ICU鲍曼不动杆菌感染的治疗和预防

springer009 2015-12-13

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经验性治疗

鲍曼不动杆菌爆发或之前有鲍曼不动杆菌的定植，如果发生严重感染，推荐经验性覆盖鲍曼不动杆菌。
碳氰酶烯类药物耐药率低的地区，针对鲍曼不动杆菌感染可使用碳氰酶烯类药物。
高度怀疑耐碳氰酶烯类药物的鲍曼不动杆菌感染时，可考虑使用多粘菌素；如果没有多粘菌素，不推荐单独用替加环素或舒巴坦。

针对性治疗

临床医生要依靠临床微生物实验室将不动杆菌属中的鲍曼不动杆菌与其他不动杆菌区分开来。
严重鲍曼不动杆菌感染，推荐舒巴坦剂量为9-12g/天，分三次用药。
针对多重耐药鲍曼不动杆菌引起的复杂皮肤及皮肤结构感染或复杂腹腔感染，可以考虑用替加环素做为针对性治疗药物。针对多重耐药鲍曼不动杆菌引起其他部位感染（尤其是肺部感染），可考虑采用更高剂量的替加环素（负荷量200mg，以后每12小时100mg），甚至需要与其他药物联用。
严重鲍曼不动杆菌感染，如呼吸机相关性肺炎或菌血症，治疗疗程为2周。

预防

所有鲍曼不动杆菌定植或感染的患者均应接触隔离。
推荐采用多方面措施消除鲍曼不动杆菌流行，包括加强教育、抗生素管理、重视手卫生、严格的接触和隔离措施、环境清洁和主动监测。

一、微生物学问题

1.临床实验室鉴定鲍曼不动杆菌

临床微生物实验室应当能够将不动杆菌属中的鲍曼不动杆菌与其他不动杆菌区分开来（BII）。临床微生物实验室不需要常规鉴定鲍曼不动杆菌具体为哪一种，但从研究的角度或鲍曼不动杆菌爆发分析时，推荐鉴定到种（BII）。推荐临床实验室采用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）准确鉴定鲍曼不动杆菌为哪一种，避免使用基因表型鉴定（BIII）。

2.临床实验室检测鲍曼不动杆菌的不均一耐药

标准化或商品化的微稀释法并不能很好检出鲍曼不动杆菌的不均一耐药，但在平板上观察抑制区的菌落或E试验可能做为一种间接的方法（CII）。基于目前发表的数据，做出任何关于不均一耐药的临床意义的结论都为时尚早（CIII）。[欢迎关注“重症之声”！]

二、鲍曼不动杆菌的治疗

1.危重患者，何时应考虑覆盖鲍曼不动杆菌？经验性抗感染方案有何推荐？

鲍曼不动杆菌爆发或之前有鲍曼不动杆菌的定植，如果发生严重感染，推荐经验性覆盖鲍曼不动杆菌（BIII）。碳氰酶烯类药物耐药率低的地区，针对鲍曼不动杆菌感染可使用碳氰酶烯类药物（BII）。碳氰酶烯类药物耐药率高的地区，不推荐使用碳氰酶烯类药物，或至少不推荐单用碳氰酶烯类药物。高度怀疑耐碳氰酶烯类药物的鲍曼不动杆菌感染时可考虑使用多粘菌素（CIII）。经验性治疗时，不推荐别的抗感染药物，如替加环素或舒巴坦，至少是不推荐单独用（CIII）。[欢迎关注“重症之声”！]

2.舒巴坦治疗严重鲍曼不动杆菌感染的地位是怎样的？推荐的剂量是多少？

舒巴坦内在具有抗鲍曼不动杆菌和其他不动杆菌的活性。当MIC≤4mg/l时，舒巴坦可能作为特定的针对鲍曼不动杆菌的药物（CIII）。当鲍曼不动杆菌对多粘菌素E敏感同时舒巴坦的MIC≤4mg/l时，使用舒巴坦更合适，因为其安全性更高，并且可以保护多粘菌素E以便以后使用（CIII）。严重鲍曼不动杆菌感染，推荐舒巴坦剂量为9-12g/天，分三次用药（BII）。为达到良好的PK/PD，推荐4小时静脉泵入，这种方法可能能够用于MIC为8mg/l的鲍曼不动杆菌菌株（BIII）。

3.多粘菌素治疗严重鲍曼不动杆菌感染的地位是怎样的？应该使用多粘菌素B还是E？推荐剂量是多少？

当严重感染很可能是由耐碳氰酶烯的鲍曼不动杆菌引起的，如鲍曼不动杆菌感染暴发或有鲍曼不动杆菌定植的患者发生感染时，推荐使用多粘菌素E做为经验性治疗的一部分（BIII）。当确定为鲍曼不动杆菌感染时，为保护多粘菌素，只有其对β内酰胺类药物、氟喹诺酮类药物及替加环素耐药时，才可使用多粘菌素E（BIII）。对肌酐清除率大于50ml/min的危重患者或严重脓毒症/感染性休克的患者，除非有新的数据，推荐使用多粘菌素E首剂为6-9百万单位，之后是大剂量、长时间维持即4.5百万单位/12h；维持剂量应该根据肌酐清除率调整（BII）。尽管数据并不一致，持续性肾脏替代治疗患者的推荐剂量为至少9百万单位/天（BIII）。间断血透的患者，推荐正常负荷量后，每12小时给予2百万单位的多粘菌素E苯磺酸钠。血透应安排在下一剂多粘菌素E苯磺酸钠前完成。