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今天咱们继续学习柴胡类方剂。 上节课，用一节课的时间重点讲了小柴胡汤。是因为柴胡类方由小柴胡汤加减衍生的方子很多。作为基础方，大家要反复学习，对比其他方。方剂加减仲景其实给了，就看你会不会总结，会不会用。说学了伤寒论，套方就可以了，临床不用加减，那肯定违背了仲景本意。 他给的相当于数学题课本的例题，例题会了就行了，不灵活运用，遇到临床这种“考试”，估计打不了几分。谁会就出例题呢？一个道理。我们也是讲的例题，怎么解例题的思路，至于临床这个大习题，还需要大家自己的基础和实际发挥。 今天第一个方，柴胡加芒硝汤。在分析柴胡加芒硝汤之前，先看一下小柴胡汤。 【小柴胡汤】 【柴胡加芒硝汤】 上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。 自己先对比着看一下这两个方。 咱们用刘志杰经方解析法来分析一下这个方：首先是三才解析法。
大家看一下这个柴胡加芒硝汤，可以看出这个方子是在小柴胡汤的基础上加了一味芒硝，是小柴胡汤的加减方。小柴胡汤用三才解析法可以看出阴性药多于阳性药，治疗的这个患者身上是热多于寒的情况，可以除燥、除烦、助阴兼除滞。 咱们继续往下看 337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。 【柴胡加芒硝汤】 师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文修正一下语序。伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。日晡所发潮热，不得利，这是典型阳明里实。不得利，就是不大便的意思。这条文简单说就是，伤寒十多天，还有胸胁苦满、喜呕、日晡潮热，前面的医生啊估计一看有日晡潮热错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下了，病邪还是没去掉。病人呢，除了便溏，还有胸胁满而呕的少阳证，有阳明潮热，这是有里实的缘故。 这个病，是典型的少阳阳明并病。这种情况，应该怎么治疗呢？仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”上面咱们提到柴胡加芒硝汤可以解决少阳阳明并病，为什么不用，而先用小柴胡呢？这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。这里比起解决阳明，可以先用少阳的小柴胡汤。攻下前要先保胃气。 上节课讲到小柴胡汤除了可以解决少阳的问题，其中人参，凉，甘滋。《神农本草经》：主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。 人参主入三阳，尤其是阳明。能够补周身内外津液，也有一定的治水饮的作用。正好对治了少阳、阳明的热和攻下后津液伤的问题。 炙甘草，平，甘滋。 《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。 -----补胃气津液。炙甘草，增加甘滋作用，入胃中养胃气。 大枣，平，甘滋。 《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。 -----大枣，养被伤的津液，养脾安胃，助胃气。 人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小柴胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。 由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。临床中类似的情况也很常见。比如肝硬化腹水患者，一看水饮重，也不考虑身上气血足不足，一味的使用峻下逐水药物，使患者胃气伤，气血更亏。 尤其是癌症患者，一定考虑身体耐受度再“攻”，身体所不受，要先顾护气血津液再谈下一步治疗。西医的放化疗就过度的重视消灭癌细胞，以杀敌一千自损八百的方式，杀死癌细胞的同时，把自身的白细胞也杀死了。白细胞是什么，相当于卫气，是身体抵御外邪的一道屏障，是守城官兵，你把官兵一起灭了，临时问题是解决了，以后呢？后患无穷。 继续看条文，少阳这个“外”证好的差不多了，胃气也恢复了，但是还有潮热，那还是有里实未解，只能再次攻逐里实了。经过小柴胡汤治疗少阳病很轻微了，但是潮热还是有，是阳明里实还存在，胃气没和，那么就用柴胡加芒硝汤。少阳轻微，用药时不需要小柴胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。 芒硝，苦咸而寒。 《神农本草经》：治五脏积热，胃胀闭,涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。 ------这个药通闭结，入阳明病位。芒硝的量相对大一些，主要是为了清阳明里实的。苦能涌泻，咸能软坚，寒能清热。药量是用的偶数，主降下。芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。 在这个条文中，提到胸胁满而呕，日晡所发潮热，或者大便难而干硬，“此本当柴胡汤下之。”这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。这里其实提示给我们，这个病一开始就要用大柴胡汤少阳阳明双解的，结果过下，造成了后面的情况。那仲景为什么说用了大柴胡汤就可以解决上面的问题呢？ 咱们继续来看大柴胡汤。
看到一个方子基本思路不能错。那么对这个方的第一印象是什么呢？这个部分不强调了好几遍，几乎每个方剂都强调一遍，就是为了让大家形成一个惯性思路。现在是没几味药，一眼就能看出来，有些人一加减就忘了，寒热颠倒了都不知道。 学生：清热更多 上面这位学员说的很正确，这个方阴性药多于阳性药，治疗的这个患者身上是热多于寒的情况。这个方治疗热多寒少的病证，在六纲对治少阳阳明并病。 对比小柴胡汤，去掉了人参、甘草，增加了大黄、芍药和枳实，加大了清阳明里实之功。
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇） 370、伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165） 伤寒后，病向里面传变，出现了少阳和阳明里实的症状。提示了，脉要沉弦，长而有力。从方子的运用上看，该是以阳明病为主，兼有少阳病症状。如果是少阳病为主，是不建议攻下的。少阳病，不可汗，不可下嘛！因此，大柴胡汤运用是少阳阳明并病，属阳明的情况。大柴胡汤，组方上是小柴胡汤与小承气汤的变方。 大柴胡汤，用小柴胡汤，去掉人参、炙甘草，加了大黄、芍药、枳实，生姜加量。加芍药。 芍药，苦酸而凉。 《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。” 芍药，有清热和收降的作用。是针对少阳病和阳明病去的。为的是重在清阳明里实腹痛。大黄，苦咸而寒。《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。” ------它是入阳明病位的，通闭结。取辛咸除“滞”之意。 枳实，凉 酸微辛苦。 《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。” -----既能外宣，又能内收。主阳明、厥阴病位。注意这句，“除寒热热结”。 大便硬，就是阳明里实热结和阳明的湿热下利。很多人对阳明只注意到里实热结的情况，忽略了协热利。就像前面有学员问的，阳明了还能出现“利”么？当然，大便结在里，但湿热还得下，就形成了湿热利，即使利了，里结还是在的。 说白了，下水道是半堵了，水还是能下去的，你弄一些大渣滓倒进去，看看卡不卡。阳明协热利就是这种状态。 “枳实”这个药，不是现在用的枳实，现在的枳实，很小，用三枚，就是三粒。
枳实，指的是未成熟的果实，就是现在的枳壳。这个药，还可以消胸中痞满气胀，破结气，除寒热之结，止利。 “370、伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 ” 不只是在方证上，在药证上也都对治的。要知道，大便干硬了，肠道气机就会滞涩不通，协同大黄，使其攻下的力量骤然加大。酸苦除“烦”，辛咸除“滞”，苦辛除“痞”，都具备了。生姜加量，重在止呕解表。去掉人参和炙甘草，是怕两味药守中，影响药力下达。 炙甘草守中，不能小看它。加了和不加攻下之力是不同的。这个后面讲承气汤还会讲到。想快点攻下，那就没必要让他挡路了。这里的里实较承气汤类的里实证轻，故而大黄减量。所以大柴胡汤治疗的证候，是阳明的腹胀腹痛，大便硬为主，兼有有少阳的胸胁苦满、心烦喜呕等症候。主次大家要分清。 在这里我再说一句，条文中“呕吐而下利者”这种下利，要注意，还是阳明的里热下利，要和太阴的水饮下利鉴别。和太阴下利鉴别的方法，就是看舌象。舌淡齿痕，苔水滑，就是太阴水饮，要是舌红苔黄腻，就是阳明湿热。 师父在书里讲过很多肝胆胰腺疾病以及脑病，阳性黄疸，是少阳阳明并病属阳明的，用大柴胡汤效果很好的。 在师父的医案集有一个颈间僵痛案就是少阳阳明并病，用的大柴胡汤。有的可以看一下。不要用“病”来局限自己，证对了，问题就迎刃而解了。 今天就讲到这里。下周二，继续咱们的柴胡类方。下周争取柴胡类结束吧。 主讲老师简介： 朴玲玲，中医执业医师，中华汉传中医促进会办公室成员，北京汉传中医研究院研究员，高级讲师。2007年始师从汉传经方创始人中医名家刘志杰先生，为刘志杰老师嫡传弟子之一。毕业于延边大学中医学院中医系，是中西医结合临床专业研究生。为《师承课堂实录》《增补师承课堂实录》《补遗师承课堂实录》的编委，参与了出版的整理校对复核等工作。 |
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