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从事影像医学的医生都知道诊断包括最主要的两个方面，那就是“定位诊断”和“定性诊断”，虽然现在开始提倡“定量诊断”、“定期诊断”，但这都是在前两者的基础之上，而且我们每天也都会做出定量和定期；虽然现在提倡 “精准医学”“4P医学”等新概念，但对于每一个影像医生而言，每一天的工作都离不开定位和定性。从事影像诊断超过二十年，我才对定位和定性有了更多的思考，这就像我们每天都在吃饭，却始终不会像美食家那样食不厌精、脍不厌细一样，而是经常囫囵吞枣填饱肚子算数。我不知道还有多少影像医生会在看到每一个病例的时候多想一下，而不是写好报告或者签好报告就结束了。 2007年11月赴美参加药物临床研究总结会，在机场接机的人群中看到了徐志成教授，他很惊讶地说，我不是来接你的啊！原来瑞金医院陆勇教授去USC学习，很巧跟我一班飞机，他在等托运的行李，而我只有一个双肩包，所以他先接到了我。虽然我在美国只待三天，徐教授仍然抽空带我和陆教授一起参观了Huntingdon博物馆。我跟徐教授很早认识，是源于陈星荣教授是国内最早与徐教授建立联系的缘故。曹厚德教授的“厚德载物”专栏主要介绍老一辈放射学家的事迹，我建议他写一下徐志成教授，他曾问我要过与徐教授的合影，我忘记早在2007年就有过合影这件事，所以无缘在“厚德载物”专栏露面。曹老所写的陈星荣教授和徐志成教授的文章可以在我微信公众号历史文章中看到。
早上读片，一个桥小脑角脑膜瘤的病例，谁都会诊断，拿出来的目的是为了让学生和进修医生看看而已。但我问了两个问题却没有得到满意的回答，一个问题是脑外占位的征象有哪些？产生这些征象的基础又是什么？另一个问题是，为什么四脑室、三脑室和侧脑室都有扩大，而不是四脑室受压形成幕上脑积水？这也是我在读片的时候经常遇到的情况，那就是年轻医生只知其一不知其二，知其然不知其所以然！一个好的影像医生，应该对每一个征象都能给出合理的解答，如果在解释征象上出现矛盾的时候，要善于分清哪些是真相而哪些是假象，哪些征象具有诊断价值而哪些只有参考价值。这也是影像医生水平的高低所决定的。
我在做住院医生的时候很好学，而且年轻气盛，所谓初生牛犊不怕虎。记得刚刚开始学习CT，有一次写了一份脑膜瘤的报告，核片医生让我改报告，因为他觉得不是脑膜瘤而是淋巴瘤。我实在不想重新手写一遍报告，而且觉得自己诊断没有错，就拒绝重写，心想你在后面加上你的诊断不就行了，也可以看出这是我们两个人所下的不同诊断，等手术后看到底是谁对。由于我的坚持，核片医生就带我去找王恭宪主任，一方面是请他再看看，另外一方面是因为他说服不了我，让王主任给我合理的解释。一群人跟着我们去找王主任，加上围着王主任看他核片的一群人，好比是全科早读片一般了。大家对这个病例的观点也不一致，分成以核片医生和我为代表的两派。王主任看过之后，说你们两个人都有一定的道理，就把两个诊断都写上去吧。这显然是息事宁人的说法，我只好回去补写报告，心里还有些不愤。
或许有人会奇怪，一个只有CT横断面增强扫描的图像当然搞不清楚了，为什么不做磁共振啊？要知道，那是二十年前，一个头颅增强CT就要一千多，相当于几个月的工资收入，而磁共振全上海只有几台，等的时间长不说，费用比CT还贵，所以那时候做了CT增强一般就不做磁共振了。脑膜瘤是脑外肿瘤，淋巴瘤是脑内肿瘤，当然会形成两派观点了！对一个影像医生而言，如果连脑内脑外都搞不清楚，水平也太差了吧？这也是我为什么不肯改报告的理由，因为我始终认为，考虑脑外肿瘤就不应该把淋巴瘤写上去，如果我改成淋巴瘤的诊断，就意味着我连最起码的定位都搞错了。所以，我对王主任让我把两个诊断都放上去的话有些不满。进修医生很关心这件事，跟着上手术台，并且第一时间把病理结果告诉了我，就是一个脑膜瘤！而我知道病理诊断的第一件事，就是去找王主任，不是为了显摆一下，而是真的去求教。
我说过，那时候我刚刚开始学习CT，在华山医院耳濡目染，对脑膜瘤、胶质瘤这类常见病已经是非常熟悉了，所以当初在做诊断的时候没有多想；而核片医生之所以认为我的诊断是错误的，就在于他看到了我所没有看到的征象，而在向我指出之后，我却不肯承认自己漏看了，才造成僵持不下的结果。脑膜瘤的CT表现对影像医生来说太简单了，位于颅板下的实质性肿块，明显均匀强化，明显的占位效应，水肿不明显等，而我所漏看则是颅骨的表现，脑膜瘤一般是造成颅骨的增厚，但这一例是颅骨的破坏！核片医生向我指出的时候，我回了一句“脑膜瘤为什么不能破坏颅骨呢？”他说我在抬杠，我也就索性抬杠了，而且有不少人支持我。王主任当时的解释是，脑膜瘤破坏颅骨太少见。现在病理出来了，我自然要去问王主任为什么了。
我其实后来是查过书的，那时候文献检索要到医学会或者医科大学的图书馆，所以我在书上没有找到满意答案时，也没有去查文献。我告诉王主任上次那个肿瘤就是脑膜瘤，但为什么是颅骨破坏呢？王主任告诉我，脑膜瘤中有的具有恶性行为、有的就是恶性脑膜瘤，所以才会破坏颅骨，但所占比例很低。后来血管外皮细胞瘤从脑膜瘤中分了出来，而这类肿瘤的特征之一就是破坏颅骨，这当然是后话了。我当时对这一解释是心悦诚服了，但对淋巴瘤还有问题，那就是淋巴瘤到底是脑内还是脑外？如果是脑内，就根本不应该作为鉴别诊断之一。王主任告诉我，淋巴瘤一般是脑内，但也有起源于脑膜或者颅骨的，而此时经常造成颅骨的破坏，所以考虑淋巴瘤应该不算错。在出来以后，我忽然想到，如果王主任当时觉得我是错的，根本就不会让我放两个诊断！换句话说，虽然王主任让我加上了核片医生的诊断，但其实他是支持我的诊断的。这也是王主任的性格，他不愿意让任何人难堪。想到这里，我心中不由得更加敬佩王主任的为人。
一个简单的病例尚且存在定位与定性的问题，更何况是复杂的病例呢？有一次早读片，我去晚了一会儿，读片室里面已经是满满的了，后面的人都站在凳子上了。我从缝隙之中看了一眼，虽然看不清楚，但知道是在读脑肿瘤，就跟旁边的人开玩笑说，脑膜瘤可能大，胶质瘤不除外。脑膜瘤占了脑外肿瘤的大部分，而胶质瘤占了脑内肿瘤的大部分，这样一个诊断放上去，对的机会真的很大！但我已经说过了，对于一个影像医生而言，是绝对不可能放这样一个诊断的。随着读片的深入，最后形成了两派观点，竟然跟我的玩笑一样，一派支持脑膜瘤，一派支持胶质瘤，让我瞬时有点目瞪口呆！按照惯例，由冯晓源教授做总结，他在两派争论的时候，已经反反复复看过了片子，然后他说了自己的看法，支持胶质瘤的诊断。我不复述脑内占位和脑外占位的征象，只说当时冯主任所讲的关键点，他是从肿瘤的生长方式上去分析所产生影像学征象的基础，虽然这个肿瘤同时具有脑内和脑外的征象，但从生长方式上来看，脑外征象是肿瘤向外侵犯所产生，而不是脑外肿瘤向内生长所造成。最后王主任做了补充，他支持冯主任的意见，所强调的一点是肿瘤内的钙化形态。最后的病理当然是恶性胶质瘤了。
这一次两位主任的分析让我眼界大开，而挤了几十个人的读片室里当时竟然是鸦雀无声。我之所以印象深刻，是因为我从中第一次知道了影像医生要如何解释所看到的征象，不单是从解剖上和病理上来定位和定性，还要从起源上和生长方式上来进行定位和定性。当遇到巨大肿瘤与周围多个脏器界限分不清楚的时候，首先要知道原来的位置应该是什么脏器，现在的位置在哪里，与肿瘤是怎样的关系，周围脏器与肿瘤又是什么关系，如果位置变动了，是如何造成的，这样才能确定肿瘤的起源；然后再看肿瘤内部有些什么成分，是如何形成的，密度和信号所反应的是什么成分，强化方式说明了什么，血供从何而来，这样才能确定肿瘤的性质。当然，首发症状、病程、年龄和性别都是需要考虑的因素。经过这一次的读片，我开始学习自己分析，也开始知道什么书有水平，什么书是滥竽充数。感觉自己的临床诊断一下子就上升了一个层次！
所以，对影像医生而言天天遇到的定位和定性问题，其实不是那么简单的一件事情。还拿美食家来说，天天吃饭而天天不厌倦，就在于每天都会发现新的美食，否则情愿不做美食家，试想一下，美食家如果每天像我们这样吃饭，岂不是很痛苦？如果一个影像医生每天写报告就是为了完成任务，而不是真的在做诊断，也会如美食家一样痛苦。回到开篇的两个问题，一个简单的脑膜瘤，具有哪些脑外征象呢？如果记性好的话，八大征象应该不会漏掉，应该知道形成的原因；而四脑室以上脑室都扩张的原因，在于桥小脑角的脑膜瘤位置偏低，堵塞了一侧的四脑室侧孔，同时压迫脑干的中央管，并且脑干推移导致对侧的侧孔也受压，四脑室的三个出路都受到了影响，当然是四脑室及其以上的脑室都扩张了。对神经放射而言，脑内脑外是基本功，依然会有分不清楚的时候，对其他部位呢？如果一个影像医生遇到问题都能举一反三、触类旁通的话，相信他很快就会成为一个高水平的影像医生了。 版权申明【本微信所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理】
来源：梁宗辉主任医师
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