酒精肝威胁人民生命健康

酒精肝威胁人民生命健康：
现如今病毒性肝炎的发病率呈现大幅下降趋势，如北京乙肝的发病率曾达到4％，而现在仅为0.3％，而与此同时，脂肪肝、酒精肝、药肝和肝硬化等其他肝脏疾病的发病率同比却上升了17.8％，成为威胁我国人民生命健康的又一严重社会同题。 50%的嗜酒者有酒精性肝炎。临床表现为肝大、AST和ALT中度升高、AST/ALT比值接近3。主要治疗方法是戒酒和积极营养支持，但这并不能提高严重酒精性肝炎病人的生存率和治愈率。轻症病人血清胆红素＜100μmol／Ｌ，3年生存率为78%，药物治疗不能明显改善预后；严重酒精性肝炎的诊断指标是判别函数、血液中性粒细胞计数以及肝活检。1个月病死率高达50%，用常规治疗方法并不能降低其病死率。酒精性肝病是由长期大量饮酒所致的肝脏疾病。过量饮酒可加重肝脏负担，已知乙醇进入肝细胞以后，经过肝乙醇脱氢酶、过氧化氢体分解酶和肝微粒体乙醇氧化酶系三条途径氧化为乙醛。乙醛对肝细胞有明显的毒性作用，使其代谢发生障碍，从而导致肝细胞的变性坏死及纤维化，严重时可致肝硬化，医学上称之为“酒精肝”。在欧美国家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50~90%。长期酗酒者还影响脂肪代谢，可引起脂肪肝。酒精可使肝细胞变性、坏死、纤维组织增生而致肝硬化。
    酒精肝是由于长期大量饮酒（嗜酒）所致的肝脏损伤性疾病。近十年来，随着人民生活水平的提高和社交圈的扩大，全球酒的消费量猛增。同时，酒精肝的发生亦显著增加。在我国由于饮酒导致酒精肝的发生率也呈明显上升趋势，已成为不容忽视的隐型杀手之一。
    酒精性肝病的发病机制可能由于多种因素共同作用的结果，分述如下。①NADH/NAD平衡失调。NADH是指脂肪酸合成的辅酶，NAD是脂肪酸氧化的辅酶，造成合成增加，分解减少，以致甘油三酯在肝内大量聚集，引起脂肪肝。②乙醇、乙醛对肝细胞的毒性作用，造成细胞膜损伤。③造成肝细胞抗原改变，引起自身免疫反应。④缺氧。乙醇高谢状态引起肝细胞缺氧，加重肝细胞损伤。⑤乙醛促进胶原合成，炎症刺激胶原纤维增生，造成肝纤维化。
    根据国内临床标准，日饮酒精量超过40克（合50度白酒100毫升），连续5年以上的病人为嗜酒者。嗜酒者发生的肝病包括轻症酒精肝、酒精肝、酒精性脂肪肝、酒精性肝纤维化及酒精性肝硬化。
    在酗酒严重的西方国家，酒精性肝硬化占用肝硬化病人的50%—70%，故酒精肝在国外很早就受到重视，在我国尚未引起足够重视。酒精肝会出现一系列症状和体征：轻症酒精肝会出现如腹胀、乏力、肝区不适、厌食等常见症状；酒精肝除上述症状加重外，部分病人出现发热、白细胞增多（主要是中性粒细胞增多），酷似细菌性感染等症状，并出现黄疸、肝肿大和压痛为特点，少数有脾脏肿大、面色灰暗、腹水、浮肿、蜘蛛痣等一系列症状；酒精性脂肪肝、轻度脂肪肝多无症状，中、重度脂肪肝可呈现上述症状外，少数病人有低热、腹泻、四肢麻木、手颤、性功能减退、男性有勃起功能障碍等；酒精性肝硬化则是一种较严重的酒精肝。如出现上述部分症状，应到医院进行检查，以免延误病情。
   脂肪肝和酒精肝基本上相伴相生，很多人对脂肪肝、酒精肝不重视，查出了脂肪肝、酒精肝，只要情况不严重也满不在乎。脂肪肝、酒精肝的发生是一个渐进的过程，由于在早期没有特别的症状，很容易被忽视，而后期就可能发展成为肝硬化、肝癌等危险的疾病。临床上酒精性肝病表现多样，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。在酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死或肝功能衰竭。统计显示，60％的嗜酒者患有脂肪肝；3O％的酒精性脂肪肝可演变为肝纤维化；10％以上可转化为肝硬化。如果感染乙肝病毒的人免疫系统正常，破坏了的肝细胞可以通过自身修复达到康复；而饮酒对人体的免疫系统的破坏，使一部分临床上没有检出肝炎病毒的人成为重症肝炎患者。

对于现在社会上出现的所谓解酒药，没有一种解酒药被证明为绝对安全有效，即使有些药物能使饮酒者从症状上有所缓解，但不能改变饮酒对肝脏造成的损害，只是少饮少损害，多饮、暴饮大损害，损害的程度不同而已。

酒精引起的肝损害，其病理学分类目前国际上尚不一致。习惯上把它分为脂肪肝，酒精性肝炎和纤维化及肝硬变，三者组织学表现有相互重叠之处。1979年日本学者武内五郎等根据对日本人酒精性肝病的研究，主张将其组织学诊断分为酒精性脂肪肝，酒精性肝炎，酒精性肝纤维化，嗜酒者慢性肝炎，酒精性肝硬变及有非特异性变化的正常肝。我国有学者建议把酒精性肝病分为轻度酒精性肝病，酒精性脂肪肝，酒精性肝炎，酒精性肝纤维化及酒精性肝硬变5类。近年还发现酒精性肝病患者易感染乙型或丙型肝炎病毒，使组织学改变复杂化。本文以脂肪肝，酒精性肝炎和肝硬变病理形态学为主线作一简述

一、酒精性脂肪肝(ALFL)
ALFL是酒精性肝病最早出现的组织学改变。慢性嗜酒者90％以上有脂肪肝ALFL的组织学改变以肝细胞脂肪变性为特征。受累的肝细胞围胞浆内单个大脂肪滴沉积而膨大，胞核被挤到一边，即所谓巨泡性脂肪变。初始脂肪变局限于小叶中心带(肝腺泡Ⅱ区)的肝细胞，约占小叶30％以上。随着病程延长或纤维化进展，脂肪变性可弥漫遍及整个小叶，少数ALFL患者肝细胞内脂滴呈细小弥散的泡沫状沉积，称为酒精性泡沫状退行性变。

无并发症的脂肪肝，其间质炎症反应轻微，一般仅见门管区有轻度单核细胞浸润及小胆管增生，小胆管上皮细胞间有细纤维伴行肝细胞呈轻至中度气球样变，可有实质炎症坏死但无灶性坏死，也无显著的嗜酸性小体。有时可见脂肪肉芽肿，多分布在中心静脉周围区域，偶见融聚。脂肪肉芽肿的中心为细胞外脂肪沉积，淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸细胞，偶见多核巨细胞聚集在其周围。
ALFL与营养过度性脂肪肝组织学图象有所不同：
(1)酒精性脂肪肝多有纤维化，细纤维从门管区向外伸展；营养过度性脂肪肝则很少有纤维化，即使有，也多在透明变性的中心静脉周围；
(2)ALFL肝窦内嗜中性白细胞较营养过度性脂肪肝多见。此外，尚可见中度蜡样一脂褐素化(Ceroid—lipofuscinosis)，周围有大脂肪滴围绕，意味着此处有急性肝实质坏死。相反，当纤维化进展时，蜡祥一脂褐素化出现的机率减少。大脂滴和纤维化可能影响肝窦血液动力学。

脂肪肝可在中等量饮酒的几天内发生，停止饮酒后3～4周内脂肪肝消散，因此ALFL的组织学病变是可逆的。脂肪肝的组织学表现在酒精性肝炎和肝硬变患者中也能见到。

二、酒精性肝炎(ALH)和纤维化(ALF)ALH可发生于40％慢性嗜酒者。El本学者发现，日本人酒精性肝病活检标本中ALH的发生率明显低于欧美的报道。ALH的组织学特点是：
(1)肝细胞显著肿胀呈气球样变；
(2)门管区和小叶内显著嗜中性多型核细胞浸润
(3)细胞浆有凝聚倾向，Mal—lory小体出现频率高；
(4)细胞周围纤维化，有时可见融合的肝细胞缺乏和中心一中心桥接样坏死，小叶构造塌陷。巨大线粒体和中心静脉透明变性非诊断所必需。以上病理改变以不同组合和不同程度出现。

气球样变的胞浆呈细颗粒状，有时胞浆可崩解成细散颗粒，形成一束蛛网状物。气球样退行性变可能是微管功能紊乱以致蛋白分泌障碍造成胞内水潴留的结果。这种肝细胞肿张可能与临床肝肿大有关，也可能增加肝窦压力造成门脉压升高。气球样变的肝细胞可含有匀质性嗜酸性桉周包涵体——Mallory小体，其成分至少含有中问丝蛋白的降解物。HE染色呈紫红色，Masson三色法呈浅绿色。电镜下Mallory小体有3种类型：I型为不规则相互连接平行的中间纤丝；I型为分支的管状中间纤丝，直径5～20nm，散乱排列，此型最常见；Ⅱ型由颗粒状嗜懊酸物质组成。酒精性肝炎并非一定具备Mallory小体，Mallory小体也并非酒精性肝炎所特有，其尚可见于肝豆状核变性(Welson氏病)，原发性胆汁性肝硬变，印度儿童肝硬变，Weber—Cristian病，低B脂蛋白血症，局灶性结节增生和肝细胞癌等。ALH炎性浸润成分主要是嗜中性多形核白细胞并具有聚集在坏死的和含Mallory小体的肝细胞周围的倾向，有时可形成特征性的。卫星现象”炎症细胞浸润程度可能与Mallory小体数量有关，固其对嗜中性白细胞有化学趋向性。偶而炎细胞成分以巨噬细胞和淋巴细胞为主。

气球样变的细胞内还可见到巨大的线粒体，不仅见于酒精性肝炎，也见于无并发症的脂肪肝。光镜下其表现为球状嗜酸小体，电镜下可见异常的嵴，常含有类晶状的蛋白包涵体。巨大线粒体必须与Mallory小体鉴别。前者在三色染色法如chromotrope—anilineblue(cAB)染色法中被染为红色，胶原染为蓝色，HE染色也易于发现，后者则轮廓不鲜明，CAB染色通常为蓝色。尚有较少见的改变是嗜酸性小体及毛玻璃状肝细胞，系增生的光面内质网的断面，形态与HBV感染的肝细胞相似，唯Shikata地依红染色阴性纤维化在酒精性肝炎早期即可存在。日本学者特意将酒精性纤维化列为酒精性肝病的一种组织类型。肝内胶原主要有I，Ⅲ，Ⅳ，V，Ⅵ种，酒精性肝病时纤维化表现为细胞外间质蛋白包括I，Ⅲ，IV胶原和层粘素在肝中心静脉区及肝细胞周围沉积，纤维化区域内，由于致纤维化细胞因子(如TGFJ3)激活了Ito细胞使其转化为过渡细胞和肌成纤维细胞等，胶原生成增加，肝寞基底膜主要是Ⅳ型胶原构成，纤维化时基底膜有I，Ⅲ型胶原及层粘素沉积，用免疫组化方法可以清楚地显示。王泰龄等报道，成纤维细胞用平滑肌肌动蛋白免疫染色阳性。单个或一群肝细胞问杂于网格状纤维组织包围之中，形成一种所谓鸡笼型(chickenwirepatter)纤维化，虽非确诊性但有高度特征性。中等程度肝纤维化时，门管区本身有轻至中等程度的纤维沉积增加而扩展，并有细长的纤维向实质内延伸，称作垦状纤维化。

末梢肝静脉周围纤维增厚、硬化和管腔闭塞常见。此处胶原直径5～lOnm为11型腔原。有时发生伴内膜增生和淋巴细胞性静脉炎的静脉闭塞性损伤，一般见于疾病晚期，较之静脉硬化明显少见

三、酒精性肝硬变(AL—LC)随着病损进展，纤维隔逐渐形成，从中央静脉到门管区分隔肝小叶。由于酒精可能抑制肝细胞再生，因此假小叶纤维隔一般细窄，结节直径小于3cm，大小较均匀，为小结节性肝硬变，系与病毒性肝炎产生的坏死后性肝硬变(大结节性肝硬变)明显不同之处但也有以小结节为主混有大结节者，有人认为可能与戒酒后酒精对肝细胞再生的抑制解除有关。肝细胞明显脂肪变和酒精性肝炎的表现存在，肝界板不清但无碎片样坏死，提示病人仍在酗酒。多数ALLC的肝体积增大，如果炎症和循环障碍发展，可形成萎缩性肝硬变。肝硬变可由酒精性脂肪肝和酒精性肝炎发展而来，从脂肪肝发展为肝硬变者很少，而直接由酒精性肝纤维化发展为肝硬变者很多。酒精性肝炎似乎并非肝硬变的必经阶段。在非活动性酒精性肝硬变的终末阶段，其致病原的判定往往较困难。实质内脂肪，汇管区内有含脂肪的巨嗡细胞，严重的结构紊乱伴有不规则的纤维陌分布有提示意义此外，还可发觋一些继发病理改变如间隔旁肝细胞铜沉积，小管型转化等酒精性肝硬变合并肝细胞癌约占5～15％，似在有大结节者中多见酒精性肝病常有肝细胞和枯否氏细胞内铁沉积，可能与酒精饮料中含铁量较高及酒精促进小肠吸收铁有关应与原发性含铁血黄素沉积症鉴别，前者铁沉积很少超过Ⅲ度，达到Ⅲ，Ⅳ度者少于l0％。

四、酒精性肝病合并肝炎病毒感染近来发现酒精性肝病合并乙型或丙型肝炎病毒感染者占一定比例。其组织学图象表现为炎症细胞浸润以淋巴细胞为主，门管区淋巴滤泡出现率高，合并慢性活动性肝炎者淋巴滤泡出现率高达75％。肝细胞不同程度的点状坏死和碎片样坏死明显，界限板不清，原有的结缔组织塌陷较明显，与单纯酒精性肝炎不同。

酒精性脂肪肝病理改变
正常肝脏重量1200～1500g，而酒精性脂肪肝时，由于长期、持续大量饮酒，致使NADH/NAD平衡失调。酒精氧化代谢消耗了大量的NAD，使NADH/NAD比值升高。使NAD作为辅酶的脂肪酸氧化受到抑制。使三酰甘油的合成增加。又由于乙醇可以产生一定的热卡，长期、持续饮酒者往往蛋白质、糖类又摄入不足，导致营养不良，后者和细胞微管系统的损伤导致蛋白的合成和分泌受阻，减少了肝内脂肪向肝外转运。乙醇氧化形成的高代谢状态使周围脂肪的动员增加，肝细胞摄取循环中的脂肪酸亦增加，造成三酸甘油在肝细胞内大量积聚导致肝细胞脂变。肝细胞脂肪变可分为小泡性脂变及大泡性脂变。小泡性脂变较大泡性脂变预后严重。

酒精性脂肪肝时，肝重常达2000-2500g，病变严重的肝脏可达4000-5000g.肝脏肿大色黄，此因脂肪沉积变性所致，肝脏外观略黄、紫红色，圆韧饱满光滑。显微镜下大泡性脂变是ALD的主要脂变形式，肝细胞浆内出现孤立的大脂滴（脂滴的主要成分是三酰甘油，在石蜡切片制片过程可被脂溶剂二甲苯溶掉，故仅留有圆形空泡）把细胞核推向一边。这种脂变的特点是肝细胞肿大、胞浆内许许多多小脂肪滴挤在一起，脂肪滴大小较均一，有时融合成一个大的脂肪囊。这些脂肪空泡圆而鼓，有时呈局灶性，有时呈大泡状。

泡大者有时可有4～5个肝细胞大。嗜酒者通常发生的脂变以大泡性为主，少数病人可发生轻度小泡性脂变，或称酒精性泡沫样变性，小泡性者较大泡性者预后差、较严重，除单独发生外还可合并酒精性肝炎。小泡性脂变也可见于慢性酒精性肝病、妊娠、药物中毒及Reye综合征。

如能彻底戒酒和及时治疗，此阶段的脂变是可以逆转的，在继续大量饮酒的病人中，组织学检查证明有47%-61%疾病可进展至AH、AF以致酒精性肝硬化。

有些酗酒者的肝组织可表现为慢性活动性肝炎图象，应严格排除肝炎病毒感染此时病史与肝组织内肝炎病毒抗原的检出十分重要。酒精性损害还可以累及胰腺，发生慢性酒精性胰腺炎。酒精性肝硬变合并肝细胞性肝癌也有发生，可能与合并乙型或丙型病毒性肝炎有关。

由于酒精性肝病(ALD)的临床表现无特异性，故诊断时应详细询问饮酒史，以首先判断是否可以诊断为酒精性肝病。轻症酒精性肝病可无任何症状，大部分单纯性脂肪肝患者也可无症状。轻症酒精性肝病进一步发展可出现乏力、食欲不振、肝区不适、腹胀、腹泻、性功能减退和男性阳痿等症状，可有蜘蛛痣、肝掌、手指细小颤动、手颤、肝肿大和压痛、腹水、下肢浮肿等体征。

实验室检查中，酒精性肝病的血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)和总胆红素(TBil)可轻度增高，血清丫-谷氨酰转移酶(GGT)和三酰甘油(TG)增高较明显。与肝纤维化有关的指标有层黏连蛋白(LN)、透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)和Ⅳ型胶原(C.Ⅳ)等。对于酒精性肝纤维化和肝硬化，单一检测指标在敏感性和特异性方面都有一定的局限性，且与慢性肝炎或肝硬化有较大重叠。

一、轻症酒精性肝病136例行肝活检的酒精性肝病患者中，41例(30.1％)为轻症酒精性肝病。若按欧美的酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化3型分类法，这些患者都将被漏诊而列入非酒精性肝病。而此近1/3的患者如继续饮酒，酒精性肝病将逐渐进展。因此对于酒精性肝病患者，早期诊治和戒酒是十分必要的。轻症酒精性肝病症状轻微，部分患者可无症状，只是根据饮酒史，在实验室检查时发现有异常。有症状者也属于非特异性。轻症酒精性肝病的实验室指标改变轻微，有时甚至完全正常，或仅有1～2项指标有轻微改变。我院41例患者中22例(53.7％)各项指标完全正常。男性摄入酒精40～100g/d超过5年可致轻症酒精性肝病。

二、酒精性脂肪肝

轻度酒精性脂肪肝大多无症状，中、重度则可有类似慢性肝炎的表现。患者营养状况大多良好，可有肥胖，部分患者有肝肿大，脾多不肿大。轻度酒精性脂肪肝的实验室指标可无明显异常，中、重度患者可有ALT、AST、GGT、TBil和TG轻至中度增高，未戒酒的患者TG增高较为明显。我院15例酒精性脂肪肝患者中，80％B超检查时有特异性表现。

三、酒精性肝炎

酒精性肝炎属慢性酒精性肝病的活动期，是病情较重的阶段，其发病往往是在酒精性肝病的基础上，由近期集中、大量饮酒所致。我院24例酒精性肝炎患者酒精摄入量为60-200g/d，中位数117g/d，饮酒年限为8.5～41年，中位数21年。在我国两组经肝活检病理检查证实的报告中，酒精性肝炎占酒精性肝病的17.6％和22.2％，而欧美报告占10％-33％，日本大系列报告占10.0％～16.2％。

酒精性肝炎临床表现较重，有明显的乏力、食欲不振、腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐和体重减轻。其体征以黄疸、肝肿大和肝区压痛为特点(易与肝肿瘤相混淆)，部分患者有发热，少数有面色灰暗、蜘蛛痣、肝掌、手颤、脾肿大、腹水和下肢浮肿等表现。实验室检查时，可有白细胞增高(主要是中性粒细胞增高，酷似细菌感染)和贫血，ALT、AST、TBil、碱性磷酸酶(ALP)、GGT、TG增高，凝血酶原活动度(PTA)下降，血清C.Ⅳ水平可显著增高。近年研究发现白细胞介素(IL).1、IL.6、肿瘤坏死因子(TNF).oc、细胞间黏附分子(ICAM).1、IL.8和活性氧等均与酒精性肝炎有关。

重症酒精性肝炎常发生于慢性嗜酒者近期集中、大量饮酒之后，患者可合并肝性脑病、肺炎、急性肾功能衰竭和上消化道出血并伴有内毒素血症，虽戒酒但仍有持续性肝肿大和黄疸，多数患者预后不佳。实验室检查时，重症酒精性肝炎患者PTA在50％以下，白细胞显著增高，血中免疫复合物出现频率高，炎性细胞因子IL.1、TNF、ICAM.1和IL-8均伴随显著增高。病理学上多数患者可出现Mallory小体、重度肝细胞变性和亚大块坏死。

四、酒精性肝纤维化

酒精性肝纤维化在酒精性肝病中较常见，是酒精性肝硬化的前期改变。在日本，酒精性肝纤维化占酒精性肝病的13.4％-48.5％?，在我院136例酒精性肝病患者中占33.1％(45例)。我院此型患者的酒精摄入量为30-320g/d(30g/d为1例女性患者，男性最低为40g/d)，中位数140g/d，饮酒年限为5～50年，中位数20年。1例患者有单一饮啤酒史13年，酒精摄入量为120g/d，另1例有单一饮米酒史40年，酒精摄入量为160g/d，这2例在病理学上均为中度肝纤维化。

酒精性肝纤维化的症状无特异性，类似于一般酒精性肝病的表现，其实验室检查亦无特异性。检测肝纤维化的实验室指标种类繁多，如LN、HA、PⅢP、C.Ⅳ等。因酒精性肝纤维化的发生机制十分复杂，目前单一检测指标均非十分敏感和特异。北京6家医院215例肝穿刺病理检查结果显示，LN、HA、PⅢP、C.Ⅳ4项指标均与肝脏炎症、坏死和纤维化明显相关。多数专家主张4项指标联合检测。

五、酒精性肝硬化

136例酒精性肝病患者中酒精性肝硬化占8.1％(11例)。在肝功能代偿期，酒精性肝硬化的临床表现与酒精性肝纤维化和一般慢性肝病相同，部分患者早期可无症状，但常有明显的酒精性容貌，有倦怠、乏力、食欲不振和腹痛等临床表现以及蜘蛛痣、肝掌、手指细小颤动、手颤、牙龈出血和鼻出血等体征。在肝功能失代偿期，患者面色灰暗，有黄疸、肝肿大(光滑且质硬，此点可与肝炎后肝硬化鉴别)、腹水、下肢浮肿、皮肤黏膜和消化道出血，可合并肝性脑病等。

11例酒精性肝硬化患者的酒精摄入量为80-320g/d，中位数160g/d，饮酒年限为10-50年，中位数26年。最小年龄段(33-35岁)患者的酒精摄入量为120-200g/d，饮酒年限为10年，酒精摄入量最少者(80g/d)的饮酒年限为26年。笔者等认为摄入酒精120～160g/d达到或超过10年即可致酒精性肝硬化。综上所述，应根据酒精摄入量和饮酒年限先确定是否是酒精性肝病，并明确是否合并乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染。如果是酒精性肝病，再分析大致是属于轻症酒精性肝病或酒精性脂肪肝(此2型笔者建议称轻型)，还是属于酒精型肝炎、肝纤维化或肝硬化(此3型笔者建议称重型)。在无肝活检病理资料的情况下，要诊断出到底是5型中的哪一型十分困难，但治疗原则基本一致，只是疗程长短不同。

对于酒精性肝病的形成，酒精摄入量比饮酒年限更为重要。少量饮酒，如摄入酒精40g/d时，饮酒5年、10年甚至40年都可能只导致轻症酒精性肝病；而摄入酒精160-200g/d时，10年即可导致酒精性肝硬化。

酒精性肝病(alcoholicliverdisease，ALO)是长期过量饮酒所导致的肝损害。已知乙醇进入肝细胞后，经过肝乙醇脱氢酶、过氧化氢体分解酶和肝微粒体乙醇氧化酶系2条途径氧化为乙醛。过量饮酒，大量乙醛对肝细胞有明显的毒性作用，直接或间接导致肝细胞变性、坏死以及纤维化，严重时可发展为肝硬化、肝癌。本病在欧美国家多见，酒精性肝病是中青年主要发病和死亡原因之一。国际上其病理学分类主要表现为3种形式：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化，这3种形式可单独或混合存在。近年来，随着我国人民生活水平的提高和交往的扩大，酒精性肝病的发生率有上升趋势。酒精性肝病的诊断主要依据饮酒史、临床表现和实验室及影像学检查。现对此方面的研究进展简要综述如下。

1饮酒史

酒精性肝病与饮酒量和饮酒时间有关。长期大量的酒精摄入可以造成肝脏的几种不同病变，轻者只有脂肪变性，重者形成酒精性肝炎和肝纤维化，再发展则导致不可逆转的肝硬化。一般而言，平均每日饮酒量80150g达l0年以上才会发展为酒精性肝硬化，短期大量饮酒常发生酒精性肝炎。也有少数患者因遗传易感性、性别、原发肝病和营养等因素造成酒精性肝损伤，在临床诊断上应引起重视I6J。酒精量换算公式为：酒精量(g)：饮酒量(m1)×酒精含量(％)×0.8。

2临床表现

酒精性肝病多数无症状或症状轻微。轻症AL1)可出现乏力、食欲不振、右上腹隐痛或不适。重者可有蜘蛛痣、肝掌、手指颤动，肝多有中度肿大、腹水、下肢水肿等体征。酒精性肝炎多发生在近期大量饮酒后，表现为食欲减退、恶心、呕吐、乏力、肝区疼痛等症状，可有发热、黄疸、肝大。严重者可并发肝功能衰竭。

3酒精性肝病病理学

酒精性肝病病理分类主要表现为：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。酒精性脂肪肝(ate)是酒精性肝病最早出现的组织学改变，轻者散在单个肝细胞或小片状肝细胞受累，主要分布在小叶中央区，进一步发展呈弥漫分布。酒精性肝炎的典型组织学包括肝细胞坏死和气球样变性、酒精性透明小体和伴有大量中性粒细胞的炎症反应。酒精性肝硬化：随着病情进展，肝小叶中央静脉周围纤维隔逐渐形成，发展为肝硬化时其病理与其他病因引起的肝硬化相似，可为小结节、大结节或混合型肝硬化。肝硬变可由酒精性脂肪肝和酒精性肝炎发展而来。

酒精性肝病诊断：酒精性肝病缺乏特异性临床表现，多数无症状或症状轻微。轻症者可出现乏力、食欲不振、右上腹隐痛或不适。重者可有程度不同的贫血貌，偶有黄疸，蜘蛛痣、肝掌、手指颤动，肝多有中度肿大、腹水、下肢水肿等体征。当然最主要的是有长期的大量饮酒史，加上上述的临床症状和体征，和实验室的相关检查谷草转氨酶/谷丙转氨酶（AST/ALT）>1，多在2－5之间、碱性磷酸酶（AKP）、转肽酶（GGT）增高，血清血蛋白降低，球蛋白升高，凝血酶原时间延长且维生素K不能纠正。脂肪肝阶段血内甘油三脂，前β脂蛋白、胆固醇轻至中度增高，酒精性肝硬变期胆固醇正常，但胆固醇酯和总胆固醇比值下降。影像学检查 B型超声波、CT出现脂肪肝或肝硬变的相变表现。AST/ALT>1，多在2~5之间AKP、GGT增高，血清血蛋白降低，球蛋白升高，凝血酶原时间延长且维生素K不能纠正。脂肪肝阶段血内甘油三脂，前β脂蛋白、胆固醇轻至中度增高，酒精性肝硬变期胆固醇正常，但胆固醇酯和总胆固醇比值下降。影像学检查：B型超声波、CT出现脂肪肝或肝硬变的相变表现。同时在诊断酒精性肝病的同时需要排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等这样就基本可以确诊了，需要及时的到医院治疗。

酒精性肝炎的治疗原则是：①戒酒，加强营养；②评价疾病严重程度，确定哪些患者需要药物治疗；③药物治疗。近20年来，几种药物被用于治疗酒精性肝炎和肝硬化，他们均作用于酒精性肝病病理生理学的几个关键步骤。一些药物作用于高代谢状态，降低耗氧量，预防缺氧，减少组织损伤；抗炎药物作用于酒精性肝炎的白细胞，降低局部巨噬细胞（枯否细胞）的活性以及侵入肝内的炎症细胞的活性；枯否细胞内的氧化应激可以诱导肿瘤坏死因子（TNF）的生成，进而导致肝脏产生炎症和细胞凋亡。是否应用抗氧化剂和抑制枯否细胞功能药物尚在讨论中。氧化应激不仅能刺激产生细胞因子，还能通过脂质过氧化促进肝细胞损伤。因此抗氧化剂主要用于慢性酒精性肝病的长期治疗。
　在所有酒精性肝炎治疗药中，最有效的是肾上腺皮质类固醇。但不推荐用于所有高危患者。对于不适于应用类固醇的患者，可选用己酮可可碱，亦可应用中链甘油三酯肠道营养加皮质类固醇或己酮可可碱。慢性酒精性肝病和酒精性肝硬化可应用抗氧化剂，其他如S－腺苷基－蛋氨酸可能有效，这些药物以及其他药物正处于研究阶段。

 

酒精性肝病的治疗：

1．戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施。戒酒过程中可能出现戒断综合征（多呈急性发作过程, 常有四肢抖动及出汗等症状, 严重者有戒酒性抽搐或癫痫样痉挛发作）。

2. 营养支持: 酒精性肝病患者多数合并营养不良，需要提供良好的营养支持, 在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食, 并注意补充维生素B、C、K 及叶酸。

3．药物治疗.多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势。甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用, 临床应用可改善肝脏生化学指标。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担,肾上腺皮质激素对重症酒精性肝炎有改善急性期及脑症状作用，但应注意并发感染，丙基硫氧嘧啶，对轻、中度酒精性可能增加临床康复。

酒精性肝病的预后：通常认为酒精性脂肪肝为良性病变，尽管急性脂肪肝可导致门脉高压，但戒酒后其病变可逆转。如果酒精性脂肪肝患者继续饮酒，连续肝活检证实可发生更严重的肝损伤。目前认为，酒精性肝炎具有较高的独立死亡危险因素,较非活动性肝硬化更易导致死亡。根据肝活检组织学，一组调查研究了酒精性肝病的自然史,发现脂肪肝患者的预后最好，4~5年的生存率是70%~80%；酒精性肝硬化伴有酒精性肝炎患者的预后最差，4~5年的生存率是30%~50%；而酒精性肝炎或肝硬化患者的预后介于两者之间，4~5年的生存率是50%~75%。将所有酒精性肝病患者合并统计，其1年和5年的平均生存率分别是80%和50%。

　　除饮酒是影响酒精性肝病预后的重要因素外，性别对酒精性肝病的预后也有影响，女性较男性对酒精敏感，即使初期肝损害轻微且戒酒，但发生肝硬化总难免除。在预后判断中，还必须考虑到合并乙型和丙型肝炎病毒或其他病毒感染的问题。酒精中毒者免疫功能减低，对感染的抵抗力可能降低。在中国乙型肝炎病毒感染率甚高，因此对酒精性肝病的影响可能更为显著。

 

酒精性肝病并发症治疗
1、腹水：AH和AC（酒精性肝硬化）并有腹水者，以改善肝功能为主要治疗，当门静脉压降至正常，血清白蛋白水平增高时，尿量即自行增多。钠摄入须限制，利尿剂的应用须慎重因AH、AC病人常合并有低钾、低镁、低钙、低磷血症。应禁用单用主要作用于近端肾小管的氯噻嗪类。因其不能拮抗醛固酮对远端肾小管的作用，故不仅对伴有醛固酮增多的肝硬化病人缺乏利尿作用，日＿将加剧钾、镁的丢失，诱发低血钾性碱中毒和肝昏迷，故应联合应用，如与螺内酯（50-100mg）和双氢克尿塞（50-100mg/d）合用。治疗期间应注意经常复查血、尿电解质，心电图和血气分析，以防发生高钾学症。

2、上消化道出血：慢性嗜酒者并发上消化道出血，可能由于急性胃糜烂、溃疡病或食管静脉曲张破裂出血（EVB），故须视出血部位而决定治疗。冰水加小量去甲肾上腺素或其他止血剂洗胃，对胃粘膜糜烂所致出血可能有效。如为门脉高压引致门脉高压性胃病出血，可用善得定、施他宁有效。善得定用法：0.1mg缓慢静脉注射，随后3mg静脉点滴，连续滴注至少48h，溃疡病出血可用洛赛克或雷尼替丁治疗。EVB治疗，现可用三腔气囊管压迫，加善得定或施他宁治疗，用法同上。为了更好较长时止血，可选择硬化剂疗法或套扎曲张静脉血管疗法（EVL）。AH（酒精性肝炎）引起的门脉高压症，经治疗门静脉压可以恢复正常，静脉曲张亦可消失。

3、感染由于AH、AC患者营养状态较差，免疫力低下以及生活自理能力和卫生条件较差等因素影响，病人极易感染，特别是肺部感染和细菌性自发性腹膜炎。肺炎的发生率高于人群中3-4倍，且为重要致死原因之一，故对其防治应于重视。同时应注意细菌性自发性腹膜炎的早期诊断。除常规指标外，目前注重腹水PH与中性多核细胞（PMN）绝对计数。三者中两项阳性即应考虑可能并发自发性细菌性腹膜炎，并给予相应及时治疗。

4、肝昏迷AC和AH病人如发生肝性脑病，应注意考查其诱发原因，如消化道出血、电解质与酸碱紊乱、继发感染，作预防性用谷氨酸钠、钾不当、蛋白质摄入过多等。其原因有时错综复杂。消化道出血与感染应予控制，电解质和酸碱紊乱应及时纠正。同时宜减少肠道细菌对氨基酸和尿素类分解。

5、电解质与酸碱平衡失调由于摄入少、排泄多、胃肠道与肾小管吸收不良以及乙醇所致酸碱紊乱，在AC、AH病人中，常出现电解质与酸碱紊乱，并发低钾、低镁、低钙、低磷血症及各种酸碱失衡。其产生机制与乙醇代谢产生乳酸和其他代谢并发症，如贫血、肌痛、横纹肌溶解、戒酒综合征、肝昏迷等有关。低钾、低镁、低钙、低磷常伴同存在，临床表现抽动、震颤、瞻望等症状不易区别，心电图亦缺乏特异表现，须监测血、尿电解质。

乙醇代谢产生高乳酸血症、酮症，可导致AG（阴离子间隙）代谢性酸中毒，乙醇过度麻醉抑制呼吸可致呼吸性酸中毒，戒酒综合征过度呼吸可致呼吸性碱中毒，剧烈呕吐又可致低氯、低钾性代谢性碱中毒，后者易诱发肝性脑病。如合并严重感染和医疗上治疗不当，更为复杂，故须重视监测电解质、血气分析、心电图以及检查治疗是否得当，结合临床及时调整治疗。

4实验室及其他检查许多脏器和组织都含有血清门冬氨酸氨基转移酶(ASr、COT)和血清丙氨酸氨基转移酶(肿、GPr)这2种酶，两者分布的次序大致是ALT：肝>肾>心>肌肉；Asr：心>肝>肌肉>肾。转氨酶是肝细胞损害的敏感的标志，也是乙醇所致肝损伤最敏感的指标。酒精性脂肪肝可有AST和肿轻度升高。酒精性肝炎具有特征性的酶学改变，即AST升高比枷’升高明显(AST／ALT比值常>2)，但AST和札T比值很少>500IU／L，否则，应考虑酒精性肝炎以外的疾病。发展至酒精性肝硬化时各项检查发现与其他原因引起的肝硬化相似。超声及Cl1检查可提示脂肪肝，有助于酒精性肝病的早期诊断。

5酒精性肝病的诊断

根据嗜酒史、临床表现、实验室及其他检查进行分析，必要时肝活检可确定诊断。嗜酒史是诊断酒精性肝病的重要依据。在诊断过程中应仔细询问饮酒的种类、量、时间、方式和进食的情况。

对嗜酒者应考虑：

(1)确定是否有肝病；

(2)确定肝病是否与酒精有关；

(3)确定在临床病理上属于哪个阶段；

(4)排除其他肝病。本病应与非酒精性脂肪肝、肝硬化、病毒性肝炎、药物性肝损害等其他肝病进行鉴别。酒精性肝病的治疗主要包括：

(1)减轻酒精性肝病的严重度；

(2)阻止或逆转肝纤维化；

(3)改善已存在的继发性营养不良；

(4)治疗酒精性肝硬化。

总之，酒精性肝病是西方国家最常见的肝病，在我国发病率有升高的趋势。我国还缺乏全国性可靠的流行病学资料。早期预防和诊断是治疗酒精性肝病的关键。

1.对抗和改善酒精代谢的药物

①美他多辛(哆醇L-2毗咯烷酮羧酸)是维生素B的衍生物。它能加速酒精的代谢清除防止酒精引起的肝脂肪变性防止酒精引起的细胞膜脂质成分改变和氧化还原系统失衡能改变酒精引起的精神和行为异常。适用于急慢性酒精中毒、酒精性肝病、戒酒综合征。用量一次05g一日两次早晚饭后服用。

②丙基硫脲嘧啶，丙基硫氧嘧啶可消除长期摄入酒精而诱导的肝脏氧消耗的增加。动物实验表明慢性喂养酒精可致代谢亢进.切除甲状腺可减轻代谢亢进.降低死亡率。酒精性肝炎常有高代谢、缺氧.可加重中央静脉周围肝细胞损伤。有报告一组酒精性肝炎15例服丙基硫脲嘧啶300mg/d二年后与对照组酒精性肝炎153例比较治疗组死亡率明显低于对照组但也有一定不良反应。丙基硫脲嘧啶每日服300mg服药一个月可改善酒精性肝炎临床症状。

2.细胞保护和抗纤维化药物

①熊去氧胆酸(UDCA)，对肝细胞有保护作用，可降低ALT、GGT等。对酒精性肝炎伴有黄疸或肝内胆汁淤积者有一定疗效。

②s一腺苷一L一蛋氨酸(思美泰)可以补充由于酒精造成的肝脏线粒体谷胱甘肽池的耗竭，具有转甲基和转硫基作用，达到利胆和解毒双重作用。黄疸患者可静点或口服。

③前列腺素类似物，二甲基前列腺紊E2fDMPGE2)和依尼前列腺素，对多种毒性因子引起的饿肝损害均有细胞保护作用，能抑制胶原基因表达减少胶原沉积对星形细胞的胶原合成有抑制作用。

④马洛替酯(Malotilate)是肝合成蛋白质的诱导剂可减轻肝纤维化进展.与抑制肝炎症反应减少炎性细胞分泌细胞因子有关。

⑤星状细胞抑制剂干扰紊有抗纤维化作用其作用机制是防止星状细胞增生和活化减少I.型胶原的mRNA转录减少ECM成分表达。

⑤水飞蓟素(如加贝酯)具有抗纤维化的作用。100mg一日3次13服。

3.补充肝细胞代谢的原料

①补充多种维生素.尤其维生紊B族、维生紊c、：维生素E、叶酸等口服也可给复合维生紊如金施尔i康片善存片等。维生素C直接参与肝脏代谢促进l肝糖原形成保护肝细胞及促进肝细胞再生。腹水中l维生素C的浓度与血液中相等.故在有腹水时应补充l大量的维生紊C。

②补充氨基酸.补充氨基酸的缺乏或不足利于：蛋白质的合成.尤其口服复合氨基酸缓释胶囊更适：宜维持血浆氨基酸浓度。复合氨基酸胶囊(和安胶囊)内还含有11种维生素.具有一举两得的作用。症状较l轻或能正常进食病例均可应用.每次2粒每日3次.1口服。

4.抑制攻击因子药物

①匹格列酮明显减弱。由慢性酒精滥用引起的l脂肪变性和脂质过氧化可能是酒精诱导蛋氨酸信号l途径下调和恢复硬脂酰辅酶A脱氢酶（SCD)的上调。通过匹格列酮对酪氨酸磷酸化作用和由此引起的由载脂蛋白B介导的肝细胞脂质动员的上调、SREBP一1c和：SCD水平的下调使肝脏合成TG减少。因此很可能成；为一个有用的治疗酒精性脂肪肝的药物。

②应用抗TNF抗体中和细胞因子、以及抗氧化l剂等治疗严重的脂肪肝和酒精性肝炎.取得了一些l比较满意的效果但仍需要大量的临床试验证实。

③动物实验表明.IL一6可减轻肝脏脂肪变性：使转氨酶正常化IL-6不能降低分离培养的脂肪变：性的肝细胞脂质含量.表明它并不是对肝细胞的单i独作用对脂肪肝的影响是综合性的包括能增加肝I脏PPAR—o减少肝脏和血清中的TNFo增强线l粒体脂肪酸B一氧化和增加甘油三酯胆固醇在肝l脏的输出等

5.重症患者的治疗

①白蛋白.复合氨基酸等静脉输入，每天1次。

②门冬氨酸钾镁4060ml加入5％葡萄糖液中静脉输入，每天1次。

③还原型古胱甘肽注射液.每天1.2-1，8克，加入糖或盐水中静脉输入，每天1次。

④大豆磷酯酰胆碱(易善复)能补充血中磷酯酰胆碱的水平和抑制狒狒酒精性肝纤维化的形成，有一定治疗肝脂肪变和肝细胞膜保护作用等，2g加入5％葡萄糖溶液250ml中静脉输入，每天1次。

6.类固醇激素
激素有抑制乙醛所引起的免度损伤改善严重酒精性肝炎短期生存率特别是合并有严重的酒精性肝炎脑病期、凝血障碍、白细胞增多、高胆红紊血症或腹水等短期内明显降低死亡率但对远期的疗效及对发展至肝硬化的预防作用等尚不清楚。如果患者有上消化道出血、急性感染.胰腺炎或糖尿病等则不能用皮质激素。

7.中药
国内的许多基础和临床研究表明中药通过解酒、舒肝促进血液循环化痰等可有效改善酒精导致的肝脏脂肪变性。如复方小柴胡汤复方861冲剂大黄蜇虫丸。单方中药：丹参桃仁虫草菌丝、汉防己甲素等。目前有用复方丹参注射液加复合氨基酸静脉输入可使病情好转。