月下春水闻天籁 / 待分类 / 分分钟搞定:质子泵抑制剂

0 0

   

分分钟搞定:质子泵抑制剂

2015-12-20  月下春水...

PPI 的作用机制

PPI,即 H+-K+-ATP 酶抑制剂,其抑酸作用强,特异性高,持续时间长。胃酸分泌的最后步骤在胃壁细胞内质子泵驱动细胞内,PPI 阻断了胃酸分泌的最后通道,与以往传统胃酸 抑制 药物相比,作用位点不同并有着不同的特点,即夜间抑酸作用好、起效快,抑酸作用强、时间长、服用方便,能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。


图 1. 质子泵抑制剂阻止氢离子分泌入胃(图片来源于 nps 网站)

不同的 PPI 种类及用法

目前已有的 PPI 共 5 种,下面以消化性溃疡为例为大家详细介绍各种 PPI 用法:

1. 奥美拉唑:为第 1 个上市的 PPI,1988 年面市。


2. 兰索拉唑:1992 年上市,是 第 2 个上市的 PPI。


3. 泮托拉唑:为由德国研制的第 3 种 PPI,于 1995 年上市。


4. 雷贝拉唑:1998 年由日本推出的第 4 种 PPI。


5. 埃索美拉唑:是最新的 PPI,2000 年由德国研发并上市。


消化性溃疡病的诊治规范建议:PPI 治疗十二指肠溃疡疗程 4 周,胃溃疡疗程 6-8 周,对于 H.pylori 阳性的消化性溃疡患者,应首先根除 H.pylori,继续应用 PPI 至疗程结束。


不同种类 PPI 作用强弱


不同的 PPI 在抑酸强度、起效时间、抑酸持续时间等方面到底谁更强?下面为大家逐一介绍。

1. 抑酸强度:已有研究证实,埃索美拉唑抑酸强度明显高于其他种类 PPI,其次为雷贝拉唑,而泮托拉唑、兰索拉唑与奥美拉唑的抑酸强度相似。

2. 起效时间:雷贝拉唑与酶的结合位点最多,因此雷贝拉唑为起效最快的 PPI,可在 5 分钟内起到最大抑酸效果,兰索拉唑次之,奥美拉唑与泮托拉唑再次之。

3. 抑酸持续时间:衡量抑酸持续时间的方法为监测服药后 24 小时内 PH>4 的时间百分比,研究结果显示,口服埃索美拉唑 40 mg 抑酸持续时间长于奥美拉唑 40 mg、兰索拉唑 30 mg、及雷贝拉唑 20 mg。

4. 不同疾病治疗效果:有临床数据显示,在胃食管反流病、NSAIDs 引起的消化性溃疡的治疗方面,埃索美拉唑均优于其他 PPI 制剂,在根除幽门螺杆菌方面,埃索美拉唑优于奥美拉唑。

综上,埃索美拉唑抑酸效果最强,其次为雷贝拉唑,泮托拉唑与兰索拉唑可能优于奥美拉唑。在临床应用中,应根据患者的病情需要个体化应用抑酸药物。


PPI 的不良反应及其机制


PPI 的短期应用有较好的耐受性,但长期服用也可能带来诸多风险,下面我们来讲讲不良反应。

1. 骨折:有多项研究显示,长期应用 PPI、增加 PPI 剂量可增加骨折风险。可能机制如下:

(1)PPI 抑制胃酸分泌,使得胃内 PH 升高,钙的吸收 减少;

(2)有学者在体外试验中发现,奥美拉唑对破骨细胞上的空泡型质子泵也有抑制作用,并增加成骨细胞活性,干扰骨组织的吸收 - 重建平衡,使得骨骼脆性增加,在外力作用下更易发生骨折;

2. 感染:PPI 可增加感染风险,主要包括呼吸系统感染、自发性腹膜炎及艰难梭状芽孢杆菌感染。

(1)呼吸系统感染:长疗程应用 PPI 及高剂量 PPI 更易患呼吸系统感染。可能机制如下:PPI 抑制胃酸分泌,胃内 PH 上升,上消化道细菌过度生长并移位进入呼吸系统;H+-K+-ATP 酶不仅存位于胃壁细胞内,亦存在于呼吸道,可通过改变呼吸道内腺体分泌液的 PH 值,促使呼吸道内原位细菌过度生长;PPI 可能削弱中性粒细胞和自然杀伤细胞的活性,导致机体免疫力下降。

(2)自发性腹膜炎:既往研究表明,肝硬化患者应用 PPI 可能增加自发性腹膜炎风险,其可能机制为肝硬化患者肠壁水肿,肠道通透性增高,对细菌的屏蔽作用减弱,细菌从肠道侵入腹腔引起自发性腹膜炎,而 PPI 减弱胃肠道屏障功能。然而,近期的多中心大样本前瞻性研究结果显示,肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎的发生与 PPI 无关。

(3)艰难梭状芽孢杆菌感染(CDI):与不使用 PPI 的患者相比,应用 PPI 的患者 CDI 的风险增加 0.6-2 倍,可能机制为 PPI 降低胃粘膜屏障,导致机会致病菌如 CD 繁殖、移位、产生毒素,从而引起腹泻。

3. 低镁血症:有研究显示,PPI 的剂量不论高低,均可引起低镁血症,可能机制为长期应用 PPI 可能影响瞬时受体电位 M6 通道的功能,导致小肠中镁的吸收障碍及机体总的镁储备进行性减少,最终耗竭。长期应用 PPI 的患者应定期检测血镁浓度。

4. 缺铁性贫血和维生素 B12 缺乏:有报道称,长期应用 PPI 可能导致缺铁性贫血和维生素 B12 缺乏,其机制为胃内酸性环境是铁和维生素 B12 吸收的重要条件,长期抑酸可能导致铁和维生素 B12 的吸收障碍。

5. 胃底腺息肉:有研究显示,应用 PPI 达 1 年以上的患者,胃底腺息肉的发生风险是不用 PPI 患者的 4 倍,停用 PPI 后可退化、消失。

6. 急性间质性肾炎:1992 年首次报道奥美拉唑引起急性间质性肾炎,随后陆续有其他 PPI 引起急性间质性肾炎的报道。PPI所致的急性间质性肾炎是一种罕见而严重的药物不良事件,PPI 其致病机制尚不清楚,多数学者认为与免疫有关。药物及其代谢产物可作为半抗原,与肾小管基底膜正常成分结合形成一种完全抗原,或沉积在肾间质内作为一种触发抗原,直接对抗该抗原而诱导免疫反应。


PPI 在特殊人群中的应用

1. 肾功能不全:无需调整剂量。

2. 肝功能不全:轻中度肝功能不全无需调整剂量,重度肝功能不全需调整剂量,如奥美拉唑及埃索美拉唑每日用量应 <20 mg。

3. 老年人:无需调整剂量。

4. 妊娠期及哺乳期妇女:根据药品说明书,各类妊娠药物的安全等级分别为 奥美拉唑(C 级)、兰索拉唑(B 级)、泮托拉唑(B 级)、雷贝拉唑(B 级)及埃索美拉唑(C 级),应根据孕妇具体情况谨慎用药;因所有种类的 PPI 均可分泌入乳汁,哺乳期妇女应慎用 PPI。

总结

总结而言,不同种类的 PPI 抑酸强弱有所差异,其药代动力学亦有所不同,临床应用要个体化;长期应用不良反应较多,应避免长期应用,必须长期应用者,注意定期监测不良反应;最后注意特殊人群的 PPI 使用。

目前,PPI 在消化道疾病中的作用已无可替代,但仍注意应避免滥用以及「敢用不敢停」等现象,只有对 PPI 的方方面面做到「了然于胸」,方能在临床应用时「成竹在胸」。

来源:丁香园

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。如发现有害或侵权内容,请点击这里 或 拨打24小时举报电话:4000070609 与我们联系。

    猜你喜欢

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章
    喜欢该文的人也喜欢 更多