推拿手法治疗肩关节周围炎与肩部解剖结构的关系
肩周围肌肉大致分为4类：①主要提供肩关节运动动力的肌肉。这类肌肉肌纤维较长，体形较大，如背阔肌、斜方肌、胸大肌等。此类肌肉受损主要影响肩关节外展、内收、上举、后伸等运动功能，而一般对其稳定性影响不大。②主要供给肩关节稳定性的肌肉。这类肌肉肌纤维较短，肌腱与肩关节囊纤维紧密联系。如肩胛肌肉一冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌、肩胛下肌等。此类肌肉麻痹，肩关节稳定性将降低，同时也会使其失去部分动力。③稳定肩关节和供给肩关节动力并重的肌肉．如三角肌。④辅助肩关节运动并提供动力的肌肉．这类肌肉在肩部运动中不是主要动力提供者，但直接或间接参与肩部的各项活动．如喙肱肌、前锯肌、骶脊肌及菱形肌等。
总结了上述肩部复合体肌肉的作用特点，笔者认为：
①肩部肌肉以短肌和阔肌为主，协同作用使肩部完成各个方向的运动。在局部施术时。应以大面积的攘法和局部的弹拨分离、按揉手法为主。
②肩周炎出现的临床症状是以疼痛和活动障碍为主，医者在手法止痛的同时，需同时配合肩部各方向的被动运动。肩关节是人体最大最复杂的复合关节，可以发生6个方向的运动。当冈上肌和三角肌纤维发生炎性反应时，就会使肩部的外展功能受限．故手法作用点应以肩上部及外部的三角肌和冈上肌为主，同时配合肩部的被动外展和内收运动，以使手法渗透到达，
改善肌肉血供；当肩背后外侧的大圆肌、小圆肌、冈下肌和背阔肌的纤维发生短缩痉挛，肩部的内收和内旋功能就会受限。手法重点以肩背后外侧为主，同时配合内收和内旋的被动动作。
③临床上笔者体会前屈运动是肩周炎最早恢复的功能之一，手法在改善肩部前屈运动时要注意肩胛骨出现的旋转现象．手法重点应以肩胛骨内侧的斜方肌，大、小菱形肌和肩胛提肌为主。肩部运动的复合动作一内旋后弯是最难最晚恢复的功能，由后伸和内旋2个动作组成。手法重点应以三角肌和大圆肌、小圆肌、背阔肌为主，施术被动后弯动作时，还需作用于同侧的肱二头肌长、短头和三角肌。综上所述，手法治疗肩周炎，医者应充分了解肩部各肌肉的解剖运动特点，以求在治疗上达到事半功倍的效果。
肩部前方有丰富的纤维性关节囊和韧带。有文献报道喙肱韧带和盂肱韧带的劳损退变、挛缩是发生肩关节病变的重要机制，二者位于盂肱关节的上面，在冈上肌腱及肩胛下肌腱之间．有稳定盂肱关节．阻止肱骨头脱位，并约束肱骨外旋的作用。肩周炎喙肱韧带和盂肱韧带常缩
短，使上臂置于内旋位．限制了肱骨的外旋和外展。在局部推拿治疗时，应进行适当的上臂外旋，同时可配合向上、向下、向外的牵拉上肢动作，可延伸已经缩短的喙肱韧带和盂肱韧带。
当肱骨内收时，盂肱关节囊成皱襞状；在外展时，关节囊下部撑开紧张。患者肩痛时。由于盂肱关节活动幅度减小。盂肱关节囊处于相对内收的位置，如果发生粘连时间较长。关节囊下部大部分出现堵塞，就会与关节面发生粘连。当肱骨内收时，关节囊处于相对松弛的位置，提示在推拿治疗时，被动内收动作不太可能使关节囊内的粘连解除，手法应尽量保持肱骨在外展、外旋位．同时可配合肩前部和下部的攘法和弹拨类手法。以解除粘连。
肩部是由胸锁关节、肩锁关节、肩峰下关节、盂肱关节、肩胸关节5个功能关节组成的复合体。其中盂肱关节的活动是根本的力点。在盂肱关节间可产生沿肢骨长轴的旋转活动以及肱骨头与肩胛骨之间在各平面上的滑动与滚动。肱骨内、外旋与肱骨头、肩胛盂的外展、内收、屈伸之间具有密切的相互关系。当上臂在内旋位时，上臂仅能外展到1200。此时肱骨大结节顶在喙肩弓下面无法继续外展，上臂必须外旋900方能完成1800外展。而当上臂充分外旋时，上臂的屈伸动作仅能达到450，此时上臂必须内旋，然后才能达到1800屈曲上举。了解了肩复合体的这些结构特点，结合手法要求，在被动外展运动时，应旋转患者上肢，尽量使其充分外旋。相反，在做被动屈伸运动时，应使患者上肢充分内旋，以确保满意的治疗效果。需要指出的是，锁骨和肩锁关节都参与了肩部的复合运动。当上臂屈曲外展运动时，锁骨的旋转活动最明显，幅度可达500。而盂肱关节的外展和旋转活动受限时，肩锁关节将提前参加肩部的外展和旋转活动。当肱骨头被嵌锁而不能外旋时。外展活动的支点将由盂肱关节移至肩锁关节。由此可见，锁骨的旋转和肩锁关节是肩部2个重要的力面。在手法治疗肩周炎时，为了改善锁骨和肩锁关节的功能，必须考虑适当的上臂向后回旋动作，以进一步加强代偿能力。所以，肩周炎早期的被动大回旋手法是重要和必要的，要注意在操作时充分考虑肩关节正常的生理活动范围，循序渐进。肩关节外展0—300时，主要活动在盂肱关节，>300外展活动时，肱骨在关节盂上旋转30，肩胛盂即在胸廓上旋动20。所以肩胛骨的稳定性是支持肩肱协调性的重要因素之一。手法作用于肩前部的胸大肌、前锯肌、斜方肌．肩背部的菱形肌、背阔肌．将改善和加强肩胛骨与胸廓问活动的范围、力量和协调性。
手法治疗肩周炎强调2个作用点①肱骨大结节。是冈上肌、冈下肌、小圆肌的止点。当臂外展时，需有冈上肌稳定肱骨头。冈下肌下抑牵拉肱骨头，肩胛下肌从前面稳定肱骨头．通过这四者的共同作用。才能使三角肌在稳定状态下完成外展动作。由于冈上肌和冈下肌附着于肱骨大结节处。当上臂外展时，这个点始必受到来自不同方向肌力的牵拉。通过手法能加强此点的力量，延长肌肉的伸展力。同时配合上臂的被动外展外旋动作。定能达到事半功倍的疗效。②喙突。是胸大肌、肱二头肌短头及喙肱肌的起点．又连接着喙突肩峰韧带、喙锁韧带和喙肱韧带。前3块肌肉的作用使肱骨内收和内旋。后3条韧带在治疗中有重要的意义。一般在早期肩周炎的治疗中，患者盂肱关节的残余活动幅度．加上胸锁、肩锁关节和肩胛骨
的运动，使上肢仍能保持较大的活动幅度。随着粘连的逐步加重，盂肱关节出现部分或完全的活动功能丧失，上臂的外展不能达到600的水平。这是由于锁骨不能充分旋,转，限制了胸锁关节和肩锁关节的运动。推拿手法配合肩部被动运动能延长喙锁韧带和喙肱韧带．当喙锁韧带的挛缩被拉伸后，可以使锁骨旋转．恢复患者上臂屈曲和外展运动。而喙肱韧带的延长．又能使肱骨最大限度的外旋，保证了肩肱关节的正常运动功能。
胛骨在肩部活动中的重要性当上臂在做前屈、外展和后伸动作时，一定出现肩胛骨的旋转，肩胛骨的这种精细协调运动是由个别肌肉的协调收缩和放松来完成的。斜方肌上部、肩胛提肌以及菱形肌为肩胛骨的抬高肌；而斜方肌下部、前锯肌及背阔肌能使肩胛骨外角下抑。肩胛骨的前突及向前外运动系由于前锯肌的收缩；肩胛骨的后突及内收则为斜方肌中下部及菱形肌的作用；肩胛骨向下旋转为菱形肌和胸大肌所管制，也为背阔肌外部所协助。综上所述，支配肩胛骨运动的肌肉中可以通过手法直接发生作用的是斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、背阔肌及胸大肌．当这些肌肉组织局部出现炎症、发生粘连时，会直接影响肩胛骨的旋转运动．进而使肩部运动发生障碍。这些肌肉的作用常常被忽视，但实践证明肩后部肌肉群的重要性，通过推拿手法能加强菱形肌、斜方肌、背阔肌等肌肉的力量和协调性。从而进一步缩短了肩周炎的治疗疗程。
注意事项在肩周炎治疗的过程中，应注意：①肩前部和肩后部肩胛骨内外侧缘含有丰富的韧带、关节囊及肌肉的起止点，这2个部位应作为治疗重点。②肩部的外展、外旋功能比内旋、内收更重要。由于有旋转轴的存在。肩部的旋转功能是最难、最晚恢复的。如后弯动作等。
而前屈功能则是最早康复。③有些医者认为，上肢的被动回旋手法在治疗早期不宜使用．但我们临床实践体会，当盂肱关节的外展和旋转活动在患病初期受限时，使用被动回旋手法。可以加强肩锁关节的代偿性活动，改善盂肱关节的旋转功能，总体上使肩部获得更大的外展和旋转能力。当然．在早期手法操作中，应遵循循序渐进的原则，旋转应在患者正常生理范围内，避免使用暴力，以免产生新的肌肉组织水肿和粘连。④治疗肩周炎，应采用仰卧位、俯卧位、侧卧位及坐位四位相结合，手法作用同时应配合肩部的拔伸牵引和医者与患者各方向的抵抗力练习。
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