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《抗菌药物的选择》是Prof ELLEN JO BARON在全国临床微生物培训班关于检验技术及质量控制上的一篇演讲稿。整篇文章涉及临床上各系统、各部位的感染及对应抗菌药物的选择，大多数来自Medical letter consultants.也就是美国各地的临床医生临床用药的经验总结。内容涉及面非常广泛，对临床用药有一定的指导作用。今天将“脑膜炎及上呼吸道感染”部分呈现给大家，后续还会有其他精彩内容。 作者：美国微生物学会临床微生物组主席 ELLEN JO BARON 翻译：西安市第九医院 董宏亮 来源：医学界感染频道 社区获得性细菌性脑膜炎 社区获得性细菌性脑膜炎最常见的病原体为肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌（造成约80%）的感染。由于免疫接种在成人和儿童中b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎明显减少，肺炎球菌性脑膜炎发病率的也开始下降；肠道革兰氏阴性杆菌可在新生儿，老年人，和近期接受神经外科手术或是有免疫抑制的患者引起的脑膜炎；B组链球菌经常引起新生儿或老年人脑膜炎；单核细胞增生李斯特菌是孕妇，新生儿，＞50岁患者和免疫抑制患者的脑膜炎发病原因。 抗菌药物的选择 成人和儿童经验性治疗脑膜炎，通常推荐使用超过2个月以上大剂量头孢曲松或头孢噻肟加万古霉素来治疗高浓度青霉素或头孢菌素耐药肺炎球菌。单核细胞李斯特菌所致患者可考虑使用氨苄西林（有时结合庆大霉素治疗严重疾病患者）。常用剂量的万古霉素在脑脊液中可能无法达到有效水平，应仔细监测临床效果；一些医疗信顾问使用4克每天治疗脑膜炎。如果使用第三代头孢菌素或青霉素有效，应停止使用万古霉素。 新生儿脑膜炎最常由B组链球菌、肠道革兰氏阴性杆菌或单核细胞增生李斯特菌造成的。在病程前两个月中，培养和药敏结果出来前，许多医疗信件顾问使用氨苄青霉素加上头孢曲松钠或头孢噻肟、联合或不联合庆大霉素。 治疗医院获得性脑膜炎，万古霉素和头孢类对假单胞菌具有良好的作用，如头孢吡肟、头孢他啶；如果证实铜绿假单胞菌存在，推荐增加一个氨基糖苷类的抗生素如妥布霉素，庆大霉素或丁胺卡那霉素。如果为产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌所致，应考虑使用亚胺培南或美罗培南。 头孢曲松或头孢噻肟通常可以安全地在青霉素过敏患者用于治疗脑膜炎，但有时这样的患者也可能对一些头孢菌素仍有过敏反应的。当过敏反应不能使用头孢菌素时，可以使用氯霉素初步治疗，但当病原体是肠道革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌时氯霉素可能不会有效，这时可以使用氨曲南或氟喹诺酮类。甲氧苄啶/磺胺甲恶唑可用于治疗对青霉素过敏的李斯特菌脑膜炎患者。对过敏的患者，使用万古霉素治疗耐药肺炎链球菌。 已有报告在儿童细菌性脑膜炎中使用抗生素之前或者同时注射糖皮质激素地塞米松（地塞米松（dexamethasone）制剂的商品名），可以减少听力损失发病率和其他神经系统并发症。该法现已被推荐治疗成人肺炎球菌脑膜炎。在301例成人肺炎球菌脑膜炎的研究中（所有肺炎球菌菌株对青霉素敏感），发现地塞米松能改善结局和降低死亡率，方法为第一次抗菌药物使用前15 - 20分钟给药，每6小时使用一次持续4天，这在肺炎球菌脑膜炎的患者中效果非常明显的。一些医疗信顾问会给成人细菌性脑膜炎患者4天地塞米松，不论何种病原菌所致。有关治疗脑膜炎使用类固醇可以减少抗生素渗透性，特别是万古霉素进入中枢神经系统，可能是没有道理的。有时经验性使用利福平结合万古霉素和头孢三代，同时辅助使用类固醇治疗脑膜炎，动物研究发现地塞米松单独使用时能减少脑脊液中万古霉素的水平，而不是在与利福平联合合使用时。 上呼吸道感染抗菌药物的选择 成人急性鼻窦炎往往是由于病毒感染。有时也可以是细菌导致，比如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。一般可口服抗菌药物如阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，头孢呋辛酯或头孢泊肟。不建议单一使用大环内酯类如红霉素，克拉霉素或阿奇霉素，因为越来越多的肺炎球菌都具耐药性。治疗亚急性细菌性鼻窦炎如患者对青霉素和头孢菌素过敏，可使用多西环素，甲氧苄啶/磺胺甲恶唑，阿奇霉素和克拉霉素。当患者伴随耐药肺炎链球菌感染的危险因素如最近使用抗生素时，可使用高剂量阿莫西林/克拉维酸或抗肺炎球菌的氟喹诺酮类。 慢性支气管炎急性发作期（AECB）也往往是病毒导致。有时也可以是细菌导致如比如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。治疗是像治疗急性细菌性鼻窦炎一样使用相同的抗菌剂。在成人中最常见的急性咽炎是A组链球菌，使用青霉素，如果病人有青霉素过敏通常使用大环内酯来治疗，尽管有报告在咽部分离出耐大环内酯类的链球菌，但没有任何证据证明其在美国普遍耐药。 声明：本文已被陕西医院感染控制微信公众号授权为二次发稿。 |
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