健脾疏肝法，是运用相应的补益的方药以提高细胞免疫功能，相应理气的方药调畅气机以清除堆积的免疫复合物，恢复患者免疫调节功能，使自身免疫进程得以平衡，正是符合了中医肝郁脾虚证治疗需扶正与祛邪并重的认识。 彭胜权教授中医药临床治疗病毒性感染性疾病的经验浅释 彭教授认为：全球气候变暖，生态环境的变化，人类现代行为的改变，助长了新的病毒滋生：而人类生存空间的扩大，交通的发达，人群的密切交往，现代生活方式的改变等又有利于病毒的感染和传播；再者现代科技飞速发展，对过去未认识的病毒性感染性疾病，已逐渐寻找到其病原体，因此，病毒性感染性疾病的发展呈增长趋势。 1.理论观点： （1）审证求因的病因观 中医的病因观，与天人相应的学说思想紧密联系。人体不能适应的自然气候，正常地理环境产生的六气转化为六淫和疠气( 疠气本质上仍然有六淫属性) ，成为致病因素。通过临床症状及体征，联系六淫的性质和致病特点，采用援物比象的方法，寻找病因，即是中医审证求因的思想方式，根据病因辨证论治就是审因论治。中医病因辨证具有因时、因地、因人制宜的特点，体现个体化治疗的理念。 近代中医信息学研究表明：致病微生物的入侵与机体防御能力相互作用而出现临床表现，用四诊手段收集资料 ，通过审证求因，审因论治 是符合信息论的方法。长期临床经验证明审证求因是有效的。 （2）临床思维的整体观 中医把人体内脏和体表各部分组织、器官看成一个有机整体，同时认为四时气候、地土方宜、环境等因素对发病及人体生理、病理有不同程度的影响。因此整体观既强调人体内部的协调完整性，也重视人体和外界环境的统一性。疾病的演变过程，就是邪正交争的过程。在治疗病毒性感染性疾病中，既重视祛邪，又重视扶正，这也是中医临床整体观的体现。在临床治疗中，注意正邪双方力量的消长，注意时、地、人三者关系的协调，“ 阴平阳秘，精神乃治” 的目的，如此则体现了中医诊治思想的整体观。 （3）辨证方法的多样化 病毒性传染病，多数来势凶猛，传变快、传染性强、病情重，因此不是温病、伤寒模式可以解决的。要综合应用六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、瘟疫辨证，而且要联合运用病因辨证、体质辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、痰瘀辨证、八纲辨证，甚至在中西医结合治疗中，把中医的宏观辨证与西医的微观辨证灵活结合，才能更好 提高疗效。 慢性乙型肝炎，在活动期多以脏腑辨证结合病因辨证。在迁延期多以脏腑辨证结合气血辨证、痰瘀辨证等。经过多年临床研究我们亦发现，把宏观辨证和微观辨证结合，更又利于疾病的恢复，如湿热与慢性乙型肝炎病毒( H BV) 复制与肝组织病理变化有一定的联系。湿热重则H BV复制处于活动状态，临床症状和病理变化亦较重：反之则H BV复制处于轻度活动或相对静止状态；临床症状和病理损伤变化比较轻。因此，调整宏观辨证，用清热利湿、或用健脾化湿、或用疏肝理脾等法，不单使临床症状好转，也对微观指标有明显改善。 （4）治疗手段的综合性 中医辨证施治，多以内服汤剂为主，其效果是明显的。同时在口服汤剂的同时，配合使用中药静脉制剂，中成药等剂型，综合运用多种治疗手段是有利临床疗效的提高的。 彭胜权教授长期治疗乙肝积累了丰富的经验，特别是对慢性乙型肝炎肝郁脾虚型用健脾疏肝法临床治疗慢性乙型肝炎疗效显著，本研究旨在总结老中医的经验，在继承中医“ 见肝之病，知肝传脾，当先实脾” 经典论述的基础上继续发扬。 肝郁脾虚证的辨证要点：脾虚一面色萎黄，身体困重，神疲而倦乏力，纳差，腹胀，少气懒言，大便稀烂或溏薄，舌淡胖有齿痕，苔腻，脉缓。 肝郁一情志不遂，胁肋刺痛胀闷或少腹胀满窜痛，善太息，心慌，心跳，舌淡红苔白腻，脉弦细。 健脾疏肝法组成：北芪、太子参、云苓、白术( 健脾) 、柴胡、枳实、白芍、炙甘草( 疏肝) 随证加减：湿热盛一酌加苦参、败酱草、孺茜草、蛇舌草； 肝郁化火—郁金、川楝子、夏枯草；肝郁明显一佛手、香附； 淤血一桃仁、泽兰、红花、丹参、虎杖： 脾虚湿困—川朴花、扁豆花、生薏米、佩兰。 临床鉴别 肝郁脾虚证的辨证要点：脾虚一面色萎黄，身体困重，神疲而倦乏力，纳差，腹胀，少气懒言，大便稀烂或溏薄，舌淡胖有齿痕，苔腻，脉缓。 肝郁一情志不遂，胁肋刺痛胀闷或少腹胀满窜痛，善太息，心慌，心跳，舌淡红苔白腻，脉弦细。 慢性乙型肝炎属于中医“ 胁痛” 、“ 肝瘟” 范畴，其病位在肝。“ 体柔用刚” 或“ 体阴用阳” 是肝脏独有的生理特点，其性喜柔达而恶抑郁，其体喜柔润而恶温燥。《医宗金鉴》云：“ 肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉，若中土虚则木不升而郁。” 今肝病迁延不愈，曰损及脾，木因之郁，气血生化不及，两者互为因果，恶性循环，正是肝病难愈之症结。论其治则，《素问》：“ 肝欲酸，急食酸以补之” ，“ 肝苦急，急食甘以缓之” 。《难经》：“ 损其肝者缓其中。” 张锡纯在《论肝病治法》中说：“ 肝恶燥喜润，润则体柔和，故方书有以润药柔肝之法。” 方中虎杖、柴胡疏肝解郁，当归、白芍养肝柔肝，丹参、川芎养血活血，砂仁、鸡内金健脾养胃，重用黄芪补气助运，合当归为补血汤，补血润肝，再加上马鞭草、蛇舌草清解毒邪。诸药合用，共奏补血养肝、疏肝健脾、活血解毒之功，解毒不伤正，扶正不留邪，使肝郁自畅而毒邪自除。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/1716202114 |
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