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痹证——地乌蠲痹汤（姜春华方） （组成）生地黄60g，制川乌（先煎15分钟）9g，威灵仙9g，蚕沙15g，秦艽15g，乌梢蛇6g，怀牛膝9g，豨莶草15g，五加皮15g，独活9g。 （用法）每日1剂，水煎服，重者每日2剂，分4次服。 （功效主治）滋阴活血，温经散寒，通络止痛。用于行痹、痛痹、着痹以及化热伤阴的热痹所致的肌肉、筋骨、关节疼痛、麻木、重着、肿胀（坐骨神经痛、风湿性关节炎、颈椎病、类风湿关节炎等病）。 （方解）方中生地黄甘寒，有滋阴润络、凉血清营、补益肝肾之功，姜老常用大剂量治痹，甚者可至150g。制川乌辛热，温经散寒、祛痹止痛。辛温燥烈之品有伤阴耗血之弊，川乌与生地黄相配，共为主药，取利除弊，相得益彰。秦艽、威灵仙、独活、乌梢蛇祛风除湿，通络止痛；牛膝、五加皮，强筋骨、补虚损；豨莶草强筋骨、祛风湿；蚕沙和胃化浊。诸药合用，既补肝肾不足，又祛风寒湿邪、活血止痛。 （方源）《内科名家姜春华学术经验集》 痹证——刘氏痹证方（刘仕昌方） （组成）秦艽15g，独活、防风、牛膝、川木瓜、威灵仙各12g，生薏苡仁30g，茯苓25g。 （用法）每日1剂，清水4碗煎至1碗半，分2次温服。连服5～7剂为1疗程，一般治疗4～6个疗程。 （功效主治）祛风祛湿，调和气血，通痹止痛。用于痹证。 （方解）刘老在治疗痹证时，往往注重风淫湿滞之所因，以驱风祛湿为基本大法，遣方用药，取得较好疗效。方中秦艽、威灵仙、独活祛风湿，舒筋通络而止痹痛，是主要药物，尤其是秦艽质润不燥，善走四肢，是刘老治痹必用之品，配以威灵仙善行上肢、经络之表，独活善行下肢而通络止痛，诸痹适用；茯苓、生薏苡仁性味甘淡，两药为伍，利水渗湿，驱除留注关节、肌肉之痰湿，以助除肿胀痹痛；防风解表祛风，除湿止痛，以助秦艽、威灵仙、独活驱风之力，以止游走不定之痹痛；木瓜舒筋活络，牛膝强筋骨、利关节，且活血通络，配合诸药，可除入络之风湿邪气，畅通经络，调和气血而通痹止痛。 （加减）若痹证偏于寒者，症见关节肌肉麻木重着，无红无热，口淡、苔白，脉弦紧，可在方中加入羌活10g，桂枝9g，蚕沙、姜黄各12g。痹证偏于热者，症见关节肌肉红肿热痛，口苦口干，大便干结，小便黄，脉滑数或弦数，可加知母、老桑枝各15g，忍冬藤30g，石膏18g。诸痹证兼气血不足者，口中和，舌淡，脉弦细或细弱，可加黄芪、鸡血藤各30g，当归12g，川芎10g。诸痹证疼痛较甚者，加海桐皮30g，豨莶草15g，宽筋藤、络石藤、海风藤各18g。若痹证经久不愈，风湿之邪深入经隧骨骱而成尪痹者，必藉“虫蚁搜剔”经隧，方可止痛奏效，可在方中加入乌梢蛇15g，穿山甲12g，蜈蚣9g，地龙15g。 对各类痹证患者，除口服汤药之外，刘老常嘱患者用瑞草油涂搽痹痛的关节局部皮肤，每日2～3次，每次涂上油剂后用手摩擦局部皮肤10～15分钟，止痛效果较佳，配合内服药治疗，可明显提高疗效。另外，还可以使用外敷双柏散水蜜制剂（广州中医药大学一附院制剂。以大黄、黄柏、侧柏叶等杵末为散，加蜜糖，温开水调匀，外敷患处），治疗关节红肿热痛明显者，具有较好的消肿止痛作用。 （验案）罗某，女，28岁，酒店职员。1989年3月6日初诊。患者反复膝关节肿痛发作7年多，多在受寒后痛甚，时左时右发作不定，发作时服用消炎痛、双氯灭痛等可缓解，但曾有十二指肠溃疡并出血病史，故停西药而求中医治疗。症见左膝关节疼痛微肿，皮色不变，但按久之有热感，行走时及夜间痛甚，口干，纳呆，寐差，大便溏烂，舌淡胖、苔薄白润，脉弦细滑重按无力。诊断为痹证，属气虚风湿痹，活以益气和血、驱风祛湿。处方：黄芪30g，当归、独活、防风各12g，鸡血藤、茯苓各20g，秦艽、桑寄生、乌梢蛇各15g，川木瓜15g，牛膝、威灵仙各10g。每日1剂，水煎分2次温服，连服5剂，并配以瑞草油外搽双膝关节，每日2～3次，左膝关节疼痛消失，右膝关节也未有疼痛发作，但觉行走时膝关节痿软乏力，依前方去防风，加白芍15g，枸杞子12g，再服7剂，巩固疗效。后患者每月复诊1次，守上方取药7剂，随访半年，未见关节疼痛发作。 （方源）林培政．刘仕昌教授辨治痹证经验．新中医，1995（10）：11 痹证——通络息风汤（欧阳琦方） （组成）桑枝12g，忍冬藤12g，白芍12g，萆薢12g，秦艽10g，当归尾12g，蚕沙10g，豨莶草15g，薏苡仁15g，甘草1.5g。 （功效主治）柔肝息风，通络缓痉。用于慢性风湿痹病。 （方解）欧老自创了治疗慢性风湿痹病之“通络息风汤”。该方由陈修园《时方妙用》“息风缓痉汤”化裁，方中用忍冬藤、薏苡仁清热祛湿，辅以当归尾活血行滞，白芍柔肝和营敛阴，能清理络中郁热瘀阻；防己祛湿消肿，通行十二经；萆薢行血通痹，逐经遂之湿；蚕沙导浊清络，疏导诸经之凝滞，为痹病偏于瘀热者必用；桑枝、豨莶草通经活络，秦艽舒筋缓痉，配合甘草协调诸药。所选之药，多属柔润之品，且多肝经之要药，故能很好地发挥柔肝息风、通络缓痉之效。 （加减）痛在上肢，加姜黄；痛在下肢，加五加皮、威灵仙；关节肿大，屈伸不利，加松节、竹节；小指关节肿大僵硬，加僵蚕、全蝎；关节拘挛，加蝉蜕、木瓜；手足心热，关节热痛，加生地黄、牡丹皮；畏冷，加紫苏梗；麻木，加泽兰；心悸，加丹参、远志；恶风寒，无汗身痛，加紫苏叶、防风、羌活。 （验案）汪某，女，37岁，工人。因全身关节肿痛反复发作3年，于1992年9月12日来诊。自诉工作中经常接触水，1989年秋季开始出现下肢膝关节肿痛，逐渐发展至全身大小关节。曾在某市医院检查诊断为“风湿性关节炎”，服“炎痛喜康、扑炎痛、布洛芬、阿司匹林”等仅能当时缓解症状，停药即发。症见指、腕、踝关节红肿疼痛、灼热，脘胀纳呆，尿黄，舌质红，苔黄，脉弦略数。查血沉50mm/h，类风湿因子阴性。辨为热邪挟湿，瘀阻关节，治以清热祛湿，通络缓痛。药用忍冬藤15g，防己16g，蚕沙12g（包煎），豨莶草15g，络石藤15g，桑枝12g，赤芍12g，牡丹皮10g，薏苡仁15g，甘草1.5g，14剂。药尽复诊，踝关节肿痛消失，其他关节肿痛减轻，仍食少，口稍干，尿黄，舌质淡红，苔白滑。原方加姜黄3g，厚朴10g，神曲12g，15剂。三诊，关节肿痛消失，食纳增加。复查血沉正常。改通络息风汤善后调理20剂而收全功。 （方源）朱克俭．欧阳琦研究员以病为纲、病证结合诊疗经验．湖南中医药导报，1995，1（2）：14 痹证——豨莶四物汤（李旭蕃方） （组成）豨莶草30g，当归身10g，川芎9g，赤芍12g，生地黄15g，秦艽9g，防己9g。小孩用量宜按年龄递减。 （用法）水煎分2～3次温服。寒湿痹证，亦可用米双酒1000m1，用上药1剂，浸泡半个月，每服10～25m1，饭后服，每日2次。 第38章 内科病证（38） 第10章内科病证（10）(3) （功效主治）补血活血，祛风湿，镇痹痛。用于风湿性关节炎、脊椎炎、肩周炎等，中医痹证、肩凝证之属于血虚血瘀证型者。 （方解）本方证多由风寒湿三气杂至痹着日久，血虚血瘀所致。治宜补血活血，祛风去湿止痛。方名冠以豨莶四物汤，即取具有抗风湿之豨莶草配合具有补血活血之四物汤，再加秦艽、防己组合成方。方中以豨莶草之祛风除湿、舒筋活络作为主药；以豨莶草作为主药的方剂成药，古书及近代均有记载及报道，如豨莶散（《疡医大全》）、豨桐丸〔豨莶草与臭梧桐为2:1，江西中医药（4）：29，1955〕及豨莶五虎汤（广东中医，1964）都有治风湿关节炎之功效。用四物汤补血活血，以解除营卫与风寒湿邪气之交结痹阻不通，这符合明·陈自明所谓：“治风先治血，血行风自灭”之旨意。再伍用秦艽、防己，以加强其祛风除湿的作用。 （加减）风胜（行痹）加防风、姜活、独活各9g，寒胜（痛痹）加熟附子、桂枝各9g，熟地黄易生地黄；湿胜（着痹）去生地黄，加薏苡仁30g，苍术、白术各10g；热痹（局部有红肿热痛表现）去当归身、川芎，加忍冬藤15g，连翘、知母各12g；兼气虚加北黄芪、党参各12g；血瘀重加丹参15g，红花9g；痛剧多属寒加细辛3g，川乌5g（用蜜糖20g，加水先煎）；久痛入络加全蝎、蜈蚣各3～5g（研末），乌梢蛇9g。 （验案）韦某，男，26岁，1965年12月就诊。患两髋、两膝关节疼痛已2年余。遇风寒则痛剧。经中西医治疗，时有缓解。近因结伴下水游泳，遂复发，疼痛不已。其人面色萎黄，舌质淡暗，白腻苔，脉弦带涩，大便溏烂，小便清。据广西武鸣县医院诊为风湿性关节炎，予诊为痹证，属寒湿型，兼血虚血瘀，治宜祛寒去湿为主，佐以补血活血，用上方以熟地黄易生地黄，加川乌6g（以蜜糖30g同川乌先煎），桂枝6g，熟附子9g（先煎）。3剂。疼痛明显减轻，上方去川乌，继进3剂，诸症若失，后嘱其避风寒，善加调养，经追访1年，未见复发。 （按语）笔者自1965年拟定此方以来，经临床运用治疗近百人，以及传授给个别学生，都认为本方有良效。一般服药6～10剂，即可收到显著效果。对于部分久病效果不显的病例，坚持服用本方一段时间，并配合针灸及中药（大枫艾或艾叶、桂枝、老生姜头、豨莶草、桑枝各30～50g）水煎外洗或外熨患处，可提高疗效。 （方源）李旭蕃．豨莶四物汤．广西中医药，1991，14（5）：208 痹证——清热通络汤（张沛虬方） （组成）生石膏30～60g，知母、桂枝各10g，忍冬藤、天花粉各30g，生甘草3g，威灵仙、豨莶草各15～30g。 （功效主治）清热通络，疏风胜湿。适用于风湿热痹（风湿性关节炎之急性期）。 （方解）张老自拟经验方“清热通络汤”，系仲景白虎加桂枝汤增损而成。方中生石膏宜重用，一般用量30～60g，邪热入里，热象明显时亦可用到90～120g；石膏、桂枝同用，清热祛风通络；忍冬藤、豨莶草、威灵仙清热解毒、通络止痛；知母、天花粉清热泻火消肿。 （验案）孙某，男，31岁。初诊：1992年9月8日。主诉：高热1周，曾在当地卫生院诊治，以“病毒感染”处理。曾用过青霉素、链霉素、柴胡注射液等，均未见效。诊见体温39.6℃，四肢关节酸楚，其中两膝关节红肿热痛，屈伸不利，甚则不能下床活动。口渴，出汗，纳呆，溲赤而热，咽痛。舌淡偏红、苔黄燥，脉滑数。血沉78mm/h，抗“O”833U，白细胞计数：15.2×109/L，中性粒细胞85%。辨证：风邪入里化热，流注经络关节，热痹为患。中医诊断：痹症（热痹型）。西医诊断：急性风湿性关节炎。治法：清热通络，疏风胜湿。 处方：生石膏（先煎）、天花粉、忍冬藤、威灵仙、野荞麦各30g，黄柏、知母、桂枝各10g，生薏苡仁、豨莶草各15g，生甘草3g。水煎服，每日1剂。3剂后热势渐减，体温37.8℃，咽喉肿痛已经消失，关节疼痛亦随体温下降而减轻，口仍渴。此为邪热未彻之征象，续进前法治疗，原方去野荞麦加汉防己。服上药5剂后，热已退净，关节肿痛已基本好转，惟膝关节活动时仍感不利，续进原方去威灵仙、黄柏、薏苡仁，加当归、赤芍、川牛膝。调理1周，诸症若失。后以养血通络方以善其后：生地黄、熟地黄、当归、川芎各10g，赤芍、豨莶草、鸡血藤、川牛膝、五加皮各15g，炙甘草3g。旬日后复查血沉、抗“O”、白细胞计数等均已恢复正常。6个月后随访已参加工作。 （方源）张子久．张沛虬治疗痹证经验．浙江中医杂志，2002（7）：284 痹证——温肾宣痹汤（诸方受方） （组成）明天麻、制狗脊、淡附片各10g，北细辛6g，川桂枝、广木香、泽泻各10g，白茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白术、生甘草各10g。 （功效主治）温经通阳，除痹止痛。用于骨伤科多种疾病如颈椎病、腰椎间盘突出症、骨性关节炎等 （方解）上述疾病均属于祖国医学痹证范围。好发于中老年人，多病程缠绵。虽病因不同，症状各异，然审证求因，乃因虚受邪而致，本质为本虚标实。《古今医鉴》：“痹因无精内虚，肾阳不足，感受外邪，不能祛散，搏于经脉，留于关节或内注筋骨所致。”《医宗必读》：“有寒有湿，有风热，有挫闪，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也，肾虚其本也。”诸老认为这些疾病病虽异而病机同，为肾阳不足，风寒湿邪侵袭而致。因而治法一理，可异病同治，重在温补肝肾。温肾宣痹汤主要作用是温经通阳，除痹止痛，用于肾阳素虚，风寒痹着，病程绵长，本虚标实之证。以附片、桂枝益肾助阳，宣痹散寒，温经通络为主药；伍以狗脊、天麻、细辛祛风散寒湿；白术、茯苓、薏苡仁、泽泻渗湿宣痹，燥湿益气；佐木香以疏通气机，宽中健运；甘草缓急止痛，调和诸药。 该方重用温补之剂，如附子、细辛、狗脊、桂枝等，充分体现诸老治疗痹证重在温补的理念。张景岳云：“唯高明见道之士，常以阳衰根本为忧”。诸老认为人身气血津液之所以能运行不息，通畅无阻，全赖一身阳和之气的温煦推动。附子味大辛，性大热，气雄烈，有毒，走而不守，流通十二经，表里上下，无处不到。具有回阳救逆、温肾暖脾、逐寒止痛、驱风除湿之功。张元素称：附子与白术为伍，乃除寒湿之圣药。《本草汇言》云：“附子回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”因其大辛大热，气雄烈，有毒，自古至今有很多医师不敢用，诸老认为只要临床辨证准确，用之得当，效如桴鼓。经炮制加工成淡附片，其毒力也减轻。桂枝辛温，其性通达，助阳通气，宣痹兼以通络。细辛味辛性温，入肺、肾经，具有祛风散寒止痛、温肺化饮宣窍等功效，以北细辛质量为好。《本经》载其主治：“百节拘挛，风湿痹痛，死肌……”《本草别说》与《证类本草》都提出“细辛不过钱”之说。此乃指散剂，用于汤剂可加量。狗脊药性平和，补肾气益血除湿，补而不滞，一切骨关节之疾，得此药则机关自强而俯仰亦利。天麻治关节痹痛，尚能提高睡眠质量，减轻病痛。《本草纲目》中述之“主诸风痹，久服益气，轻身长年。”为防温补太过，用白术、茯苓、薏苡仁调和。 （验案）颈椎病朱某，男，66岁。2004年10月19日首诊。诉右前臂麻木3月，麻木延及右拇指，右侧卧位时右拇指麻木明显，遇寒加重。未曾治疗。查：颈部压痛不显，右前臂皮肤感觉无明显减退，臂丛神经牵拉试验：右（＋）。X线片：颈椎轻度骨质增生。诊断为颈椎病。以温肾宣痹汤加露蜂房、地龙各10g。内服7剂后麻木好转，继服7剂皆缓解。 按：颈椎病内在因素乃正气不足、肝肾亏虚，外邪风寒湿乘虚而入，导致气血瘀滞，造成经脉气血阻塞不畅而发病。该病多因于劳损，往往为持久工作，不注意劳逸结合所致，因而伤及阳气。本病分型或有风寒入络型，或有肝阳上扰型，或有气滞血瘀型，或有脾肾两亏型。均可以温肾宣痹汤加减用药。风寒入络型，酌加葛根；肝阳上扰型，酌加白蒺藜、杭白菊、牛蒡子、青防风；脾肾两虚型，酌加淡肉苁蓉、功劳叶、黄芪；气滞血瘀型，酌加鸡血藤、丹参、泽兰、川芎、全当归、益母草等。 腰椎间盘突出症徐某，女，40岁。2004年7月16日首诊。诉腰痛伴右下肢痛5年，劳累、受凉后加重，休息后好转。不能弯腰，痛处喜暖怕寒。经理疗、推拿、针灸等法治疗，效果不显。查：脊柱腰部生理弧度消失，向左侧弯。腰部活动受限，腰4、5棘突右侧压痛，右小腿外侧皮肤感觉减退，直腿抬高试验：左90°、右60°，加强试验：左（－），右（＋）。CT片示：腰4～5椎间盘突出，压迫硬膜囊。诊断为腰椎间盘突出症。以温肾宣痹汤加川杜仲10g内服，以此方加减服用21剂后缓解。 按：慢性腰腿痛，如腰椎退变增生、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、梨状肌综合征等，好发于中老年人，病因不同，症状却相似，或见气滞血瘀型、或见寒湿阻络型、或见肝肾两虚型、或见痰瘀交阻型等，审证求因，病体脏气虚损，营卫不足，筋肉弛弱为其本，因虚受邪，风寒痹阻，络脉不通为其标。气滞血瘀型酌加制香附、炙乳积香、广郁金等；寒湿阻络型酌加独活、伸筋草等；肝肾两虚型酌加山茱萸等；痰瘀交阻型酌加陈皮、法半夏等。 膝关节性关节炎曹某，女，55岁。2004年7月13日首诊。诉右膝疼痛2个月，劳累后、受凉后加重，下楼时疼痛尤其明显。痛处喜暖怕寒。服用消炎止痛药效不显。查：右膝内侧微肿胀，压痛明显，关节活动可，浮髌试验（－）。X线片示：膝关节骨质增生，关节间隙狭窄不显。诊断为膝关节骨性关节炎。以温肾宣痹汤加川牛膝10g，内服，嘱之注意休息。服用14剂后缓解。 按：骨性关节炎的发生多为中老年人，肝肾渐亏，筋骨懈惰；筋失血养，无以柔韧；骨失髓养，无以强壮。终致筋不束骨，关节失去滑利，脉络失和，而为诸症。此乃本病的内在因素。在此认识的基础上，诸方受教授将本病分为寒湿痹阻与痰瘀互结2型。痰瘀互结型，酌加制南星、地龙等蠲痛除痹；寒湿痹阻型，酌加川牛膝、雷公藤等。 痹证於某，男，33岁。1998年3月24日首诊。诉背部、二肘、二膝酸痛3个月，下蹲后不易站立，各关节活动可，劳累后、受凉后加重，痛处喜暖怕寒，查类风湿因子阴性。常服正清风痛宁效果不显。以温肾宣痹汤加川牛膝10g，内服14剂后症状明显好转。但背部、二肘、二膝酸痛仍时有发作。以温肾宣痹汤加葛根12g内服。上两方交替服用约半年后治愈，症状消失。2003年9月2日左膝又感下蹲不易站立，检：左膝无明显肿胀或压痛，伸屈活动可。以温肾宣痹汤加用牛膝10g内服后缓解。 按：有患者周身许多关节疼痛，原因不明，实验室检查及体检缺少阳性指标。其内在因素。素体阳虚或肝肾亏虚，外感风寒湿邪，乘虚侵袭，痹阻筋络而发病。诸老常用温肾宣痹汤治疗，有时酌加雷公藤、青风藤等。 （方源）魏成建．诸方受运用温肾宣痹汤经验举隅．辽宁中医杂志，2006，33（6）：744 寒痹——疼痛三两三（张炳厚方） （组成）当归、川芎、忍冬藤各30g，穿山甲9g，三七0.9g组成，因其方总药量为三两三钱三分，故名三两三。另加桂枝、白芍治疗风寒湿痹，即名寒痹疼痛三两三。 （功效主治）和血祛风，通络蠲痹。用于寒痹疼痛。 第39章 内科病证（39） 第10章内科病证（10）(4) （方解）疼痛三两三方中首选当归，甘温而润，辛香善走，既能补血又可行血；二选川芎，辛温香窜，走而不守；正如《本草求真》云“养血行血无如当归，行血散血无如川芎”，两者合用，且用量均重达30g，其功效倍矣。又选忍冬藤以通经脉、调气血；穿山甲性善行散，能活血化瘀，软坚散结，搜风通络，透达关窍，通行十二经，引药达病所；三七可通脉行瘀活血以止痛。诸药相伍，共奏和血祛风、通络蠲痹之功。方中血分药之多，用量之大，充分体现了“治风先治血，血行风自灭”的要旨。张老师治疗风寒湿痹多加桂枝、白芍，意在取桂枝解肌表风，温通经络，白芍能和血脉，收阴气，二者相配，一散一收，调和营卫，能使表邪得解，里气得和。 （验案）耿某，女，36岁。全身关节疼痛11年，近3年出现肌肉胀痛走窜，肢体痉挛麻木，四肢厥冷，每晚需以热敷方能入睡。某医院诊为类风湿关节炎，多医迭治，屡进温经散寒、和血祛风、利湿之品，均告无效。1992年4月求治于张炳厚老师，来诊时关节痛剧，已不能行走，以平车推入。诊其脉弦细，舌质淡红而少苔。追溯病史，11年前产后1周，因故在室外劳累过度，而突发踝关节疼痛、肿胀，未及时治疗，后骤发全身关节剧痛，手指、足趾及双膝关节肿胀、疼痛、僵硬，肢体行动不便，当时查血沉85mm/h，类风湿因子阳性，双手关节X线片提示：类风湿关节炎性改变。服用布洛芬等消炎镇痛药病情缓解。 后又因劳累而病情加重，服用西药无效。3日前因遇风全身疼痛加重，活动不利。四诊合参，诊为风寒痹证，营血大亏，血不养筋，拟“疼痛三两三方”加减：当归、川芎、忍冬藤各30g，炒穿山甲、桂枝、白芍各10g，炒白芥子15g，炙麻黄6g，生黄芪40g，白花蛇1条，三七面2g（冲服）。每日1剂，早晚分服。3日后复诊关节疼痛有所减轻，但肌肉走窜胀痛加剧，夜间尤甚。追问病人，既往每逢情绪波动即出现胸胁四肢走窜胀痛，遂于前方加生制香附各15g，白术20g，3剂继服。药后疼痛大减，唯双手麻胀如故。3诊仍以前方加桑枝10g，制马钱子0.3g（冲服），并嘱其有效长服。1年后随访，关节疼痛缓解，血沉15mm/h，类风湿因子阴性。 （按语）风寒湿三气杂至合而为痹，故临证当辨风、寒、湿轻重而用药。风气胜者为行痹，风为阴中之阳，中人最速，其性善走，窜入经络，故发病范围广，往往全身尽痛。治宜养血荣筋为主，通络祛风为次。祛风当选防风，而上举病案以血虚血瘀为主，未用防风，充分体现了治风先治血的奥理。寒气胜者为痛痹，寒为阴中之阴，乘其肌肉筋骨之间，营卫闭塞，筋骨拘挛，不通则痛。治宜温经散寒，应首选附子、川乌、草乌、干姜。而上举病案，虽四肢厥冷而未用姜附之品，是因患者阴血大虚，恐其辛热重劫阴血，而重用黄芪代之。湿气胜者为着痹，其症见重着难移，湿从土化，病在肌肉而非筋骨。上举病案，因有肌肉走窜胀痛，故重用白术健脾以祛湿痹而行津液。本例虽为风寒湿痹，但缘为产后中风，加之病史长久，故重在血虚，实为血痹。 治痹重用黄芪是张老师治痹证的又一特色，此是效仿王清任补阳还五汤之意。认为重用黄芪不在补气而在通阳。黄芪能升阳通阳，走而不守，特别能通达卫阳而固表，兼可利水消肿；与当归配伍又可旺气生血，固表以御邪。 善用引经药是张老师治痹的又一特色，根据病情、病位酌情选用1～2味引经药，往往可收到佳效，但其用量宜轻不宜重。如上案用穿山甲通行十二经以为全身引经药，手麻胀以桑枝引诸药达上肢等。 气为血帅，气行则血行，气滞血瘀者，必须行气。本案一诊效果欠佳，二诊细问病人，知既往每因情绪波动而出现胸胁、肢体走窜胀痛，故加生制香附各15g，果然效果卓著。香附平而不寒，香而能窜，治一切气，特别适宜妇女肝气郁结引起的诸证；生香附清轻，其气上行，上至胸隔、外达皮肤；制香附重着，其气下降，下走肝肾，外彻腰足，二者并用，效贯全身。 张老师治痹还善用虫类药物，此类药物能活血化瘀，通经活络，搜剔诸邪，力专效宏。上举病案除用穿山甲外，还加用了白花蛇，此药能搜风通络化瘀，尤其以追骨搜风力最强，能和缓因神经病变而引起的拘急、抽搐、麻木等症。张老师根据不同病情还经常选用蜈蚣、蝎子、水蛭、地龙、僵蚕、土元之类，特别强调用全虫，因为全虫足尾头翅俱全，更能活血通络，用这些药治疗诸般疼痛，尤其是久痛，能取得显著效果。 临床凡遇麻木之症，张老师多用马钱子冲服。马钱子有剧毒，为诸医所畏，而张老师使用本药得心应手，分寸之握，效果之捷，妙不可言。 （方源）张华东．张炳厚老师治疗风寒湿痹经验介绍．北京中医药大学学报，1996，19（5）：41 痹证——除痹逐瘀汤（吕同杰方） （组成）黄芪30g，葛根30g，当归15g，川芎12g，红花9g，姜黄12g，刘寄奴15g，路路通15g，羌活9g，威灵仙12g，白芷12g，桑枝30g，胆南星9g，白芥子9g，甘草6g。 （用法）水煎2遍，兑匀，分2次服。日1剂。 （功效主治）除痹逐瘀，化痰通络。用于颈椎骨质增生，肩关节周围炎，上肢风湿、类风湿关节炎等。症见颈部发僵，转头受限，头晕，手指麻木，肩、肘关节疼痛、屈伸不利，遇冷加重，舌质淡红，苔白厚，脉濡。证属痰瘀痹阻，正虚邪恋，络脉不通。 （验案）赵某，男，60岁。1991年10月23日初诊。颈部发僵10年。右上肢经常麻木，颈部不易大转弯，口黏，口干，不欲饮，咽部异物感，有时吐少量白黏痰，与气候变化无明显影响。颈椎拍片示：颈4-6椎体唇样骨质增生。舌质淡红，苔白，脉弦滑。他法久治，效果欠佳。予以除痹逐瘀汤，水煎服，日1剂，10余剂，诸症较前明显减轻。后继服40余剂症愈。随访一直未再犯。 （方源）《临证经验荟萃》 痹证——通经逐瘀汤（吕同杰方） （组成）黄芪30g，桂枝15g，川芎12g，当归15g，白芍30g，丹参15g，牛膝21g，红花9g，独活15g，威灵仙12g，刘寄奴15g，山甲珠10g，路路通15g，甘草6g。 （用法）水煎2遍，兑匀，分2次服。日1剂。 （功效主治）益气活血，通络止痛。主治：腰、膝骨关节增生性炎症，风湿、类风湿关节炎。症见腰痛，双膝关节疼痛，或有骨质摩擦者，双下肢麻木、屈伸不利，活动加重，舌质暗红，苔白，脉弦者。证属气虚血瘀，经络痹阻。 （验案）张某，女，66岁。1993年2月3日初诊。素患腰椎骨质增生多年，近半年来腰痛加重，右腿呈阵发性过电样刺痛，双腿活动不利，时常卧床不起。气候变冷加剧。大便偏干，小便频。舌质淡红，有瘀点，苔白。脉弦细。西药消炎止痛，久治不效。予以通经逐瘀汤加附子12g，寸云24g，温肾助阳，润便缩尿。水煎，日1剂。停服一切西药。服药6剂，诸症明显减轻。继服20余剂，诸症愈。 （方源）《临证经验荟萃》 痹证——益气逐瘀汤（吕同杰方） （组成）黄芪60g，白术30g，附子12g，生地黄30g，白芍30g，生石膏30g，金银花藤30g，桂枝12g，牛膝21g，制川草乌各9g，防风12g，路路通15g，炙甘草15g。 （用法）水煎2遍，兑匀，分2次服，日1剂。 （功效主治）益气养阴，温通血脉，清热通络。主治：风湿、类风湿关节炎，对称性大小关节红肿、疼痛或变形，活动受限，遇冷加重，发热汗出，乏力气短，面色萎黄，口干、舌质红，苔黄，脉细数。证属气阴两虚，寒热错杂。 （验案）冷某，女，31岁。1992年12月2日初诊。患者肢体大小关节对称性肿痛4年。每受凉加重，曾多次因关节肿痛剧烈伴发热、血沉快、抗“O”增高而住院治疗。每予中西药物（消炎痛、布洛芬，泼尼松以及中药清热解毒等）治疗后，症可暂时缓解，但经常反复。目前四肢关节粗肿变形，失去劳动能力，关节疼痛，受凉及劳累疼痛加剧，乏力、自汗，口苦口干。舌质红苔薄黄。脉细数。予以益气逐瘀汤，加重石膏用量60g，加知母15g，连服10剂。关节肿痛明显减轻。后因白带多、月经量少、错后，活动后自汗、极度无力。原方重用黄芪120g，加云茯苓30g。继服30余剂，诸关节肿痛消失，能参加轻度体力劳动，同时体力增加。自汗、月经、白带均痊愈。后访一切感好，病未反复。 （方源）《临证经验荟萃》 痹证——滋肾逐瘀汤（吕同杰方） （组成）熟地黄24g，何首乌24g，附子12g，桑寄生15g，怀牛膝15g，当归15g，山甲珠10g，威灵仙15g，川芎15g，白芍15g，路路通12g，甘草6g，麻黄3g。 （用法）水煎2遍，兑匀，分2次服，日1剂。 （功效主治）益肾，活血，通络。主治：老年颈、腰椎骨质增生，类风湿关节炎关节变形等久治不愈。伴头晕、耳鸣、健忘，腰膝酸软无力，小便清长。舌质淡红，苔白，脉沉细。证属肝肾不足，络脉痹阻。 （验案）王某，男，61岁。1990年8月20日初诊。患颈、腰椎骨质增生10余年。双下肢及手指经常沉重麻木，劳累加重。伴头晕耳鸣，多梦，怕冷。舌质暗红、苔白。脉沉细。曾长期服大活络丸及抗骨质增生药，只能缓解暂时症状。症反复发作。予以滋肾逐瘀汤，水煎，日1剂，服药40余剂，诸症消失。随访3年未犯。 （方源）《临证经验荟萃》 痹证——石氏牛蒡子汤（石幼山方） （组成）牛蒡子9g，白僵蚕9g，白蒺藜9g，独活9g，白芷3g，秦艽6g，制半夏6g，桑枝9g。 （用法）水煎服。 （功效主治）化痰消肿，祛风散结。主治周身四肢麻痹酸楚，牵强掣痛，关节不利等证。 （方解）方中牛蒡子与僵蚕，是一对重要的配伍，也是本方的主药。牛蒡子，祛风化痰，消肿散结，清热解毒，能升能降，通十二经络。僵蚕，散风化痰，止痉解毒，散结软坚。两药均为散风化痰之品，但牛蒡子偏于祛外感之风痰，僵蚕重于散内生之风痰，相互配合，相得益彰。白蒺藜能祛风破结。独活、秦艽以祛风湿、解挛急。白芷既能祛风燥湿，又能消肿止痛。半夏，燥湿化痰，消痞散结。桑枝以祛风通络。 （加减）石氏认为病久则多虚实夹杂，可随症加味应用，或合黄芪、当归益气养血，俾气血充养而助化痰湿；或入草乌、川乌、细辛温经散寒，以温化痰浊除凝；或佐健益脾肾之品，益脾肾健益，则温养气血之本源，使痰湿无以复生。牛蒡性滑利，对气虚便溏者不宜施用，当先益气健脾，脾胃得健，始能用之。石氏在治疗“痰湿入络”之类病症，常以牛蒡子汤合万灵丹用之。万灵丹为《伤科补要》方，常用于外科痈疽和破伤风等症，功能散风化湿，活血解毒。从临床观察其消散、退肿功效颇佳。后因药源紧张，药厂暂停生产，故不再用。 （验案）葛某，5月前身热后，颈项板滞作痛，俯仰回旋不利，逐步增剧，引及右肩背疼痛，前臂手指酸麻。经X线摄片为：颈椎5、6肥大增生，颈椎退行性改变。方拟：炒牛蒡子、炙僵蚕、白蒺藜、防风、羌活、独活、钩藤、当归、青皮、陈皮、川续断、细辛、川芎、红花、海风藤、白芷。经3诊治疗，疼痛酸麻大见好转。1年后因看其他病来诊。谓疼痛早除，有时偶有酸楚牵掣，再予活血、益气、和络之剂以巩固疗效。本案系身热后，风邪未清，气血失和，与痰湿互阻滞留经络而致，以疏风活血，化痰通络。用牛蒡子汤合川芎茶调散治之。 （按语）本方是石氏伤科专治损伤之后，风寒痰湿入络之症的一张验方。石氏善用牛蒡子，常以牛蒡子汤为基础，临证加减变化治疗伤科杂病。并认为：这类病症以轻度损伤为诱因，或由积劳、过劳所致，症见局部漫肿、疼痛或有筋结筋块，酸楚麻痹，活动不利，或有发热等全身症候。可统称它为“痰湿入络”。人之血气流行，无一息之间断，如有壅滞、津液凝积，则聚而成痰。而痰涎之为物，随气升降，无处不到，入于经络则麻痹疼痛，入于筋骨则头项、胸背、腰脊、四肢牵引隐痛。聚于局部为肿为块。治当豁痰通络为要。以牛蒡子、僵蚕配合为主，多有良效。 （方源）《上海历代名医方技集成》 |
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