医保报销范围

医保报销范围

　　医疗保险报销范围是什么？在报销时，很多人不太明白为什么有些药品可报销，有些药品却不给报销，尤其奇怪自己不能报销的药品，为什么同样的医保，别人却可以报销。也给不同的参保人带来或喜或忧的情绪。所以我们全面了解医疗保险的报销范围，医保对每个人都是公平的，我们能不能享受到它带给我们的福利，就要看我们是不是熟知“游戏规则”了。

　　一、医保报销范围介绍

　　首先，医保用药和非医保用药的差别，报销起付线根据医院级别也有不同。

　　一般A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。

　　假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那么就先减去500元;如果是在二级医院就诊住院，就先减去1000元;如果是三级医院就诊住院，就先减去2000元，这就是起付线的不同。

　　其次，医保也有除外责任，下面不在医保报销范围内（详细内容请参照当地医保报销办法）

　　出差、探亲及长期住外地参保职工在外地发生医疗费报销政策规定：

　　1、参保职工出差、探亲在外地发生医疗费用、只报销符合医疗保险规定的外地急诊费用，非急诊原因住院，所有费用一概不予报销。

　　2、参保职工在外地居住时间超过6个月，按长期住外地人员性质报销医药费。

　　3、长期住外地人员应由单位提供证明，确定二所定点医院(应为当地医疗保险定点医疗机构)，及时办理。

　　4、长期住外地职工必须坚持节约原则按规定限量开药(每就诊一次，急性药量在3日以内，慢性病药量在10日以内，结核病、高血压病、糖尿病可延长到30日量)，超过上述标准，药费不予报销。

　　5、长期住外地职工转诊、需由当地定点医院签署意见，按属地原则逐级转诊，转诊医院属我市职工医疗保险确定的特约医院。个人先自付总费用10%，然后按医疗保险规定报销费用，其它医院，个人先自付总费用20%，然后按医疗保险规定报销医疗费用。

　　二、农村医疗保险报销范围（以广州市为例）

　　1、在期间驻镇医院开展普通门诊即时报销，报销比例为60%，以家庭为单位，每人每年最高可报销100元(包括门诊检查、治疗疾病等费用)，可实行家庭帐户共享。

　　2、患有“高血压”、“糖尿病”、“结核病”三类疾病的病人，可以在区内医院和区内11间中心卫生站就诊后保管好门诊发票，按发票总金额75%比例一次性报销，每病种最高报销500元。

　　3、“血液(腹膜)透析”、“肿瘤放(化)疗”两类治疗方法的门诊费用按照住院标准报销。“血液(腹膜)透析”实际报销比例不低于总发票金额的40%。

　　报销时携带身份证、广州市农村商业银行存折复印件、门诊发票、门诊诊断证明和门诊病历(要求发票时间与门诊病历记载时间相符合，首次上交需要提供疾病确诊报告，如病理检查报告)，到我院农合窗口办理报销手续，报销款项以划帐方式支付。需要进行“血液(腹膜)透析”、“肿瘤放(化)疗”两类治疗方法的病人，每人每年单病种最高可报销2万元。

　　4、合法生育农村妇女产前检查费用纳入新农合补偿范围。

　　5、符合计划生育政策的住院分娩参合农民出院后携带身份证、住院发票、诊断证明或住院汇总清单、准生证(若无准生证则必须提供当地镇级以上计生部门开具的符合计划生育政策的相关证明)、广州市农村商业银行存折复印件到村委提出报销申请，填写《农村合作医疗报销申请表》交村委会，村合作医疗管理小组提出审核意见后，由联络员交保险公司驻院代表，报销款项以划帐方式支付。每位产妇按400元标准一次性予以补助。

　　凡当年参加新农合的孕妇，婴儿从出生之日起就可随母亲享受当年新农合保障;母亲未参加新农合的，婴儿出生当年不享受新农合保障。母亲当年参加新农合的，婴儿不需另外交纳参合资金。婴儿报销标准同母亲一样。参合母亲与婴儿2人当年享受新农合补偿限额为参合母亲的最高补偿限额，即大病住院和特殊病种门诊享受住院补偿封顶线内的补偿，普通门诊享受门诊统筹最高限额内的补偿。符合医疗救助条件的，可申请医疗救助。

　　6、注射“狂犬疫苗”费用纳入门诊报销范围，每人每年最高可报销100元(区别于普通门诊，零星报销需提供补偿申请书、门诊病历、门诊发票、费用明细清单、身份证复印件、存折复印件)。

　　7、纳入农村合作医疗资金报销范围的医疗费主要参照现行的《广州市城镇职工基本医疗保险》报销范围执行，不符合报销部分由个人负担。驻院代表应首先减去不予报销部分，再按标准计算补偿款。

　　8、合作医疗住院费用支付范围，参照《广州市城镇职工基本医疗保险》药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准执行。

　　三、城镇医疗保险报销范围

　　城镇医疗保险报销范围是指城镇所有用人单位，具体如下所示：

　　1. 包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等);

　　2. 机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险;

　　3. 有些城镇规定乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员要逐步纳入基本医疗保险范围(最后一条根据每个地方不同政策而定)便可以享受医疗报销。

　　城镇医疗报销的主要是指是在医院看病、用药、住院、手术等，可以通过医保卡按照相关规定可以进行医药费用的报销，城镇医疗保险比较专一，项目规模和覆盖面较大，但其在重大疾病或意外事故方面赔付有限，这个时候笔者建议参保人可另行购买商业大病医疗补充保险与社保进行组合的方式，来减轻自己的经济损失。

　　四、职工医疗保险的报销范围

　 （一）基本保险不予支付费用的诊疗项目范围

　　1、服务项目类

　  1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

　　2）出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。

　　2、非疾病治疗项目类

　　1）各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等;

　　2）各种减肥、增胖、增高项目;

　　3）各种健康体检;

　　4）各种预防、保健性的诊疗项目;

　　5）牙科整畸、牙科烤瓷;

　　6）各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。

　　3、诊疗设备及医用材料类

　　1）应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目;

　　2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具;

　　3）各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。

　　4、治疗项目类

　　1）各类器官移植或组织移植的器官源或组织源;

　　2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;

　　3）近视眼矫形术;

　　4）气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　5、其他

　　1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

　　2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目;

　 （二）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

　　1、诊疗设备及医用材料类

　　1）应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)，立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MEI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

　　2）体外震波碎石与高压氧治疗;

　　3）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架体内置换的人工器官、体内置放材料;

　　4）省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

　　2、治疗项目类

　　1）血液透析、腹膜透析;

　　2）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;

　　3）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

　　以上是医保报销范围介绍，各地、区情况不同，略有差异，详情请参照当地医保办法。

      （注：以上说明仅供参考，具体以当地医保办法要求为准）