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基础起搏心电图系列讲座（23）: 解读起搏器心房起搏阈值自动检测和夺获功能的心电图表现 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田 2005年美敦力公司推出的Enpluse型起搏器同时具有心房、心室自动检测起搏阈值和夺获功能。它采用了一种新技术和新方法，即应用心脏电生理检查的概念和方法，根据窦房结和房室结对心房起搏脉冲是否具有反应来间接判断起搏脉冲是否夺获了心房。若窦房结和房室结对心房起搏脉冲有反应，则表明该脉冲夺获了心房。它包括两种方法：①窦性P波重整法（S2刺激法）；②房室结下传法（S2S3刺激法）。现阐述如下。 一、窦性P波重整法（S2刺激法） （一）检测机制 窦性节律稳定时，一旦发放的S2刺激脉冲有效夺获心房，所形成的人工性“房性早搏”将逆传窦房结使其节律重整；反之，若未引起窦性节律重整的S2刺激脉冲，则很可能未有效夺获心房。 （二）检测方法 （1）每隔5个窦性周期发放1次S2刺激脉冲。 （2）S2刺激脉冲发放的联律间期为窦性P-P间期－120ms－10次/min（图1）。 （3）S2刺激脉冲的电压为每级相差0.125V。 
图1 窦性P波重整法：自动检测心房起搏阈值时S2刺激脉冲发放示意图 （三）结果判定 （1）S2刺激脉冲有效夺获心房：S2刺激脉冲后若窦性节律发生重整，则在窦性节律检测区内无窦性P波出现，S2刺激脉冲与下一个窦性P波的时距略长于基本的窦性P-P间期（图2、图3）。 
图2 窦性P波重整法：自动检测心房起搏阈值时， S2刺激脉冲发放后窦性节律是否被重整的检测区 
图3 窦性P波重整法：自动检测心房起搏阈值时，S2刺激脉冲 夺获心房导致窦性节律重整（S2-P6间期＞P4-P5间期） （2）S2刺激脉冲未能夺获心房：若窦性节律没有发生重整，则在窦性节律检测区内可以检测和感知到窦性P波，夹有S2刺激脉冲的前后两个窦性P波的时距等于基本的窦性P-P间期（图4）。 
图4 窦性P波重整法：自动检测心房起搏阈值时，S2刺激脉冲未能夺获心房， 窦性节律未被重整，窦性P波检测区检测到窦性P6波（P4-P5间期等于P5-P6间期） （四）评价 该方法仅适用于窦性节律十分稳定的患者，若存在窦性心动过缓、窦性心动过速、窦性心律不齐或频发房性心律失常的患者均不适合此方法。 二、房室结下传法（S2S3刺激法） （一）检测机制 当患者窦性节律不稳定而其房室结传导功能良好和稳定时，可选用房室结下传法（S2S3刺激法）。此方法将连续发放S2和S3两个刺激脉冲，S2刺激为输出电压不等的被检测刺激脉冲，S3刺激脉冲为起搏电压4.5V、脉宽1.0ms的安全起搏脉冲。S2和S3刺激脉冲发放后，通过进一步检测其后引发的QRS波群是落在S2刺激脉冲的夺获检测区还是落在S3刺激脉冲的夺获检测区，进而间接地判断S2刺激脉冲是否有效夺获心房。 （二）检测方法 （1）在连续出现8个心动周期均为AAI起搏且其A-R间期＜296ms基础上，连续发放8个频率较快的S1刺激脉冲（心房起搏频率+15次/min）。 （2）此后每隔3个S1刺激脉冲发放S2和S3刺激脉冲，S2刺激脉冲发放的时间为S1S1间期－70ms，S3刺激脉冲发放的时间为S2刺激脉冲后70ms处发放备用脉冲（4.5V、1.0ms)，即S3联律间期为S1S1间期（图5）。 
图5 房室结下传法：自动检测心房起搏阈值时，S2S3刺激脉冲发放示意图 （3）通过检测其后引发的QRS波群是落在S2刺激脉冲的夺获检测区还是落在S3刺激脉冲的夺获检测区，进而间接地判断S2刺激脉冲是否有效夺获心房（图6）。若QRS波群落在S2夺获检测区，则S2脉冲夺获了心房；反之，若QRS波群落在S3夺获检测区，则S2脉冲未能夺获心房。 
图6 房室结下传法：自动检测心房起搏阈值时，检测QRS 波群落在何处检测区来间接判断S2刺激脉冲是否夺获心房 （三）结果判定 （1）S2刺激脉冲有效夺获心房：S2刺激脉冲发放后若能夺获心房，则在S2刺激脉冲的夺获检测区内能检测到QRS波群，说明S2刺激脉冲有效夺获心房后经房室结下传心室，此时在S3夺获检测区将检测不到QRS波群（图7）。 （2）S2刺激脉冲失夺获心房：若S2刺激脉冲夺获QRS波群检测区内检测不到QRS波群，但在S3刺激脉冲夺获QRS波群检测区内检测到QRS波群，则认为该S2刺激脉冲未能有效夺获心房（图7）。 
图7 房室结下传法：自动检测心房起搏阈值时心电图 图7：此图引自郭继鸿，其临床资料不详。上行心电图显示AAI起搏心律，其起搏周期0.76s，频率79次/min，A-R间期0.26s，QRS时间0.14s，呈完全性左束支阻滞图形；S2刺激脉冲电压为0.375V时，在S2刺激脉冲夺获QRS波群的检测区内检测到QRS波群，表明电压为0.375V的S2刺激脉冲已有效地夺获了心房，进而下传心室产生QRS波群（如R3搏动）。S2刺激脉冲电压随后降为0.25V，在S2刺激脉冲夺获QRS波群检测区内检测不到QRS波群，但在S3刺激脉冲夺获QRS波群检测区检测到QRS波群（如R7搏动），表明电压为0.25V的S2刺激脉冲未能有效夺获心房 ，也未能下传心室产生相应的QRS波群。心电图诊断：①AAI起搏心律；②提示房室传导延缓或一度房室传导阻滞；③完全性左束支阻滞；④该起搏器具备心房起搏阈值自动检测和夺获功能。 （四）评价 当患者房室结传导功能不稳定或不良时，不能用此种方法检测。 三、心房起搏阈值自动检测时间的设置 可间隔1、2、4、8、12h检测一次，也可间隔1天或1周检测一次。 四、心房起搏阈值自动检测和夺获功能的评价 该项新技术简单、实用、可靠，也具有安全、节能、节时的三大优点，可使起搏器的使用寿命明显延长。 五、实例分析 
图8 房室结下传法：自动检测心房起搏阈值时心电图（R9搏动） 病例1：患者男，65岁，临床诊断：病窦综合征、一度房室传导阻滞、植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～125次/min，A-V间期160～320ms。MV1、MV5导联同步记录（图8），未见窦性P波，R1搏动为DDD起搏，其A-V间期0.16s；R2～R9搏动均为AAI起搏，其起搏周期0.80s，频率75次/min，A-R间期0.30s，显示该起搏器具有房室结优先传导功能，其中R9搏动前可见连续发放2个心房起搏脉冲，S1-S2间期较S1-S1间期短0.07s，S2-S3间期0.07s，表明该起搏器开启了心房起搏阈值自动检测和夺获功能，即S2起搏脉冲为自动检测心房起搏阈值时发放，因其未能夺获心房，又于0.07s后发放S3备用起搏脉冲并夺获心房而下传心室。心电图诊断：①双腔起搏器，多呈AAI工作模式，偶呈DDD工作模式；②一度房室传导阻滞；③该起搏器具有房室结优先传导功能及心房起搏阈值自动检测和夺获功能。 
图9 房室结下传法：自动检测心房起搏阈值时心电图（R4、R8搏动） 病例2：与病例1系同一患者不同时间记录。MV1、MV5导联同步记录（图9），显示AAI起搏心律，其起搏周期0.80s，频率75次/min，A-R间期0.30s，显示该起搏器具有房室结优先传导功能，其中R4、R8搏动前可见连续发放2次心房起搏脉冲，两者相距约0.07s，表明该起搏器开启心房起搏阈值自动检测和夺获功能，即第1个起搏脉冲为自动检测心房起搏阈值时发放，因其未能夺获心房，又于0.07s后发放第2个备用起搏脉冲并夺获心房而下传心室，隔3个搏动后又进行了类似测试。心电图诊断：①双腔起搏器，呈AAI工作模式；②一度房室传导阻滞；③该起搏器具有房室结优先传导功能及心房起搏阈值自动检测和夺获功能。 
图10 房室结下传法：自动检测心房起搏阈值时心电图（R4搏动） 病例3：患者男，69岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～125次/min，A-V间期320ms。Ⅰ、Ⅱ导联同步记录（图10），未见窦性P波，呈AAI起搏心律，其起搏周期0.80s，频率75次/min，A-R间期0.28s，其中R4搏动前可见连续发放2个心房起搏脉冲，S1-S2间期较S1-S1间期短0.07s，S2-S3间期0.07s，表明该起搏器开启心房起搏阈值自动检测和夺获功能，即S2起搏脉冲为自动检测心房起搏阈值时发放，因其未能夺获心房，又于0.07s后发放S3备用起搏脉冲并夺获心房而下传心室。心电图诊断：①双腔起搏器，呈AAI起搏心律；②一度房室传导阻滞；③该起搏器开启心房起搏阈值自动检测和夺获功能。 
图11 房室结下传法：自动检测心房起搏阈值时心电图（R4搏动） 病例4：与病例3系同一患者不同时间记录。Ⅰ、Ⅱ导联同步记录（图11），未见窦性P波，呈AAI（R1～R3搏动）、DDD（R4～R7搏动）起搏心律，其起搏周期0.80s，频率75次/min，A-R间期0.28s，其中R4搏动前可见连续发放2个心房起搏脉冲，S1-S2间期较S1-S1间期短0.07s，S2-S3间期0.07s，表明该起搏器开启心房起搏阈值自动检测和夺获功能，即S2起搏脉冲为自动检测心房起搏阈值时发放，因其未能夺获心房，又于0.07s后发放S3备用起搏脉冲并夺获心房，但未能下传心室，经设置的A-V间期发放心室脉冲起搏心室，其后均表现为DDD起搏。心电图诊断：①双腔起搏器，呈AAI、DDD起搏心律；②高度房室传导阻滞；③该起搏器开启心房起搏阈值自动检测和夺获功能。 |
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