膝关节骨性关节炎诊疗规范
膝痹早在《内经》中就指出》：“膝为筋之府，……”《张氏医通》：“膝为筋之府，……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”膝痹是因劳损或年高，膝失精血充养，经气不利所致。以膝部长期固定疼痛，活动时关节内有声响等为主要表现的肢体痹病类疾病。相当于现代医学的膝骨性关节炎.诊断名称：中医诊断：膝痹；西医诊断：膝关节骨性关节炎诊断依据：《中医病证诊断疗效评定标准》国家中医药管理局发布，1995年1月1日实施1、初起多见膝关节隐隐作痛，屈伸不利。轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。2、起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。3、局部关节可轻度肿胀，活动时常有喀刺声或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩，关节畸形。4、X片检查：示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。证候分类：1、肾虚髓亏：关节隐隐作痛，腰膝酸软，关节活动不利，伴头晕，耳鸣，耳聋，目眩。舌淡红，苔薄白，脉细。2、阳虚寒凝：肢体疼痛，重著，屈伸不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减。舌淡，苔白，脉沉细缓。3、瘀血阻滞：关节刺痛，痛处固定，关节畸形，活动不利，面色晦暗，唇舌紫暗，脉沉或细涩。入院指征：1、患者多为中老年。2、初起以关节疼痛、肿胀、活动不利为主要临床表现。3、X片检查：示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。中医治疗方案：辨证循经选穴:按照全国统编教材第六版5腧穴学6定位,（一）、普通针刺治疗：主穴：内外膝眼,梁丘,阳陵泉,阴陵泉,1、瘀血阻滞：加血海，膈俞以局部取穴为主，手法以平补平泻，留针30分钟，每日一次，15天为一疗程。辨证循经选穴:内外膝眼,梁丘,血海,阳陵泉,阴陵泉,膝阳关,腰阳关，肾俞,命门,阿是穴(以痛为腧)操作:每天取2~3穴,穴位部施温和灸,以穴位部皮肤潮红为度，每天1次，15天为一疗程。2、阳虚寒凝：配合祛湿温阳之穴，腰阳关，风市，肾俞,命门，气海。针刺方法：以局部取穴为主，手法以平补平泻，留针30分钟，每日一次，15天为一疗程。也可在足三里，阿是穴等处使用火针治疗。或加灸疗，能温经通络、祛寒逐痹,用点燃的纯艾条,以患者病位附近的经穴、压痛点、皮下硬节等反应物部位为中心、3cm为半径的范围内,距离皮肤2cm左右施行温和灸"~/B''?(Z(n%j:b3\9S%z''U易舒,博客,论坛,学生社区,张江,大学城,大学生,上海,中医药大分别在每个穴位上施行温和灸,直至透热现象消失为一次施灸剂量，一般从30-60分钟不等,每日1次。3、肾虚髓亏：虚证加膝阳关,腰阳关，足三里，三阴交，太溪，阿是穴(以痛为腧)针刺方法：以局部取穴为主，手法以平补平泻，留针30分钟，每日一次，15天为一疗程。#q;](E(y1A&^!Q#D7g+K-张江大学城论坛|属（二）、温针灸治疗：1、瘀血阻滞：内、外膝眼,梁丘,血海,阳陵泉,阴陵泉,膝阳关,阿是穴(以痛为腧)加血海，膈俞针刺方法:取内、外膝眼,梁丘,血海,阳陵泉,阴陵泉,膝阳关,阿是穴(以痛为腧)加血海，膈俞。用毫针刺入0.5寸，选取血海，阳陵泉,膝阳关等穴位施温和灸,针尾插入2-3cm清艾条点燃，以穴位部皮肤潮红为度，每穴2柱，每天1次，15天为一疗程。2、阳虚寒凝：配合祛湿温阳之穴，腰阳关，风市，肾俞,命门，气海。针刺方法：以局部取穴为主，配合腰阳关，风市，肾俞,命门，气海。用毫针刺入0.5寸，手法以平补平泻,腰阳关，肾俞,命门加灸疗，能温经通络、祛寒逐痹,针尾插入2-3cm清艾条点燃，每穴2柱，每天一次，15天为一疗程。也可在足三里，阿是穴等处使用火针治疗。3、肾虚髓亏：虚证加膝阳关,腰阳关，血海，足三里，三阴交，太溪，阿是穴(以痛为腧)针刺方法：以局部取穴为主，膝阳关,腰阳关，血海，足三里，三阴交，太溪，阿是穴,血海，阳陵泉，足三里等穴使用毫针刺入0.5寸，手法以平补平泻，取血海，阳陵泉，足三里针尾插入2-3cm清艾条点燃，每穴2柱，每天一次，15天为一疗程。,（三）、火针：1、初期取穴：膝关节周围腧穴，如阴陵泉，阳陵泉，膝关，足三里等穴，刺法：疼痛剧烈，行走不便者则首选火针治疗，选用中等火针行速刺法，从膝关节周围穴位向膝内刺入，进针5分深。疼痛缓解后使用毫针，并针尾加灸治疗。2、后期取穴：以病变局部腧穴为主，如阳陵泉，膝关，足三里，加太溪，气海，关元，腰阳关，肾俞等穴以加强祛邪扶正之功。刺法：选用中等火针行速刺法，对于肿胀较重者，关节腔有积液者可于膝关节周围穴位选取一穴，用粗大针深刺至关节腔内，使积液流出。如未流出者，使用局部拔火罐，待积液流出后用无菌纱布包裹，膝关节。一般3天治疗一次，15天为一疗程。疗效评定标准：《中医病证诊断疗效评定标准》国家中医药管理局发布，1995年1月1日实施(1)痊愈:膝关节肿胀、疼痛基本消失,关节活动功能恢复正常。(2)显效:膝关节肿胀疼痛明显减轻,关节活动功能基本正常。(3)有效:膝关节肿胀疼痛减轻,关节活动功能部分恢复。(4)无效:临床症状及关节功能较治疗前未改善,
治疗效果评定：
A.疼痛(最高分50分) 平地行走 无痛（35分） 轻度或偶尔疼痛（30分） 中度疼痛（15分） 重度疼痛（0分） 爬楼梯 无痛（15分） 轻度或偶尔疼痛（10分） 中度疼痛（5分） 重度疼痛（0分） B.稳定性(最高分25分) 内外侧位移 <5mm（15分） 6～9mm（10分） 10～14mm（5分） >15mm（0分） 前后方位移 <5mm（10分） 5～10mm（5分） >10mm（0分） C.活动范围（最高分25分） 评分标准为每5°=1分 D..缺陷(扣分) 过伸 无过伸（0分） <10°（-5分） 10°～20°(-10分) >20°（-15分） 屈曲挛缩 <5°（0分） 6°～10°（-2分） 11°～15°（-5分） 16°～20°（-10分） >20°（-15分） E.力线畸形 5°～10°（0分） 每增加5°内/外翻（-3分） F.休息时疼痛 轻度疼痛（-5分） 中度疼痛（-10分） 重度疼痛（-15分） 临床总分A+B+C-D=分优口良口可口差口 A.行走情况（最高分50分） 无任何限制（50分） 连续步行距离超过2公里（40分） 连续步行距离小于1公里（20分） 仅能在室内活动（10分） 不能步行（0分） B.上楼情况（最高分50分） 正常上下楼梯（50分） 正常上楼，下楼借助扶手（40分） 需借助扶手才能上下楼（30分） 借助扶手能上楼梯，但不能独立下楼梯（15分） 完全不能上下楼梯（0分） C.功能缺陷（扣分） 使用单手杖行走（-5分） 使用双手杖行走（-10分） 需使用腋杖或助行架辅助活动（-20分） 附加项目(实际活动范围情)况 肌力 屈曲°伸直° 屈膝°伸膝° 畸形情况 内翻°外翻°屈曲挛内翻°屈曲挛缩畸形° 功能总分A+B-C=分优口良口可口差口 功能评分：(如果总分为负值，则得分为0分)附注1：85～100分优70～84分良60～69分可<60分差附注2：方框内标有“分”的填具体分数；方框内标有“°”的填具体度数；方框内无任何标志的只需在相应项打“√”，
经本科室5年来临床观察，总结膝骨性关节炎200例，通过上述治疗进行疗效评定后,结论如下:治愈率:18%好转率:82%
中医治疗难点分析：
经临床观察,中医辩证为“肾虚髓亏”，“阳虚寒凝”型的经上述治疗临床疗效较为满意。中医辩证为“瘀血阻滞”合并有湿邪阻络型的临床疗效欠佳,且病情缠绵难愈，易于复发，阻断病情的发展是本病的治疗难点，我科采用温针灸和火针治疗本病，取得了一定的疗效，也是我们今后要解决问题的难点所在,临床须进一步观察总结病例,改进治疗方法,提高疗效.
解决措施：
目前针灸治疗膝关节骨性关节炎没有统一的疗效标准,其功能恢复不是单纯的活动能力的恢复,而是运动功能的恢复。本病种今后的主攻方向：进一步加强对膝关节部后期出现活动困难，行走艰难及膝关节变形及畸形的临床疗效治疗观察.总结本科运用温针灸及火针治疗对本病的疗效评定.
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