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清消益肾痛风方（南京中医药大学） 苍术10g，薏苡仁30g，川牛膝10g，川黄柏10g，生地黄10g，丹皮10g，土茯苓15g，萆薢10g，知母10g，忍冬藤10g 痛风性关节炎属中医传统“ 热痹’’范畴，根据痛风性关节炎红肿热痛，并有功能受限的临床突出表现，符合中医热痹的特征。中医传统认为其发病机制之本为“ 阳气多，阴气少"，之标为湿热之邪郁于内。 热痹为痹证的基本证候类型之一。它源出于《素问· 四时刺逆从论》，多为体虚之人 并感风寒湿之邪，痹阻气血，瘀塞经隧，以致筋脉失濡，关节失养，遂见关节疼痛，筋脉 拘急，屈伸不利等表现，然热痹乃以关节灼热胀痛为基本表现，这就表明它绝非寒、湿之 类阴邪侵犯的反映，而是风、燥、热、火、毒之类阳邪作祟的结果，正如《素问· 痹论》 称其为“ 阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。” 。“ 阳遭阴"，阳是指前述阳邪，阴是指阴虚血亏体质，重申外因必须通过内因起作用的发病学观点，即热痹同样多以素体阴虚血亏为发病根据。实际上，素体肾虚，阴虚血亏之人，不仅容易招致风热外袭，而且可使外感寒、湿之类阴邪迅速从寒化热，同时还可伤津耗气，煎津成痰，一旦累及筋脉、关节，均可发为热痹。 1.肾虚湿热是痛风性关节炎的重要病理机制 ( 1) 肾虚为本先天禀赋不足：主要是指肝肾不足，尤其是肾。肝主藏血，肾主藏精，精血互生，肝肾同源。肾为一身之根本，《素问· 逆调论篇》：“ 肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也 病名日骨痹，是人当挛节也。"虽然初起多以邪实为主，但必兼有本虚的一面。肾精亏虚：阴血亏虚而致热痹，可由后天因素所形成。如妇人产后津血耗伤；或久病之后，精血暗耗，阴盛阳虚，复与致病之邪气相结，邪壅而化热；或年老体弱，烦劳过度；或房事不节，耗损精血，均可致阴亏液乏。阴血不足，易致经络涩滞，生痰生瘀；易感邪气，邪痹经络。 ( 2) 湿热为标寒湿郁而化热：寒与湿均为阴邪，阴邪主闭，寒性凝滞，湿性重浊，寒湿之邪侵入机体，留滞经络，气血郁闭而发病。邪郁病久，则风变为火，寒变为热，湿变为痰，从而变生热毒，阻滞血脉，流注关节发为热痹。而素体阳盛，嗜酒辛辣，内有蕴热等亦是促使化热伤阴的重要因素。清· 林佩琴《类证治裁》云：“ 初因风寒湿邪郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧。” 其它因素：如痰浊和瘀血既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体进一步病变的因素。痰浊和瘀血互结，以致病情缠绵难愈，日久亦易变生热毒。用药不当，失治误治也会诱导热痹证的发生，如长期服用辛香走窜之品及虫类搜风药，一则直接耗气伤阴；二则可使邪从热化，或久用温燥药物，重伤阴液。 2.痛风性关节炎的发病特点的中医认识 ( 1) 痛风性关节炎血尿酸排泄障碍主要与脾、肾气化功能失常有关。脾为后天之本，中焦湿热蕴脾，升清降浊失职，脾精不足，导致下焦肾精失养，肾精亏虚。肾为先天之本，阴阳之本，下焦肾精亏虚，不能资助脾，精气转化，导致浊毒下注，瘀阻经脉，脾主四肢， 症见下肢痹阻。肾的主要生理功能为藏精，主水，主纳气。其中肾主水的生理功能与本病有关。肾主水，指主持人体的水液代谢。水液的新陈代谢，包括两个过程，一是将津液布散到周身去，供脏腑组织的利用，二是将利用后的水分，即代谢的产物排除体外。这两个过程，都属于气化的作用，没有阳气的温煦作用，是不能完成的，这是肾主水的一个方面。另一方面，水液在人体代谢过程中，还有一个升清降浊的过程，也必须依赖肾中阳气的作用。水入于胃，由脾的运化上输到肺，经过肺的分清泌浊，清者经肺气发到皮毛为汗，浊者经肺气肃降，下流而归肾。下降于。肾的水液，又分清浊，经过肾中阳气的作用，清者上升复归于肺， 浊者下降渗入膀胱而为尿，如此循环，便维持了人体水液代谢的平衡。 在这个代谢过程中，肾的气化作用是贯彻始终的，如果肾的气化功能失常，就会引起 水液代谢障碍。 根据我们的调查研究，痛风性关节炎好发于40岁以上男性，此阶段的生理特点为肾 中精气逐渐衰弱。肾气衰在气化作用功能失常，肾的水液代谢功能障碍，肾气衰弱则不能 分清浊，清者上升，浊者下降的功能减弱。这与现代医学所认为的肾的排泄作用障碍相一 致。所以，我们认为，肾气衰弱在痛风性关节炎的发病过程中起到决定性作用。 ( 2) 痛风性关节炎的发病与高嘌呤、高蛋白、高脂肪饮食的关系密切，即中医所说的膏粱厚味，饮食不节，而致湿邪内生，郁而化热。“ 肥者令人内热” (《素问· 奇病论》)。内有蕴热之人，均可促使风寒湿邪，逐渐化热，使经脉闭阻，气血运行不畅，形成湿热痹。 ( 3) 痛风性关节炎常同久缠绵，反复发作。 热痹的产生，包括内因和外因。邪气侵袭是主要外因，如直接感受风湿热之邪，或风寒湿三邪郁而化热；内因多由禀赋素虚，调摄不慎，病邪复感，也可由脏腑功能失调，如阳热体质，或阴血亏耗所致，由风湿热三邪郁于关节、筋骨、肌肉所致。 痛风性关节炎以肾虚为根本，湿热阻络为标。“ 年过四十，则阴气自半“ ，年过中年，肾中精气逐渐衰弱，这是人的正常的生理过程，生活饮食不节，而致湿热内生，阻遏经络，发为此病。该病标实为湿，湿性粘滞，邪恋经络，缠绵难愈，故该病常缠绵难愈，反复发作。 ( 4) 痛风性关节炎急性期多于午夜发病，局部可出现红、肿、热、痛。而中医痹证《素问· 痹论》日：“ 风寒湿三气杂至合而为痹也” ；“ 痹其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴故为痹热” 。《素问· 四时气逆从论》指出：“ 厥阴有余病阴痹，不足病生热痹。’’说明人体内阴阳失调，阳气多，阴气少，又遇外部风寒湿邪侵袭肌表，使腠理闭塞，加重热势，进而引起体内生热。《素问· 阴阳应象大论》日：“ 热胜则肿。” 热郁于内，风寒湿稽留，束于肌表，使分肉、血脉之气郁闭，产生排斥，扩张，则发生胀痛。《素问· 举痛论》：“ 寒气稽留，与炅气相搏，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。’’对其午夜发病《灵枢· 顺气～只分为四时》指出：“ 朝则为春，日中为夏，只入为秋， 夜半为冬” 。并总结出疾病轻重变化规律是“ 百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚"。其机理是“ 朝则人气生，病气衰，故旦慧；同中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪 气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。" ( 5) 《素问· 太阴阳明论》日：“ 伤于湿者，下先受之。” 痛风性关节炎也具有“ 下先受之"的特点，其好发部位是下肢单关节，半数以第一跖趾关节为首发关节，90％病例在病程中有大趾关节炎发作史，受累的关节依次有背、踝、足跟、膝、腕、掌指关节等。 3.清热利湿、益肾通络是痛风性关节炎的重要治法 根据研究，我们认为肾虚湿热为痛风性关节炎的重要的病理环节，中焦脾蕴湿热、下焦肾精亏虚、浊毒下注、瘀阻经脉。根据此病机，采取中焦清热利湿，下焦滋肾通络、解 毒泄浊、活血祛瘀为其主要治法。 在发作期，患者以关节红、肿、热、痛为主要表现，根据中医“ 急则治其标，缓则治其本"的原则，故治疗以中焦清热利湿为主，佐以下焦滋肾通络、解毒泄浊、活血祛瘀； 在临床缓解期，针对肾虚的根本，治以下焦滋肾通络为主，佐以中焦清热利湿、解毒泄浊、 活血祛瘀。 总之，掌握本证，治以中焦清热利湿，下焦益肾通络、解毒泄浊、活血化瘀之法，根据不同时期的特点加减本方，能达到标本兼治的目地。 |
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