殊途同归……

Hospice（临终关怀）Palliative care medicine (舒缓医学）

虽然现代的临终关怀兴起于20世纪60 年代末，但人们很早就有关照病弱者的意识。Hospice 这词来源于古老的拉丁文，是指将安全舒适的环境提供给病弱的人，palliative, 拉丁文的意思是遮风挡雨保暖，抵制外界不良情况的侵犯。

现代的hospice 是有英国的医生Dr.Sanders 一手建立起来的。Dr.Sanders 最开始是一名社工（social worker)，她在工作中发现很多垂危的病人承受着很多痛苦，她希望有更多办法帮助他们，由此她成为了一名护士。经历过一段时间，她觉得只有作为医生才能影响和帮助更多的人，她毅然决然地拿到医生学位，一如即往地关怀照顾那些即将逝去的病痛者，并同时宣传教育对即将逝去的病人加以关怀照顾。通过她的努力，最终在1967 年建立了现代的hospice（临终关怀）科目并传到美国，并在80 年代初得到美国医疗保险的认可。

Palliativecare (缓和治疗）是在hospice上的延伸发展。在一、二十前，刚刚出现hospice的时候，人们头脑中对疾病的认识就是有病治病，治不好，就转到临终关怀。医疗的概念是尽所能地治疗抢救，死亡显得很无奈很突然，病患者往往饱受着折磨。有一朋友讲到她舅舅死于癌症的经历，每每想起就心痛：没有足够的止痛药，家人不得不把他绑在床上，然后离得他远远的，实在不忍心看着他受苦的样子。有天，他寻机跳楼身亡了。这样的悲惨的故事常常发生，各种症状导致病痛的解除并没有得到重视。

随着人们对hospice精神逐步了解，越来越多的人认识到从一开始就关注症状的缓解的重要性，应该尽量想办法去帮助病人。这种帮助也不仅仅局限于在生命的最后时刻，也应在在他们患病的整个过程。从诊断的一开始，在积级全方位地治疗病痛的同时，注重病人的症状的缓解。如果，病人的病情加重，治愈的可能性很小，那么治疗的主要目标就转至临终关怀。hospice and palliative care 宗旨是一样的,都是为了减轻患者的痛苦，但对像有所不同，hospice 针对的病人大概只有6个月或更短暂的生存时间，特别着重于患痛的缓解，包括肉体上的和精神上的，还会帮助病人和家属做好接受死亡的准备工作，大多时候不再强调复苏强救或其他人为地延缓死亡的治疗方法。

总而言之，palliative care 则可用在疾病治疗的任何时候，减轻病人和家属的痛苦和不便。palliativecare 的成分可多可少，要看病情的发展情况。如果palliative care 的分量越来越重，做为病人的主治医生，你可以跟病人家属介绍临终关怀的服务(introduce the concept of hospice services). 争取家属同意，病人可被转诊到 hospice service, 最后要Hospice physician 确定是否符合享受hospice services 标准。

那么具体什么样的病人才会符合Medicare 的标准？众所周知，美国的Medicare 是美国医疗保险的总领，其他医疗保险都是跟从其制定规则的. 美国hospice service admission 标准是遵循Medicare hospice admission 的总精神：病人的疾病的治疗医生或着主诊医生，加上hospicephysician 同时认为根据病人的病情判断，病人只有6 个月或更少的生存时间，则该病人就可享受hospice services。具体什么样的病人才会符合Medicare 这样的标准？美国的hospice and palliative care 学会中心根据Medicare 的总精神，按不同的疾病类型和病人的功能状况制定了很具体的标准。但总的来说，病人的病情是否适合hospice的服务很多情况下是要根据病人的功能状况改变来定。

说到这，我们提一下人们死亡的几种趋势吧，下面的图可显示：总共有四种方式，你可看出任何方式的趋势的评估都与功能状态的改变有关。比喻说那些得了绝症的病人，他们很多像正常人一样，能吃能喝能玩的。但要到临死的几个月，病人的功能状态有一显著的下降，到了不能自理时，通常就只有几天或几个星期的时间。下图显示的是脏器衰竭的病情演变：没次病情加重，病人的功能下降，经过积极治疗，病人的情况会好转，但很难恢复到原来的水平。通常的脏器衰竭包括心衰，肺衰，或心肺衰，也包括其他脏器。

那，我们怎样来评价病人的状态呢？最常用的是（palliativeperformance scale, PPS) 或 (Karnofsky performance scale). 请参考下图。

但是很多疾病有不同的过程，也就有不同的衡量指标。比如说，对阿尔茨海默氏症，有FAST Scale （Functional Assessment Staging of Alzheimer's Disease)来衡量病人的功能情况，只有达到7c 以上，不能自己坐立，不能说6个能被听懂的字，大小便不能自理的情况下才可被接受。

再举举心衰的例子：Ejection fraction 必须小于15%，还加上不能被用药缓解的症状。癌症病人必须到晚期。肝脏病患者的生存率，也通常可根据病人的总胆红素，白蛋白，血凝指数等等来估测，请看表格。

国内有把这些翻译成中文.

当然，这些标准不是一成不变的，特别是随着医学的发展，很多原来不治之症，都有了生存的机当然，这些标准不是一成不变的，特别是随着医学的发展，很多原来不治之症，都有了生存的机会。所以很多疾病都必须经过最有效的治疗后，还没有康复的余地，才可考虑到以症状缓解为主，慢慢过渡到临终关怀。如果病人活到更长时间，Medicare 可能允许这病人继续享用这服务，只要有两位physicians 能证明这病人的情况没有转好，可能在恶化，这时，Medicare 就要求hospice physicians亲自看病人去做出判断，其它时候， nursing practitioner就可帮忙检查病人，但尚需hospice physician最后签字。

作者简介：曹青，医学博士，临床副教授，老年与缓和医学专家。早年毕业于武汉大学医学院，现任职于美国东卡罗莱纳大学家庭医学系，老年病研究项目主任。