【病例】以精神障碍为主要表现的系统性红斑狼疮1例

病例来源
原病例来源	张永文、沈思钰
原文标题	以精神障碍为主要表现的系统性红斑狼疮1例
关键词
系统性红斑狼疮；中枢神经损害；精神障碍
患者基本信息
性别		女	年龄	18岁	出生地	不详
民族		不详	职业	不详	居住地	不详
就诊日期		2008年9月
问诊
主诉		面部皮疹伴关节痛2月，躁狂不安4周。
现病史		患者于2008年4月底出现发热，体温最高39.6℃，伴有面部蝶形红斑，光过敏，关节痛，当地医院给予抗感染及对症等治疗后症状未见明显好转。于2008年6月当地医院查尿常规：蛋白弱阳性，管型阴性，血常规：红细胞4.32×1012/L，血红蛋白108g/L，白细胞2.6×109/L，血小板191×109/L，抗核抗体（ANA）阳性（＞1：100），抗Sm、抗SSA阳性，抗s-dNA、抗SSB阴性，诊断为“系统性红斑狼疮（SLE）”。给予强的松（60mg/天）、硫酸羟氯喹等药物，经治疗后患者皮疹、关节疼痛等症状缓解，好转出院。出院后强的松服用4周后开始减量，每周减5mg，减至20mg/天时患者出现躁狂不安，精力充沛，整日忙碌，彻夜不眠，无剧烈头痛，无四肢抽搐，无颈项强直，无恶心呕吐。为求进一步诊治，于2008年9月由门诊以“系统性红斑狼疮”收入我科。
既往史		既往体健, 否认传染病史。
手术、外伤史		否认手术、外伤史
输血史		否认输血史
药物过敏史		否认药物过敏史
个人史		否认外地居住及疫区接触史，否认烟酒不良嗜好。
婚育史		不详
月经史		不详
家族史		否认家族遗传病史
体格检查
体格检查		生命体征：平稳。
		体格检查：神志清楚，精神亢奋，语声高亢，喜气洋洋，谈笑风生，渴望与人交流，逻辑清晰，心、肺、腹阴性，颈软无抵抗，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kerning征均阴性。
初诊
初诊		系统性红斑狼疮：神经精神狼疮
辅助检查
实验室检查		血常规、尿常规未见异常，免疫学检查：补体C3 0.705g/L，ANA阳性（1：640），抗S m、抗SSA、抗SSB阳性，抗ds-DNA、抗核小体、抗组蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA）、C反应蛋白（CRP）、抗溶血链球菌“O”（ASO）、类风湿因子（ RF）阴性，腰椎穿刺脑脊液压力100mmH2O；脑脊液常规：无色，清亮，潘氏试验阴性，红细胞2/ul，白细胞4/ul，抗酸染色、革兰染色、新型隐球菌阴性；脑脊液生化：蛋白0.5g/L，氯120mmol/L，糖2.6mmol/L。
影像学检查		甲状腺功能正常，颅脑MRI、脑电图未见异常。
专科检查		无。
诊断
诊断		系统性红斑狼疮：神经精神狼疮
修正诊断		无
鉴别诊断		类风湿关节炎；血小板减少性紫癜
治疗过程
诊疗思维		结合病史，给予冲击治疗、抗精神病、镇静等药物对症治疗。
治疗		入院后给予鞘内注射甲氨蝶呤（ MTX）10mg+地塞米松（ DXM）10mg，每周1次，共4次，甲强龙（MP）0.5g×3天+环磷酰胺（ CTX）0.8g冲击治疗，冲击治疗结束后强的松40mg/天口服维持，同时给予奥氮平、氯丙嗪、卡马西平等药物抗精神病、镇静等对症处理。经治疗后，患者躁狂不安、精神亢奋等症状缓解，能够正常学习。于2008年10月好转出院，出院后已行9个疗程CTX冲击治疗，总量7.2g，奥氮平、卡马西平等药物已停用。
病情转归		经治疗，患者躁狂不安、精神亢奋症状好转。
讨论与点评
本患者SLE诊断明确，在激素治疗过程中出现精神症状，需区分是由于激素引起的精神症状或是SLE累及中枢神经系统引起神经精神狼疮（ neuropsychiatric systemic lupus erythematosus， NP-SLE）。NP-SLE的临床表现千变万化、轻重不一，往往难以诊断和鉴别。17%-75%的SLE患者在病程中出现精神异常。若有本患者上述表现，并除外感染、药物等继发性因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断NP-SLE。有NP-SLE表现的均为病情活动者。 引起NP-SLE的病理基础为脑局部血管闭塞或出血，抗神经元抗体、细胞因子效应，脉络丛功能异常，神经原内分泌免疫效应及神经系统组织直接损害，或来自心脏瓣膜赘生物脱落的小栓子，或并存抗磷脂抗体综合征等。中枢神经受累者腰椎穿刺检查部分颅内压升高，脑脊液蛋白含量增高，白细胞数增高，少数病例葡萄糖量减少，影像学检查对NP-SLE诊断有帮助。另外血清和脑脊液中的抗核糖体P抗体区分系统性红斑狼疮患者激素引起精神症状和神经精神狼疮也有一定的临床意义。 精神障碍的临床表现主要为抑郁症状群或躁狂症状群。根据临床发作形式，目前分为以下几型：躁狂症、双相情感障碍、抑郁症、环性情感障碍、恶劣心境及其他心境障碍。躁狂症的核心症状是情绪高涨，伴有思维敏捷和言语动作增多，称为躁狂症三联征。如本患者表现为情绪高涨，自我感觉良好，精力非常充沛。本患者结合病史及脑脊脑检查，诊断为NP-SLE，依据有： （1）脑脊液检查压力正常，但蛋白升高，葡萄糖量减少，符合NP-SLE脑脊液特征性改变； （2）患者在激素治疗3月后开始减量的情况下出现精神症状，不是初次使用激素； （3）MTX、DXM鞘内注射及MP冲击治疗有效。SLE患者服用神经毒性药物、糖皮质激素引起的精神病变（如欣快感、意识改变）与NP-SLE的精神症状难以鉴别。 针对NP-SLE的神经精神症状与皮质类固醇激素治疗所致激素相关精神症状鉴别困难的临床情况，建议加倍激素剂量3天观察病情变化。如果精神症状发作由NP-SLE引起，通常对这种治疗有反应。如果无反应，皮质类固醇激素应当减量到最初剂量的一半。 另一种方法是快速地减量或停用患者的激素，如果是激素引起的精神症状，通常在48-72小时症状迅速消失。一旦确定有激素相关精神病存在，建议审慎但快速地减少激素用量到肾上腺的替代水平（如泼尼松7.5mg/天）。但应兼顾多系统病变的治疗，应考虑选择一个折衷的方案如减少激素用量，同时配合CTX或其他免疫抑制剂的治疗。 目前NP-SLE的治疗包括激素冲击、CTX、血浆置换、丙种球蛋白冲击、霉酚酸酯、利妥昔单抗、鞘内注射MTX及DXM等，特别是鞘内注射MTX及DXM经临床证实安全有效副作用少。鞘内注射合并MP冲击治疗可有效改善SLE患者预后，如本患者在给予鞘内注射及MP、CTX冲击治疗后临床症状迅速缓解，临床推荐应用。