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支气管哮喘
支气管哮喘(bronchial asthma，简称哮喘)是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症，细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性并引起气道缩窄。其临床特点为发作性胸闷、咳嗽，大多呈带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可自行或经治疗后缓解。易反复发作，多在夜间和凌晨发生。全世界约有1．6亿哮喘患者，我国哮喘的患病率约为1％-4％，而且近年来有增加的趋势，儿童可达3％。但由于气候环境、生活条件和职业因素等不同，各地患病率不尽一致。有报道高达5．29％。本病可发生于任何年龄，但半数以上在12岁前起病；哮喘患儿中，约有70％起病于3岁前。好发于秋冬季节，寒冷地带高于温暖地区。若长期反复发作可并发慢性支气管炎和肺气肿甚至肺心病。本病已成为严重威胁人类健康的一种常见慢性疾病。
根据本病的临床表现，一般将其归类于中医学哮病、哮喘、哮吼、驹喘等范畴，属于难治及难以根治的呼吸系统疾病之一。 《内经》虽无哮证之名，但有“喘鸣”的记载，如《素问。阴阳别论篇》说“……起则熏肺，使人喘鸣。”《金匮要略。肺痿肺痈咳嗽上气病》篇云：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，．即指哮喘病发作时的证治。朱丹溪首创哮喘之名，阐明病机专主于痰，提出未发以扶助正气为主，既发以攻邪气为主的治疗原则。《景岳全书．喘促》曰：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”说明古代医家已发现本病具有反复发作的特点。《临证指南医案》则有“幼稚天哮”之说，认识到本病与体质因素有一定关系。
近年来，随着中医药、中西医结合研究不断深入，支气管哮喘无论在基础理论研究方面，还是在临床经验积累方面均取得了可喜成果。急性期中西医结合治疗，缓解期中医药治疗，均取得良好疗效，明显提高了本病的防治效果，减少了复发。 ．
[病因病理] 、
(一)中医学认识
本病的发病诱因较多，常与感受风寒或邪热、情志内伤、疲劳、食用某些食物等有关，致使气道不畅，肺气不降，引动内伏之宿痰而发病，而宿痰伏肺则是本病的主要发病基础。
1．痰浊内伏 哮喘的形成与发作，均以痰为基本病因。痰的形成多为水津不行、郁滞于内所致，与肺脾肾有关。 “脾为生痰之源”，饮食所伤，损伤脾胃，健运失职，不能输布水谷精微，聚而生痰；《医碥．喘哮》说：“哮者……得之食味酸咸太过，渗透气管，痰人结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。”长期吸烟，熏灼气道，亦能生痰；忧思愤怒，亦致气道郁滞。病后失调或素质不强，均可造成脏腑气机失调。滋生痰浊。痰浊内伏为本病的宿根，若气候突变感受外邪则引动伏痰，痰气交阻则喉中哮鸣有声。正如《症因脉治．哮病》所指出：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。
2．肺失宣降 肺主气，司呼吸，外合皮毛，主宣发和肃降。宿痰内伏，肺气耗散，卫外不固，感受外邪(如风、寒、暑、湿、燥、火)，引动痰浊，痰动气阻，壅于肺系，肺失宣降，则上逆而为喘息迫促，发而哮鸣有声。正如《素问．大奇论》说：“肺之雍，喘而两珐满”。《三因方。喘脉证治》说：“五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”
3．正气亏虚 临床所见，哮喘患者极易感冒，在季节转换、气候变化时易诱发本病。究其原因乃表虚卫弱所致。“卫气根于下焦，滋养于中焦，开发于上焦”，肺、脾、肾三脏之某一脏功能衰减，均可导致正气亏虚，以致表虚卫弱，机体御邪能力下降，从而易为外邪所侵，又常无力驱邪外出，结果造成“邪伏于里，留于肺俞”(《医学正传》)，从哮喘患者的发病年龄特点也可揭示正气亏虚为哮喘发作的基本病机。婴幼儿患病率较高与其先天不足、肾中精气亏虚，或脾肺气虚密切相关；而青少年生机逢勃，所以有不少患者随着机体生长发育成熟，可不治自愈。再如老年性哮喘，人到老年五脏精气衰减，脏腑功能低下，机体适应能力和抵抗能力降低，六淫、七情及饮食劳倦等均可成为诱因，诱发本病发作。哮喘在平时缓解期表现肺脾肾等脏气虚弱之候尤以肾虚为主，发作期则邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊壅盛，严重者因肺不能治理调节心血运行，命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生“喘脱”危候。
由此可知，痰伏于内，正气亏虚，遇新邪引动而触发，壅于气道，使肺之宣发、肃降的功能异常，以致痰阻气道，肺气上逆，是本病的基本病机。病位主要在肺系或肺肾。
(二)西医学认识
哮喘的病因还不十分清楚，大多数认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。哮喘的发病机制也不完全清楚。多数人认为，哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。
!．变态反应 当变应原进入具有特异性体质的机体后，可刺激机体通过T淋巴细胞的传递，由B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性的IgE受体；]gE也能结合于某些B细胞、巨噬细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、NK细胞及血小板表面的低亲和性Fca受体，但是该低亲和性Fca受体与IgE的亲和力比高亲和性的IgE受体约低10一100倍。若变应原再次进入体内，可与结合在这些受体上的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质，使气道病变加重，炎症浸润增加，产生哮喘的临床症状。
2．气道炎症 气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。不管哪一种类型的哮喘，哪一期的哮喘。都表现为多种炎症细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。这些细胞相互作用可以分泌出50多种炎症介质和25种以上的细胞因子，这些介质、细胞因子与炎症细胞相互作用构成复杂的网络，使气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多。总之，哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，关系十分复杂，有待进
一步研究。 ．
3。气道高反应性(AHR) 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一，当气道受到变应原或其他刺激后，由于多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与，气道上皮和上皮内神经的损害等而导致气道高反应性。AHR常有家族倾向，受遗传因素的影响。AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出现AHR。
4．神经机制 神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节。支气管受复杂的自主神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统。支气管哮喘与B一肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有。一肾上腺素神经的反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽(VIP)、一氧化氮(NO)，以及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。 ．
(三)中西医结合研究
近年来，运用中西医结合方法深入研究支气管哮喘的病因病理取得了一定的成果，并为中西医结合治疗奉病提供了有力的依据。
首先，中医学“肾虚”(主要为肾阳虚)贯穿于支气管哮喘发生发展的全过程。大量证据表明：哮喘患者的内环境、神经一内分泌系统异常，表现为下丘脑一垂体一肾上腺皮质功能不全，尿中17一羟皮质类固醇及17一酮类固醇含量低于正常人，周围血液中血浆皮质醇水平低下……等等。而用补肾为主的方药治疗后，可以改变上述有关指标。从而从中西医结合角度支持“肾虚”说。关于中医中药和其他方法治疗本病的机制虽未完全阐明，但可认为，之所以能取得肯定效果必然有着客观基础，其中“肾虚”本质就是客观基础的一个方面。哮喘之“肾虚”本质可从内分泌、细胞及分子水平和生理、生化指标的检测结果得到部分证实，从而使中医的治法方药有所依据。其次，不少研究表明，哮喘发作时有微循环障碍等瘀血特征，应用活血化瘀药可望提高疗效。这些认识，为中西医结合认识本病提供了理论依据。应用现代科学技术研究哮喘病夹瘀血的实质，开展最多的是血液流变学研究。如李琳对22例哮喘患者作血液流变学观察，其中全血比粘度、血浆比粘度、红细胞压积与正常人比较，均有显著性差异，意味着血液的粘滞性增高，流动性下降。甲皱微循环观察也是研究哮喘夹瘀血的主要手段。朱氏在对12例哮喘患者的观察中发现，哮喘病人甲皱毛细血管管襻变形、扭曲、模糊不清，血色暗红，血流缓慢，红细胞聚集等，呈一系列明显紊乱表现，而这种状态已证实和血瘀比较吻合0在发生BHR的哮喘病患者，支气管肺泡灌洗中嗜酸细胞数目明显增加，它被激活后可释放血小板激活因子(它是哮喘中作用最强、效应最广的炎性介质之一)、前列腺素、组胺、氧自由基、神经毒素等炎性介质，由此可导致气道上皮损伤破坏、支气管平滑肌收缩和增厚、血管通透性增加、粘膜瘀血水肿、炎性分泌物增多，结果造成气道狭窄、缺血缺氧，严重影响气道通气功能。这些研究符合瘀血的现代病理学理论。
[临床表现]、
(一)症状
1．典型发作症状 常在夜间发作，发作前多有鼻及眼睑发痒，打喷嚏、咳嗽、流涕等先兆，继之迅速出现胸闷，带哮鸣音的呼气性呼吸困难。多被迫采取坐位，严重时出现发绀，维持数分钟至数小时，可自行缓解，或经治疗好转。发作停止前咯出较多稀薄痰液，呼吸逐渐通畅，哮喘停止。有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷和呼吸困难(运动性哮喘)。
2．哮喘持续状态 指严重的哮喘发作持续在24小时以上者。发作时张口呼吸并大量出汗，多发绀明显，呈端坐呼吸，如病情不能控制，甚至出现呼吸、循环衰竭。 ．
(二)体征。
哮喘发作时，患者胸廓饱满，呈吸气位，呼吸幅度小，呼气期有两肺广泛哮鸣音，有时不用听诊器亦可闻及。长期发作时可并发肺气肿，出现肺气肿征，叩诊呈普遍性过清音，肺界下移，心浊音界缩小。如合并呼吸道感染，可干湿罗音同时存在；有时由于肺的过度膨胀和肺内压增高，影响静脉血液流回心脏，可出现奇脉。有时哮喘发作严重，呼吸困难加剧，哮鸣音反而减少，可能由于患者过度疲倦、
衰弱、无力呼气所致；或有痰栓阻塞支气管的可能；也可因并发气胸、纵隔气肿等所引起。
(三)分型分期
1．分型
(1)过敏型支气管哮喘 多有明显的过敏原接触史，常见于幼年及青年阶段，发病常在春秋两季；多咯白粘痰，哮喘持续状态较少见。
(2)感染型支气管哮喘 中年发病多见，常发病于冬季及气候多变时，多伴有呼吸道感染。多咯黄脓痰，哮喘持续状态较多见。
(3)混合型支气管哮喘 过敏因素与感染因素同时存在，临床特点则较为复杂。
2。分期
(])发作期 即发病阶段，，又分季节性发作与常年性发作两种情况。
(2)缓解期 一般情况良好。
3。病情程度 结合临床症状、体征，分为轻度、中度、重度、危重4类。
(!)轻度 ①摒除变应原或其他激发因素后，喘息可以缓解。②可被一般支气管舒张剂所控制。③可进行日常的活动。
(2)中度 ①排除变应原或其他激发因素后，哮喘部分缓解。②一般支气管舒张剂仅能取得部分缓解，有时需用皮质类固醇药物以改善症状：，③日常生活活动受限制。
(3)重度 ①哮喘持续发作，用一般支气管舒张剂无效。②严重影响日常生活。
(4)危重 ①在支气管哮喘发作时，哮鸣音明显．②心电图电轴偏右，P波高尖。③血压低，奇脉。④呼吸性酸中毒及域合并代谢性酸中毒。⑤意识模糊，精神错乱。
[并发症]
长期反复发作和感染者可并发慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管扩张等，严重发作时町并发气胸、纵隔气肿、肺不张、呼吸衰竭、猝死：电解质紊乱等。
[辅助检查]
1．血液常规检查 发作时嗜酸性粒细胞可增高，但多不明显，如并发感染可有白细胞数增高，分类中性粒细胞比例增高。
2．痰液检查 涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶(Charcort‘Leyden结晶体)、粘液栓(Curschmann螺旋体)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道细菌感染、痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。
3．血气分析 哮喘发作时，动脉血氧分压(Pa02)可减低；但因过度通气，二氧化碳分压(P。一032)不升高或可下降(呼吸性碱中毒)。哮喘持续状态，动脉血氧分压(PaQ)下降，二氧化碳分压(PaCOe)增加(呼吸性酸中毒)。如p．02<8kPa，PaC02>6。67kPa，提示有呼吸功能衰竭。
4．X线检查 早期发作可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期无异常。合并呼吸道一肺感染时可见肺纹理增加及炎症浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。
5．呼吸功能检查 在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，]秒种用力呼气量(FEV、)、1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值(FEV．／FVC％)、最大呼气中期流速(MMER)、25％与50％11,活量时的最大呼气流量(MEF25％与MEFS0％)以及呼气流量峰值(PEF)均减少。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张药可使上述指标好转。在发作时可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。
6．皮肤敏感试验 用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验，有条件的做吸人激发试验，可做过敏原诊断。但应注意可能诱发哮喘和全身反应。
7。特异性变应原的检测 如放射性过敏原吸附试验(RAS：／一)测定特异性lgE，发病时超出正常值2--6倍。缓解期可判断变应原。再如嗜碱性粒细胞组胺释放试验计算组胺释放率，>15为阳性。血液及呼吸道分泌液由IgE、IgA、IgM等免疫球蛋白测定。
[诊断要点]
(1)有反复发作的支气管哮喘病史。
(2)发作时有带哮鸣音的呼气性呼吸困难，肺部有广泛的哮鸣音，可自行缓解或用支气管解痉剂得以缓解。
(3)排除可造成气喘或呼吸困难的其他疾病，如喘息性支气管炎、心源性哮喘、支气管肺癌等。
附：1997年青岛第二次全国哮喘会议制订的《哮喘病的诊断标准》：
(!)反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理和化学性刺激，病毒性上呼吸道感染或运动有关。
(2)发作时双肺可闻及散在弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
(3)上述症状可经治疗后缓解或自行缓解．
． 具有上述3条表现者，若能排除其他可以引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病，即可诊断为哮喘。对于症状不典型者(如无明显喘息或无哮鸣音者)，则应加做以下检查，其中至少!项阳性，方可作出哮喘的诊断。①支气管扩张试验阳性(FEV．增加15％以上)；且FEV，增加绝对值>200ml。②支气管激发试验或运动试验阳性。③最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20％。
[鉴别诊断] ．
1．喘息型慢性支气管炎 有慢性咳嗽、咳痰伴有喘息，并经常或多次出现哮鸣音者，多有吸烟或吸人各种粉尘或化学气体等。支气管哮喘则多有过敏史，吸人各种过敏原引起阵发性发作，多呈季节性。
2．阻塞性肺气肿 多有慢性支气管炎，、反复咳嗽、咳痰，冬季较剧，伴有不同程度的劳力性呼吸困难．多见于中老年者．，有阻塞性通气功能障碍，吸人平喘药后其临床症状和肺通气功能指标改善不明显。一氧化碳弥散减少，提示大量肺泡及毛细血管破坏，弥散面积减少。
3．心源性哮喘 大多由于高血压、冠状动脉硬化、二尖办狭窄或主动脉办病变等引起的左心衰竭，突然出现严重呼吸困难，每分钟呼吸可达30—40次，端坐呼吸、频频咳嗽，咯出泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓。严重时可咯粉红色泡沫痰。两肺满布湿罗音及哮鸣音，心尖部可听到奔马律。 ．
4．支气管肺癌 好发于中年以上的男性病人，往往有长期吸烟史，无过敏史，喘憋病史不长，呼吸道症状因癌肿位置而异。发生在气管隆突部位的癌肿X线平片正常，可有刺激性干咳或咳少量痰、痰中持续带血史，可有低热、胸闷不适。肺部哮鸣音多呈单侧或局限性，不因咳嗽而改变。肺癌的呼吸困难、哮喘等症状常缺乏诱发因素，多进行性加重，而很少完全恢复正常。抗炎或支气管扩张剂疗效不显。个别类型的肺癌因癌肿释放5一HT等可引起支气管痉挛致哮喘发作，但病人同时有皮肤发红、头
痛、荨麻疹、呕吐、腹泻等表现，不难鉴别。必要时痰查癌细胞、做纤维支气管镜或C丁等检查可进一步鉴别。
5．急性细支气管炎 又称急性气喘性支气管炎或急性痉挛性支气管炎，多见于小儿特别是幼儿。其病理基础是呼吸道感染所致的细支气管痉挛、炎症、水肿。感染控制后症状也随之消退。成人则发生在慢性支气管炎合并肺气肿的基础上，在发作前多数有慢支急性发作的症状，如咳嗽、咳痰或发热等。此病与哮喘的鉴别是：①气喘发作与缓解均较缓慢，不如哮喘发作与缓解迅速；②常有呼吸道感染症状，发作时肺部除干性罗音外，湿性罗音也相当明显；③痰往往呈脓性，镜检有大量中性粒细胞，血象中性粒细胞亦可增高，哮喘则有大量嗜酸性细胞出现在痰和血中；④支气管解痉剂的疗效不如哮喘反映良好。
6。变态反应性肺浸润 见于热带性嗜酸性细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。
[防治方法]
一、缓解期的防治
本病缓解期运用中医药治疗对预防复发或加重具有重要意义。病人以肾虚(特别是肾阳虚)为本，即便无特殊临床表现，但仍有一定的“潜在肾虚”的存在；亦常出现反复感冒、自汗出、纳少便溏、形倦乏力、体瘦无华等肺脾气虚之候；并有宿痰留伏体内(为标)。治疗当重在扶正固本，兼祛宿痰。原则上当综合多种方法，包括中药、食疗方等，以提高临床疗效。
(一)一般措施
(1)加强体育锻炼，增强抗病能力，可坚持练气功、跑步、打太极拳等，适时增添衣被，防止外邪侵入。
(2)要积极找出各种致敏原，以免再次接触，如儿童对牛奶、蛋类、鱼虾等产生的过敏现象，应少食或禁食；对花粉、鲜花、油漆、染料、工业粉尘等易过敏者，应尽可能少接触。
(3)要及时治疗可能诱发本病的隐性病灶，如过敏性鼻炎、寻麻疹、湿疹、慢性咽喉炎等。
(4)预防感冒的发生；预防复发，要防早、防小(指幼年阶段有此病，应及时综合防治)。
(5)戒除烟酒嗜好。 ．
(二)饮食调护
本病饮食上应忌生冷、油腻、粘滞、甘甜食物，慎食辛辣、发物等刺激性食物；以清淡滋补食物为主，多食新鲜蔬菜水果。并根据体质不同选择食疗。
． 1．紫河车粉胶囊 取胎盆2—3只，洗净烘干研粉，装入胶囊，日3—4粒，早晚服。适用于缓解期体虚哮喘者。
2．冬虫夏草茶 冬虫夏草10g，开水泡服，代茶常饮，其渣嚼服。适用于阳虚哮喘。
3．洋参茶 缓解期每日西洋参5g，开水泡服代茶，其渣嚼服。适用于缓解期气虚哮喘者。
4．五味予蛋 五味子250g，加水3．5L，煮30分钟，凉后用新鲜鸡蛋20只，侵入汤中，7天后，待蛋壳变软，即可取服，早晚各1只，热水中浸5分钟后去壳喝下。缓解期肺虚哮喘者效颇佳。感冒发热者忌服。
5．尿泡鸡蛋 取鲜鸡蛋7—10枚，浸入患儿自身新鲜尿中泡3—7天(每天换尿1次)。每日用蛋1—2枚，煮熟后去壳食之。1个月为1疗程，连服3个疗程以上。本方适用于小儿患者。临床以此方对3一15岁缓解期支气管哮喘儿童进行预防复发，经2年以上的观察，总有效率为95％。
(三)辨证论治 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
1。脾肺气虚
主症：咳嗽短气，痰液清稀，面色咣白，自汗畏风，食少，纳呆，便溏，头面四肢浮肿，舌淡边有齿痕，苔白，脉濡弱。
治法：健脾益气，培土生金。
方药：四君子汤加味。太子参15g，白术、茯苓、薏苡仁、炙甘草各12g，山药30g，五味子9g。
方中太子参直补脾肺之气，白术、茯苓、苡仁、山药补脾气以培土生金，甘草调和诸药兼补脾肺之气，五味子敛肺止咳，可收敛肺气之耗散。表虚自汗加炙黄芪、大枣、浮小麦各15g，无效加制附片8g，龙骨、牡蛎各30g。食少腹胀、痰多者加半夏、陈皮、前胡各10g。平时常服六君子丸或资生丸。
2．肺肾两虚
主症：咳嗽短气，自汗畏风，动则气促，腰膝酸软，脑转耳鸣，盗汗遗精，舌淡脉弱。
治法：肺肾双补。
方药：用四君子汤合金水六君煎加减。熟地、太子参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、杜仲各10g，当归、半夏各12g，黄芪15g，山药30g，牛膝25g，菟丝子9gj方中熟地、杜仲、菟丝子、牛膝补益肾气，太子参、黄芪补益肺气，山药肺脾双补，白术、茯苓、甘草、陈皮健脾化湿，以培土生金，半夏与陈皮配伍取“二陈”之意以燥湿化痰止咳，当归养血活血以补肺肾。咳嗽气喘者，加川贝、杏仁、苏子各10g，车前子30g。平时常服金匮肾气丸、六君子丸或龟鹿补脾肾丸以培其根本。
以上方药，每日1剂，缓解期可长期服药，以增强体质。
预防支气管哮喘复发是治疗哮喘的重要环节。对于哮喘防治，历代医家有“治喘咳不离于肺，不只于肺”和“发时治肺，平时治肾”之说。在哮喘缓解期西医采用脱敏疗法、激素消炎、酮替芬拮抗组织胺受体、色甘酸二钠保护细胞膜稳定性等方法，虽有一定疗效，但尚欠理想。沈自尹教授在长期临床研究中发现，大多数哮喘患者表现为本虚标实，且70％患者有肾虚征象，同时发现有肾虚或无肾虚哮喘患者下丘脑一垂体一肾上腺皮质功能均有不同程度低下改变，使得气道慢性变应性炎症不易消退。由于无肾虚患者也存在潜在性肾上腺皮质功能不足，肾阳虚哮喘患者的下丘脑一垂体一肾上腺皮质功能不足的现象更为显著，而温补肾阳法有调节下丘脑一垂体一肾上腺皮质功能效应，可改善哮喘的发作。经远期观察，温补肾阳方药能提高T抑制细胞功能、抑制血清IgE季节性升高、降低组胺释放率，能有效调节下丘脑一垂体一肾上腺皮质功能，因而可以改善气道变应性炎症。
沈教授根据几十年临床与实验研究，提出“预防支气管哮喘复发应从补肾人手，在缓解期着重温阳补肾一一补肾防喘。”即使无肾虚症也可采用温补肾阳调治(若有明显阴虚内热，不宜温补，宜用滋补肾阴)。常用方药有：附桂八味丸、右归丸、温阳片(附片、生地黄、熟地黄、山药、补骨脂、淫羊藿、菟丝子、陈皮，即补肾防喘片)，随症加减。历年来总有效率为83．o％一95．6％，显效以上者占57．5％一86．9％；而未用补肾法对照组的显效以上者仅占lO。6％一22．7％。
(四)专病专方
!．咳喘停 炙麻黄、炙甘草各6g，苦杏仁、五味子、白术、僵蚕、桃仁各10g，白芍、黄芪、党参各30g，补骨脂、枸杞子、重楼各15g。随症加减，日1剂，水煎服，小儿酌减，用3—6个月。本方具有培补肺肾、敛肺止喘的功效，用于缓解期脾肺俱虚的哮喘患者。
2．健脾温肾膏 黄芪、党参各300g，茯苓、白术、谷芽、麦芽、白果仁、淮山药各150g，麻黄100g，细辛60g，陈皮90g，菟丝子、仙茅、淫羊藿、补骨脂、女贞子、枸杞子各120g，蛤蚧2对。随症加减。水浸12小时后，取3次滤液，浓缩至2—2．5L，加阿胶250--400g，气阴两虚加龟板胶100—150g，冰糖O．5一lkg，炼制成膏备用，每年冬至开始，用1匙欲，日2次冲服，约40日，用2年。运用此方治疗支气管哮喘缓解期65例。结果：痊愈9例，显效19例，好转27例，无效10例，总有效率84．5％。
3．补肾防哮丸 补骨脂、淫羊藿、巴戟天、熟地、山萸肉、菟丝子、白术各30g，黄芪、当归各60g，五味子、附片各15g，法半夏、胆南星各20g，胎盘1具。按比例研粉，或泛水为丸，或为蜜丸。每日早晚各服9g(小儿酌减)。本方功可补肾温阳、培补先天，以增强抗病能力；补脾益肺、培养后天，以杜绝生痰之源；兼有法半夏、胆南星等祛除伏痰。综观全方，颇合本病缓解期病机特点。用诸临床，有效率常在82％--95％之间。对于季节性发作患者，宜好发季节前2个月左右连服3—4个月，常年性发作者，宜于喘止后服药3—4个月；可连服3—5年，或以病情稳定不发为度。
4．补肾防喘片<温阳片) 补肾防喘片含附片、生地、熟地各6g，山药、淫羊藿、补骨脂、菟丝子各9g，陈皮1．5g；滋阴片含生地、熟地、天冬各6g，山药、黄精各9g，女贞子15g，陈皮l。5g。两方均按比例制成浸膏片，每1剂可服用两天(其中补肾防喘片已制成成药)。根据季节性发作患者易于10月左右复发的特点，从8月初就开始服药，至10月底止，共3个月左右，连服3—5年。据沈氏报道：1979—1983年共选择385例支气管哮喘，其中284例为温阳片组，8l例为小青龙汤或空白对照组，进行预防哮喘季节性发作的研究与观察。结果：温阳片组显效率为63．7％一75％，对照组显效率仅18．5％一22．2％(P<0．01)。免疫学研究发现：温阳片能抑制血清igE的季节性升高，提高抑制性T细胞(7S)功能，同步观察治疗前后TS和血清IgE的相关变化，发现温阳片组IgE与TS治疗前后呈明显负相关(7二一0．440，P<0。05)，对照组则无明显直线相关。提示温阳片可能通过免疫调节而发挥预防复发作用。尔后，许氏进一步报告：以组胺释放率、血清总IgE和尘螨特异性IgE及皮肤挑刺试验等为指标，进一步探究温阳片预防支气管哮喘发作的机制。在温阳片获效的同时，哮喘患者血清总IgE和尘螨特异性IgE的季节性升高受到明显抑制，组胺释放率明显下降；尘螨皮肤挑刺试验也呈好转趋势。表明温阳片可能通过抑制总[gE和特异性IgE的季节性升高，从而减少组胺等过敏介质的释放，以致减轻或中止哮喘的季节性发作。
5。复方虫草哈蚧散 冬虫夏草5g，紫河车、黄芩、厚朴、白芥子各15g，陈胆星10g，黄芪30g，共研细末。此为1个月量。每次冲服O．5一lg(稍有咳、痰、喘即服1。5g)，每曰3次。从霜降服至次年清明，连用2年以上。本方具有补益肺肾、化痰止咳之功效，用于缓解期哮喘有咳痰症状者。
6．固肺丹 胎盘粉、黄芪各3份，淫羊藿、蛇床子、胆南星、半夏、茯苓、白术各2份，防风、桂枝、白芍、陈皮各1份。共研细末，装0号胶囊。每次6粒，每日3次口服。连服3—5个月以防治本病的复发。用于缓解期肺脾肾俱虚，夹有痰湿的哮喘患者。
7．玉屏风散剂 黄芪30g，白术20g，防风10g，当归12g，赤芍18g，陈皮6g。按上药比例配为散剂，每日服6—9g；每日2次用适量蜂蜜调服及温开水送服。在发病季节前2—3个月开始预防性服药。常年发病者可与其他药物同时服用，服药时间适当延长：，有补肺固表、扶正祛邪作用，可有效防治支气管哮喘发作。
8．益肾健脾丸 哈蚧]对，高丽参15g，款冬花、杏仁、苏子、紫菀、陈皮、半夏、茯苓各90g，补骨脂、胡桃肉、五味子、紫河车、杜仲、桑寄生、白术、炙甘草各120g，丁香30g。以上诸药研末混匀制成丸剂，装瓶备用。急性发作症状完全控制后开始服，每日10g，每日3次，儿童酌减，连续服用4个月为1疗程。治疗期间若有复发哮喘则暂停服本丸，俟病情缓解后继续服药。本方具有补肾纳气、健脾化痰、敛肺降气、止咳平喘作用，主治支气管哮喘。用本方治疗本病50例，男32例，女18例；年龄8—72岁；疗程!-35年。均用本丸治疗1—2疗程，结果：治愈(不需任何平喘药，保持无症状!年以上者)12例；显效(偶用乎喘药物而缓解喘息者)13例；有效(喘息症状有所减轻，但时常需要药物治疗者，或缓解期延长，发作次数减少，发作时间缩短者)21例，无效4例。总有效率92％。
近年来，国内总结出了一些预防哮喘急性发作的有效方药。然其基本方法总是以补肾为主。如有的提倡根据病人的年龄、性别等不同而设以不同的补肾方药：青年女性着重补肾阴，服六味地黄丸；老年男性着重补肾阳，服金匮肾气丸；少年宜培补先后天，宜补中益气汤加紫河车、熟地；中青年男子及中老年妇女宜左归丸、右归丸交替服之。按常规用量于哮喘控制后服药1个月，然后在好发季节前服药1—2个月。有的用补肾方(补骨脂、杜仲、桑寄生、款冬花各15g,枸杞子、藿香各9g)为主，服药1。5个月后，患者各种自觉症状缓解，气道反应性测验1分钟用力呼气容积(FEV．)和FEV，下降至20％(POO)值与治疗前比较均有显著性差异(P<0．001，P<0．01)。表明补肾对防治本病有良好作用。
(五)针灸及其他治法
1．中药穴位敷贴 根据中医传统“冬病夏治”的原理，分组观察在不同季节与不同证型的支气管哮喘者，在每年夏季三伏期间按时进行穴位敷贴治疗，通过356例临床观察比较各自在近、远期疗效及治疗前后嗜酸性粒细胞计数升高或降低的变化，并进一步分析了两组穴位贴药在不同季节的临床疗效和中医辨证分型关系。结果：夏季组近、远期疗效明显优于冬季组，表明在夏季哮喘缓解期进行中药穴位敷贴治疗为冬季临床奠定了基础。治疗方法：①取穴：胸及背部两侧对称的心俞、肺俞、膈俞、肾俞、脾俞及风门、大椎、定喘、天突、膻中等穴位交替使用。②贴药制备：麻黄20g、白芥子20g、延胡索18g、细辛10g、甘草20g,麝香少许。经过提取有效成分按现代技术精制成膏药类剂型，规格为3．5cm×3．5cml贴，含生药1。5g，进行敷贴治疗。③贴药时间：夏季组在初、中、末伏的第1天各贴1次。冬季组在任何时间均可贴治，10天1次，贴3次为1疗程，每次根据病人耐受程度贴药3—8小时，每穴1贴。冬季注意保暖，防止治疗期间感冒而使哮喘发作加重。连续治疗3个疗程后进行统计分析疗效。亦可参考本章、“慢性支气管炎”之敷贴方药。
2．三健膏敷贴法 用三健膏(天雄、川乌、附子、桂心、桂枝、官桂、细辛、川椒、干姜各等份，麻油熬，加黄丹收膏)，摊贴肺俞穴，3日工换，7次为1疗程。尚有敷耳法、敷背法、敷脐法、敷足心法、多部穴位贴法等。 ． ．
3．穴位封闭 取天府、足三里穴。用黄芪注射液(每2ml相当于生药4g)，每周1次。第1周注射右天府及左足三里穴，每穴lml；第2周后左右交替注射，于缓解期连续注射34—38针次为1疗程，连续3年注射3个疗程。本方法主要用于d,．IL支气管哮喘的防治。用本方法对107例患儿作防治3年后的随访，其中3年来未发病者67例，基本不发7例，偶发11例，无效16．例。总有效率84．15％。治疗前后的淋巴细胞转移和玫瑰花办形成检验及血嗜酸性粒细胞绝对值的对比，说明本法确有提高机体细胞免疫功能和降低患儿过敏的作用。同时用本法与5％胎盘球蛋白注射液作对照观察(方法相同)，结果黄芪注射液优于胎盘球蛋白注射液(P<O．05)。
4；穴位药线植入 治疗方法：将1号铬制羊肠线与稀莶草共煮30分钟制成药线，冷却后剪成0。5cm长供治疗组使用。将1号铬制羊肠线用清水煮沸，冷却后剪成0．5era长供对照组使用。取膻中穴常规消毒铺巾后，在穴位上普鲁卡因浸润，用手术刀作大约lcm长切口，血管钳剥离周围组织，经过浅筋膜达到肌层敏感区，穴位按摩1—2分钟，将适量的药线(治疗组)或羊肠线(对照组)置于切口内，然后缝合1针即可，盖上消毒纱布，5—7天后拆线，每月埋线1次，连续3个月，共埋线3次。李月等用此方法治疗单纯性支气管哮喘360例，取得良好近期临床疗效，近期临床控制率71％。同时经随访观察，远期治愈率65。6％，均高于对照组，说明药线穴位植人防治单纯性哮喘近远期疗效作用肯定，药效起到了叠加效应。
5。耳针 缓解期可以作耳穴平喘、肺、肾、内分泌、皮质下、交感、神门及敏感点埋针，配合其他治疗，常有较好的疗效。
(六)西医药治疗
一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在，因此，必须制定哮喘的长期治疗方案。主要目的是防止哮喘再次急性发作。根据哮喘非急性发作期的病情评价，按病情不同程度选择合适的治疗方案。
1．间歇至轻度 根据个体差异吸人&受体激动剂或口服&受体激动剂以控制症状。小剂量茶碱口服也能达到疗效。亦可考虑每日定量吸人小剂量糖皮质激素(≤200鹏／d)。在运动或与环境中对已知抗原接触前吸人B2受体激动剂或色甘酸钠。
2．中度 除按需吸人B2受体激动剂，效果不佳时改用口服B2受体激动剂的控释片，lZl服小剂量控释茶碱外，可加用白三烯拮抗剂，如孟鲁司特、扎鲁司特和5一脂氧酶抑制剂(zilenton)口服剂。此外可加用抗胆碱药。每天定量吸人糖皮质激素(2叨一600ug／d)。
3．重度 应规律吸人B2受体激动剂或茶碱控释片，或B2受体激动剂联用抗胆碱或加用白三烯拮抗剂口服，每日吸人糖皮质激素量>600tzg／d。若仍有症状，需规律El服泼尼松或泼尼松龙，长期服用者，尽可能将剂量维持于≤lOmg／d。
以上方案为基本原则，但必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则。每3—6个月对病情进行一次评估，然后再根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗。 ，
二、发作期的防治
(一)一般措施
注意休息，加强营养，多补充水分。精神紧张者可给予镇静剂，常用异丙嗪、利眠宁、安定等。有紫绀者给氧气吸人。
(二)辨证论治
1．冷哮 查阅药方用法 查阅药味加减 查阅三反九畏 查阅疗效评定
主症：咳喘、喉中痰鸣如水鸡声，咳吐稀痰，不能平卧，胸膈满闷如窒，面色苍白或青灰，背冷，口不渴，或渴喜热饮；兼见恶寒发热头痛。舌质淡苔白滑，脉浮紧。
治法：宣肺散寒，豁痰平喘。
方药：小青龙汤加减。麻黄、桂枝、五味子、干姜、紫菀、款冬花各lOg，法半夏12g，白芍15g，细辛5g，甘草9g。方中麻黄宣肺平喘，干姜、细辛、半夏、桂枝温肺化饮降逆平喘，外可辛散风寒，紫菀、款冬花、甘草化痰止咳平喘，五味子、白芍收剑肺气以止咳，白芍配桂枝还可调和营卫。痰多者加苏子、白芥子、冬瓜仁各lOg，纳差者加白术、砂仁、茯苓各lOg。胸闷甚者加厚朴、枳实、桃仁各lOg。
2．热哮
主症：喘促胸闷，喉中哮鸣，声若曳锯，张口抬肩，不能平卧，痰色黄而胶粘浓稠，呛咳不利，胸闷烦躁不安，面赤，口渴喜饮，大便秘结。或伴发热、头痛、有汗，舌质红苔黄腻或滑，脉滑数。
治法：宣肺清热，涤痰利气。
方药：越婢加半夏汤加味：炙麻黄9g,石膏24g，法半夏、苇茎、竹沥、生姜各lOg，冬瓜仁、桑白皮各15g，鱼腥草30g。药用麻黄宣肺定喘，石膏、苇茎、竹沥、冬瓜仁、桑白皮、鱼腥草清肺泄热涤痰，法半夏化痰燥湿，生姜可除痰止咳，又可制约其他寒药太过。哮喘剧者加杏仁、地龙各12g，热痰壅盛，阻塞气道，气急喘甚者，加吞猴枣粉，1日 2次，每次0．3g。沈自尹教授根据中、西医对哮喘发病机制认识，认为哮喘主要发病环节在“气道不畅”，痰液需要排出，而解决气道通气功能是治喘关键所在。因此提出，凡管道形态发生病变，其治疗原则以通为顺，用疏通方法，肺气开，方能降。治喘先开肺，肺开喘自息。宣肺气包含两个含义：一则调节平滑肌收缩
与扩张，增强呼吸肌的调节功能从而改善气道通气效应；另则清除管道障碍物，控制炎症细胞浸润，消除水肿，引流痰液，保持管道通畅。在哮喘发作期间，以实证为多见，故不论过敏之故，还是感染之因，治疗原则均应“宣肺”，宣肺可使邪气及痰液外达不致收闭于内。现代药理证实，一些宣肺平喘药物如麻黄、前胡等药有调节平滑肌收缩与舒张功能，从而改善气道的通气效应。常用的宣肺方药有麻黄汤、三拗汤、小青龙汤、麻杏石甘汤等方。如见痰黄粘稠者，表明患者肺部感染有炎症、热证，故常配以清热解毒药物，目的在于减轻气道炎症，消除管壁肿胀，减少分泌物渗出，缓解或防止气道狭窄，从而清除管道障碍物，使气道保持通畅无阻，改善通气功能。常用清热解毒药物有鱼腥草、野荞麦根、九头狮子草、四季青等品。
3．哮病危症 ’
主症：哮病发作，喘促气急，不能平卧，肉困筋惕，神气怯倦，或烦躁不宁，面色青紫，汗出如油，四肢厥冷，脉微欲绝，舌色青黯，苔白滑。
治法：回阳救脱。
方药：四逆加人参汤。附片8g，干姜10g，人参20g，炙甘草15g。阳气津液两脱者，宜回阳固阴，益气生脉，用陶氏回阳急救汤加减：人参20g，附片8g，肉桂、干姜、炙甘草、麦冬、五味子各10g，麝香1g(另包用汤药冲ill／)。方中附片回阳救逆为主药，辅以干姜之辛热，使回阳救逆之力更大，加人参以益阴救逆，此属回阳复阴之法，以炙草为佐使，调和诸药，共奏回阳救脱之功。以上方药，水煎服，每El 1剂。
(三)专病专方 ．
1．参蛤三七散 人参100g，蛤蚧2对(去头足，焙黄)，三七10g，研细末，3g／d 3次，口服，1个月为1疗程。急性发作期可改为汤剂，随症加味。本散具有补益脾肺的功效。
2．稚鸡七子汤 用丝线将纯白雄鸡1只勒死，除内脏，洗净，将黄荆子、枸杞子各30g，莱菔子、葶苈子、紫苏子、五味子各15g，包好置于鸡腹中，棉线缝好，加水3000m|，煎取1000mI，吃肉喝汤，隔日]次，14 13为1疗程。治疗1—2个疗程。张旭等运用此方治疗顽固性哮喘17例，结果：治愈u例，有效5例，无效]例，总有效率94。1％。
3。温阳散寒合剂 麻黄、附子、桃仁各10g，细辛3g，虎耳草30g等6味，汤剂，每毫升含生药1．15g，20ml，日3次口服，服用1个月。本方具有温肺散寒平喘的功效，用于寒哮证。
4．疏风解痉化痰汤 炙麻黄、杏仁、苏叶、百部、黄芩、川贝各10g，地龙、紫菀各15g，僵蚕6g，白前12g，五味子、炙甘草各9g。Et 1剂，水煎服，服用14 Et。运用此方治疗哮喘急性发作48例。结果：咳嗽、咳痰、喘息及哮鸣音均明显改善，肺功能(VC、FEV．、FEV，／FVC)指标治疗前后比较均有明显差异(P<0．01或0．05)。
5。皂角泻肺汤 皂角、麻黄、厚补各10g，白芥子、胆南星各30g，苦杏仁、槟榔各15g，冰片(分3次冲)O．5g，细辛6g。加减变化：冷哮加干姜、川椒各10g；热哮加生石膏、鱼腥草各30g，桔梗15g，人工牛黄(分冲)O。5g。每13 1剂，水煎3次取汁，兑匀分3次服。本方泻肺逐痰平喘，主治支气管哮喘发作期。用本方治疗278例，疗效标准按1988年卫生部药政局制定的新药(中药)治疗支气管哮喘临床研究指导原则。治疗10天后观察近期疗效，其中临床控制192例，显效61例，好转9例，无效16例。
6．仙露喘哮康胶囊 露蜂房、淫羊藿、地龙、丹参、苦葶苈、木香、苦参、人参等，每粒含生药5g，每次5粒。本组治疗50例，对照组30例，用博利康尼2．5mg，均13 3次口服。长期用激素或大剂量支气管扩张剂者要逐渐减量，在2周内停用。治疗1个月。运用此药治疗支气管哮喘50例，对照组30例，结果：两组分别临床控制17、0例，显效2l、8例，好转各lo例，无效2、]2例，总有效率96％、60％(P<0。01)；FEVl％、PEFR及气道反应本组治疗前后自身及治疗后与对照组比较均有显著性差异(P<0．01)。
7．蝉地二陈汤 蝉蜕、地龙、茯苓、半夏、桔梗、麦冬、贝母、生地、赤芍、生草为主药，寒哮加板蓝根、桂枝；热喘加公英、黄芩。13 1剂，水煎服。
8．顽哮妙方 生南星、生半夏、炒川芎；穿山甲、枸杞子、菊花、象贝、南沙参各9只，。石见穿、生牡蛎、炙鳖甲各30g，夏枯草12g，蜈蚣、守宫各2条，炙甘草6g，水煎服，每日1剂。
9．四子克喘汤 麻黄、杏仁、苏子、莱菔子、干姜、细辛、川贝各10g,石膏30g，甘草8g，白芥子、五味子、米壳各6g。水煎服，每日l剂。此方乃在麻杏石甘汤、小青龙汤及三子养亲汤基础上加味而成。
10。抗敏定喘汤 麻黄、蝉衣各9g，杏仁、葶苈子、川贝各10g，钩藤12g，乌梅5g，石苇20g，甘草6g。加减变化：寒痰型加桂枝、干姜、细辛、白芍、五味子；热痰型加鱼腥草、黄芩、石膏、海浮石；湿痰型加陈皮、半夏、茯苓、细辛；肺虚型合玉屏风散以补益肺气；脾虚型加四君子汤以健脾益气；肺肾阴虚型加玄参、麦冬、木蝴蝶；肾阳不足型合肾气丸。水煎，每日1剂，分2次服。14天为1疗程。急性发作期伴感染者，加用青霉素80万U肌注，每日2次，重感染者加链霉素o。75g肌注，每日1次。
(四)中药成药
1．雷公藤多苷片 本药具有抗炎和免疫抑制作用，用于支气管哮喘治疗和观察中进行了不少的研究与探索。林科雄等用雷公藤多苷(ISl服每日40rag或60rag治疗4周)治疗支气管哮喘，并研究了对患者7ht、Th2细胞因子的影响，研究显示：雷公藤多苷对哮喘患者Th2细胞因子的产生具有明显的抑制作用，是治疗哮喘的重要机制；雷公藤多苷对Th，细胞因子的产生也有抑制作用，说明雷公藤多苷抑制Th2、Th4细胞因子产生的作用无特异性。王西华等则研究了雷公藤多苷对哮喘患者T淋巴细胞亚群和血清白细胞介素一5浓度的影响，研究表明：雷公藤多苷通过调节哮喘患者T淋巴细胞亚群的紊乱，抑制IL一5的生成而对哮喘炎症产生治疗作用。
2．广地龙胶囊 1日3次，每次3g，装胶囊吞服。适用于热哮者。
3．紫金丹 每日1—2次，每次服1．5g，重者可服3g。适用久病肺虚、喘咳不得卧者。
4．复方蟾蜍丸 活蟾蜍10只，白胡枫60g，法半夏20g，蛤蚧2条(中等大)，田七末12g。将蟾蜍去皮及内脏，每只腹内纳入白胡椒6g，法半夏5g，陈皮末20g，用线缝好，外用黄泥包好，置柴火或炭火灰中煨熟，取出，去黄泥，研末；将蛤蚧2条于瓦上焙黄脆为度(勿烤焦)，研末；将上两药末与田七末混合和匀，此为1料，分为30包，装瓶，密封备用，发作时每天早晚各服1包。一般服药1—2料，／J,JL用量酌减。适用于肺肾两虚者。
5．清开灵注射液 含牛黄、郁金、黄连、黄芩、山栀、朱砂等。每次20 40ml加入5％葡萄糖注射液250ml--500ml静滴，每日1次。适用于痰瘀阻肺、表寒里热的患者。
6．双黄连注射液 每公斤体重本品lml，加人生理盐水或5％葡萄糖注射液中，或每公斤体重本品lml与地塞米松磷酸钠2--5rrig配伍，加入5％葡萄糖注射液或生理盐水中，治疗效果更为理想0 El服。每日3次，儿童每次20ml，成人每次40ml。适用于感染较重的哮喘患者，可起到加强抗炎和抗病毒作
用。 ，
(五)针灸及其他治法
1．针灸 实证宜针，常用穴位有大椎、身柱、风门、肺俞、丰隆、膻中、曲池、合谷、外关、商阳、鱼际等。虚证宜灸，常用穴位有肺俞、璇玑、膻中、天突、气海、关元、膏盲、神阙、三阴交、肾俞、复溜、命门等。每次选穴8—10个，或针或灸，每日1次，10天为1疗程，中间休息1周。穴位埋线法：选取定喘、大椎、肺俞、厥阴俞、、中府、尺泽等穴，埋植羊肠线，20--30天1次，连续数次。
2．雾化吸入法 ①冷哮用麻黄、桂枝、杏仁、甘草各10g，苏子、橘红各5g；热哮用麻黄5g，杏仁、黄芩各10g，石膏30g，桑白皮15g，金银花20g。水煎2次，混合，再浓煎并反复过滤，沉淀，取液50ml，装瓶，超声雾化，口腔吸人，每次雾化时间为40分钟。②三子养亲汤：苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、细辛、麻黄、天竺黄、胆南星、陈皮、丹参、甘草，剂量视证而定。日1剂，水煎约150ml，趁热雾化吸人2小时，日2次。高安莉运用此方治疗支气管哮喘53例，对照组49例，用庆大霉素、。一糜蛋白酶、地塞米松雾化吸人。结果：两组均缓解(喘症消失或缓解，三凹症消失，肺哮鸣音消失或减少，心衰控制，肝肿大明显回缩)，平均缓解时间分别为2．08天、4。20天。
3．穴位注射疗法 ．临床常用药物有：曲安缩松混悬液、654—2、灭活卡介苗、丙种球蛋白、胸腺肽、转移因子等。根据药物的特点、经络理论和病情取穴，按常规方法进行穴位注射。该疗法亦是临床上常被采用的治疗支气管哮喘的有效手段，它基于中医学“治脏者，治其俞”的原则，将祖国医学针刺疗法同现代注射疗法有机地结合起来，而起到治疗效果的一种方法。通过穴位施针刺激和所注药物的作用，可使血液中补体、溶菌酶等非特异性机体免疫物质增多，还可以使有过敏性疾病患者的特异性免疫物质IgA含量升高，IgE含量明显降低。当穴位受到综合刺激后，局部组织便产生某些化学介质，通过儿茶酚胺或乙酰胆碱的释放，改变细胞内的cAMP和(或)CGMP水平，从而起到防治哮喘的目的。
4．穴位割刺疗法 这种疗法是通过用某些特殊刀械或针具在特定穴位的操作，造成物理性的较强而持久的刺激，以使经络气血正常运行，机体阴阳和脏腑功能得以调整，从而达到治疗目的。临床常用如下4种方法：针刀割治法、奇穴割脂疗法、腧穴割治疗法、挑刺疗法。
(1)针刀割治法 ①取穴：第一组取定喘、肺俞；第二组取风门、肾俞，两组均取双侧穴位。②操作方法：穴位表皮常规消毒后，用2％利多卡因2ml加注射用水4ml，混合后每穴分别注入1．5ml。局封后用小针刀快速直刺穴位，针刀尖方向斜向脊柱，与表皮成45。角，深度1一1．5寸。针刀进入皮下组织作。形提插切4刀，然后拔出针刀，按压针刀口并用创可贴封贴之。两组穴位交替选用。哮喘发作时每星期治疗1次，治疗1个月为1疗程，疗程之间休息1周。本法治疗具有易于操作、穴位刺激量大、得气时间维持长等优点，适于不同年龄、不同病程的患者。
(2)奇穴割脂疗法 用肥皂水洗净患者双手，两手：掌心向上并排放在手术台上。以2％碘酊及75％酒精消毒掌二穴(约在第2、3指间缝后，掌指关节前)或掌五穴(约在大鱼际正中)，铺无菌洞巾。术者戴无菌手套以2％普鲁卡因4ml加0．1%肾上腺素lml(儿童酌减)局麻穴位。左手绷紧手术部位皮肤，右手持手术刀在穴位上做纵行切口，长约1cm，深约0．5cm。用弯剪将溢出的脂肪剪除lg左右(根据患者脂肪的多少而定)，再用弯止血钳伸人刀口深处，夹二三次深部软组织至病人有酸、麻、胀感觉通往前臂及手指。然后缝合皮肤，敷消毒纱布，胶布固定。同法做另…只手，7天拆线。现代医学认为，割脂疗法的机制可能是施术后L0断了大脑皮层与肺部兴奋灶的联系，建立大脑皮层与手部兴奋灶的联系，转移了兴奋灶。
(3)腧穴割治疗法 第1次取膻中穴，第2次取肺俞(双)或玉堂穴，第3次取华盖或定喘穴(双)。局部常规消毒后，铺无菌洞巾，术者带无菌手套，以1％普鲁卡因作皮内和皮下注射(术前须做皮试)。用手术刀在穴位上做lcm左右的纵行切口，用止血钳分离切口，暴露脂肪组织并用剪刀剪去少许脂肪组织，然后用裹有纱布的镊子柄伸人切口内按摩胸骨，使其产生酸、胀、麻木的感觉，再以丝线缝合皮肤切口1针，同时将1Cm左右的Ⅱ号羊肠线一段固定在切口内脂肪组织的下方，最后用无菌纱布敷盖手术部位。1周拆线，3周后可行第2次割治。
(4)挑刺疗法 通常取背俞及其附近的阳性反应点，如色素沉着点、皮色变淡的点、小结节、条索状物为挑刺点，亦可取双手内侧第二指关节横纹正中(拇指除外)。局部皮肤常规消毒后，先用三棱针直刺穴位，继而卧针上挑皮肤，背俞穴挑刺深度常为2—3mm，以能挑出白色纤丝或出血为度；手四横纹穴以能挑拨出白色或黄色粘稠‘液体及挤压出血滴为宜。挑治当天要注意局部皮肤不接触水并保持清洁，以免发生感染。
5。穴位结扎疗法 1号医用羊肠线(需事先在温生理盐水中浸软，根据所选穴位的个数剪成长15cm．的线段，以75％酒精浸泡半小时至1小时，用无菌生理盐水冲洗后备用)、弯蚊式止血钳、镊子、持针器、二：角皮肤缝合针、手术刀及柄一套、4号丝线、敷料、固定胶布．，临床取穴，主穴：肺俞、定喘、膻中、风门、大椎、大杼。随证配穴：伴咳嗽者加列缺、尺泽、孔最；痰多者加丰隆、足三里、脾俞；气促息短者加关元、太溪、肾俞；瘀象重者加血海、三阴交；胸痛心悸者加心俞、膈俞、厥阴俞。操作方法，通常选取]至2个主穴和l至2个配穴。以指甲在所选穴位处掐出×或以龙胆紫药液涂点作为标记，对穴区常规消毒，铺无菌洞巾，医者带无菌胶皮手套，用1%普鲁卡因对穴区皮肤行浸润麻醉，术前做皮试。用手术刀切开术区皮肤并深达肌层，切门长1．5cm为宜，然后用镊子柄端或弯止血钳插入切口对穴位进行按摩，以患者感觉到穴区有酸、麻、重、胀感为度。将穿有备好羊肠线的三角缝合针以持针器夹持，沿切口方向从其一端进针，再从另一端出针．，左右手各执两线头拉紧打结后留5cnl线头并将之埋人切口深层。最后，用4号丝线将切口缝合l针，无菌敷料包扎，胶布固定。，术后注意保持切口处的清洁，择期换药，术后7天拆线。根据患者体质可半个月或1个月穴位结扎1次，连续3次为1疗程。
6．穴位激光照射疗法 主穴通常取肺俞、膻中、定喘、天突。寒偏重者加合谷、至阳、关元；热偏重者加大椎、风门、孔最；痰多者加丰隆、足三里、脾俞；有瘀象者加血海、膈俞、三阴交；肺脾气虚者加脾俞、足三里、魄户、膏盲、胸段华佗夹脊、周荣、大包；脾肾两虚加肾俞、关元、脾俞、足三里、灵台、身柱。照射方法用医疗氦一氖激光器或C0激光器均可，每次选取1—2个主穴和2—3个配穴。照射功率可根据激光器型号的不同选用3—6mw为宜，照射距离5cm左右，光斑直径为1．5—2ram，单穴照射时间3—5分钟，每周连续照射5次，休息2天后进行下一周的治疗，4周为l疗程。
7．中药穴位导入法 首先根据患者哮喘之临床分型(外感型、痰湿壅肺型、肺脾两虚型、肺肾两虚型、脾肾两虚型)进行辨证处方遣药。将选择好的处方药物用600~800ml水浸泡30分钟后，先以武火煎开，继以文火再煎15分钟，滤出药液250ml。把两次所煎好的药液充分混合后，平均分开置于两个容器内。然后，将预先制备好的2块lOcm×15cm大小、0．5cm厚的纱布垫(儿童使用时，垫子尺寸町适当缩小)，分别浸入两个有药液的容器内，备用。连接好穴位导入治疗仪，将浸有适宜温度药液的药垫，一个平置于以第四胸椎水平为中心的平面上，使肺俞(双)、魄户(双)、厥阴俞(双)、膏肓(双)各穴均被覆盖；另一个药垫平置于以第l胸椎水平为中心的平面上，使定喘(双)、百劳(双)、大杼(双)各穴位均被覆盖(注意勿使两药垫相接触)。然后，在预置好的两个药垫上，分别放置配备的比药垫尺寸略小的铅板，再在其上压置500g重的砂袋或袋装食盐。最后，将阴阳极导线分别联结到两块铅板的接线柱上(阴阳极与哪块铅板联结没有严格的要求)，接通电源，调节电流控制开关，使刺激达到病人感到适宜的强度。治疗时间通常为30分钟，治疗结束让病人静卧5分钟后再坐起、行走，每天治疗1次，10次为]疗程，疗程之间间隔3天。
(六)西医药治疗
哮喘的防治原则是消除病因、控制急性发作、巩固治疗、防止复发．，具体措施当因人而异，应采取综合措施。
1．消除病因 应避免或消除引起哮喘发作的各种诱发因素。
2．控制急性发作 町选用下列几类支气管舒张剂单用或联用。
(!)拟肾．卜腺素类药物 目前多选用对B2受体起主要作用的p2一受体兴奋剂，以减少对B2一受体兴奋影响心脏的作用．常用的有舒喘灵每次2．0—4．Omg，日服3次，或吸人0.l一0．2rag；间羟舒喘宁，每次2．5—5．Omg，日服3次；氯喘，每次2．5—5．Omg，日服3次，或喷吸，每次0．1—0．2rag；间羟异内肾卜腺素，每次1o一20mg，日服3次，皮下或肌注，每次0．5—1。Omg，也可气雾吸人；氨哮素，每次20一40／tg，曰服3次，或气雾吸人，每次10—20ug，每日3—4次；异丙肾上：腺素0．25％一0．5％溶液吸人，每次0．1一o．2ml。、上：述药物作用一般能维持4—6小时，但有头痛、头晕、心悸、手指颤抖等副作用，且使心率增快，对心血管有不利的副作用。也町用肾上腺素1：1000水溶液，0．2—0．3ml皮下注射，需要时每隔10一15分钟注射1次，若经2—3次注射无效，一般不宜再用，有高血压、心脏病者刁；宜用．本药与茶碱类联合使用疗效较好。
(2)茶碱类约物 本类药物作用好，副作用相对较小，能使支气管平滑肌舒张，缓解哮喘。氨茶碱片，每次0．!g，口服3次；氨茶碱缓释片(商用名氨释定或时而平)每次l片，12小时1次；氨茶碱汁射液()．25g加5()％葡萄糖40ml静脉缓慢注射，或氨茶碱注射液0．375—0．5g加入]0％葡萄糖注射液300rnl静滴，静脉给药切忌过速，过速町致心律失常、血压下降、惊厥等反应，其至死亡。氨茶碱每日总量以不超过1.2一1.5g为宜．也可用喘定注射液0．25g，肌注，或加入50％葡萄糖液40ral静脉缓慢
注射，本钧副作用较氨茶碱小．、
(3)肾[：腺皮质激素类 激素虽对哮喘有明显疗效，但有较多副作用，故应限于哮喘严重持续状态或用支气管舒张约不能缓解者。用法：病情危急寸用地塞米松或琥珀氢化可的松。地塞米松5一lOmg静脉点滴，琥珀氢化，叮的松!00—200rag静注，病情缓解后改用强的松或强的松龙[-／服维持，直至哮喘完全停lt-，逐渐停药，力争一．二个月内尽快停药．，服用激素应每门清晨顿服，停药前可改用间歇用药，避免出现停约反跳现象，并仍应选用适当的支气管舒张剂治疗。糖皮质激素吸人疗法：吸人剂2种，倍氯米松和布地奈德，后者作用比前者作用强2倍，副作用少、借助MI)I或干粉剂吸人，有较强的局部抗炎作用，通常连续、规律吸入l周方能生效。根据哮喘
病情，吸人剂量一般200—600ug／d，也有主张>6001ug／d的大剂量吸人治疗<：)吸人治疗药物作用于呼吸道局部，所用剂”量小，药物进入血液循环后在肝脏迅速灭活。全身性副作用少。少数患者可引起门咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，喷药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。吸人剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用药。目前已发展了一些生物活性更强的吸人剂，如氟替卡松(flutica~ne)等。不管用何种糖皮质激素吸入剂均应注意预防副作用。一般认为，剂量>lmg／d长期使用小剂量糖皮质激素与长效B2受体激动剂或控释茶碱，如吸人布地奈德200—400踞／d加控释茶碱400mg／d。
(4)抗胆碱能类药(阿托品类) 药物有阿托品、东莨菪碱、654—2和异丙阿托品等。片剂和气雾剂均有一定作用。副作用为口干、痰粘稠不易咳出、尿潴留和瞳孔散大。用气雾剂副作用较少，可选用异丙阿托品吸人，1次20一80弘g，每日3—4次，5分钟见效。
(5)钙拮抗剂 目前为试用，如维拉帕米、硝苯吡啶口服或吸人，可达到阻止钙进入肥大细胞，缓解支气管哮喘，对运动性哮喘有效果，作用机制不明。
(6)噻哌酮 为抗变态反应药物。对过敏性、运动性及由阿司匹林等引起的哮喘，口服有效。每次1nag，日服2次，连服2—6周。服6周无效停药。
(7)H2受体拮抗剂 甲青咪呱注射液0．6—1．6g加入5％葡萄糖注射液300ml，静脉点滴，日!次，作用机制不清。
3．促进排痰 痰液阻塞气道，增加呼吸困难，排痰畅通气道，实属重要治疗措施。
(!)祛痰剂 乙酰半胱氨酸又名痰易净，以本药2()％溶液5ml与碳酸氢钠5％溶液混合雾化吸人。痰液调节剂有溴苄环己胺，又名必嗽平，直接作用于支气管腺体，常用量8—16mg／Z~．，每日3次，第2代产品溴环已胺醇又名英町咳平，将其15—30rag稀释于5一10ml生理盐水中雾化吸人，化痰效果肯定．勃林格殷格翰药厂生产的制剂商品名称为沐舒坦，每次服30mg，每日3次，或沐舒坦15mg，静脉慢速注射，每日2—3次。国产口眼制剂商品名称为兰勃素，每日1次，每次75mg。
(2)气雾吸人 生理盐水或蒸馏水，2‘)f．一4％苏打水，。一糜蛋白酶5rag，必嗽平4nlg，痰易净0．1一0．2g等进行雾化吸入，每日1一2次．，
(3)机械性排痰 在气雾湿化后，护理人员注意翻身拍背，引流排痰，必要时可用导管协助吸痰。
4．积极控制感染 抗感染原则：仁要按痰培养和药敏试验结果，选用有效抗生素，其次要联合大量用药，感染可诱发加重哮喘，必须尽快控制。首选青、链霉素联用，或用庆大霉素、氨苄青霉素、氯霉素、先锋霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、复方新诺明等药注射、静脉点滴或口服。
5．重度至危重度哮喘的处理 持续雾化吸人B2受体激动剂，或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。雾化吸入抗胆碱荮。I-4服白三烯拮抗剂．，静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松100—300mg／d。待病情得到控制和缓解后，再逐渐减量，改为[：J服给药。近年来，国外学者多主张应用甲基强的松龙立即静注125 250mR，以后每4－8小时静注2()一50mg，奏效后改为肌注．，注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱平衡，氧疗；如病情恶化缺氧不能纠正时，进行机械通气。如有严重并发症如气胸、纵隔气肿时，在切开引流气体下仍可机械通气(j预防下呼吸道感染等综合治疗，是目前治疗重、危症哮喘的有效措施、，
(七)中西医结合治疗
对哮喘病人的治疗目的，主要是使急性发作期病人迅速解除症状，使缓解期病人能有效预防复发。这个目的正是中医或西医正在研究与急待解决的问题，临床证实中西医结合治疗哮喘具有一定的优点、 急性期中西医结合治疗叮提高临床疗效．，
!．中医辨证论治与西医对症处理相结合 如赖祥林将本病急性发作期分为4型：①痰热阻肺型用定喘汤、泻白散合麻杏石甘汤加减；②痰浊恋肺型用二二陈汤、 三子养亲汤、苏子降气汤等方化裁；③肺气不足型以生脉散、补中益气汤以治；④肾不纳气型则用金匮肾气丸、参蚧散诸方主之．同时用西药抗感染等，必要时激素治疗．先后治疗255例，结果总有效率98％。刘洁以一方为主(麻黄、蝉蜕各9g，杏仁、葶苈子、川贝母各10g，钩藤12g，乌梅5g，石韦20g，甘草6g)，辨证加减用约，并用抗生素等对症处理；缓解期则单用中药扶正固本。治疗38例，总有效率为89．4％。
2。中医专方专药与西药对症处理相结合 如刘彦清用加味定喘汤(白果7个，苏子、制半夏、制南星各15g，地龙、黄芩、鱼腥草各20g，棉花根50g，杏仁、炙桑自皮各12g．炙冬花、炙麻黄、防风各10g。生姜3片，大枣!()枚，西约抗感染等对症处理，必要时用激素，先后治疗重症哮喘36例，结果总有效率为94。5％二 ，
3．中西药联合制剂治疗哮喘 林恩尧用卡虎素片(每片含死卡介苗50mg，虎耳草素50mg)治疗哮喘301例；设死卡介苗组作对照，结果治疗组有效率81：4％．对照组80％，无显著差异：
(八)支气管哮喘并发症的治疗
1．支气管哮喘急性并发症的治疗 支气管哮喘的并发症大部分发生在急性期，包括肺气漏(气胸、纵隔气肿)、肺不张、呼吸衰竭、猝死、感染、电解质紊乱等。气胸的治疗：吸氧、休息观察、穿刺抽气、胸腔插管和闭式水封瓶引流及吸引。纵隔气肿可使用多个粗针头刺至皮下排气。猝死一旦发生要及时采取有效的心肺复苏措施，行胸外按压和维持气道通畅是关键。呼吸衰竭治疗遵循常规方法。呼吸道感染是哮喘最常见的并发症之一。据统计，在哮喘病人的病程中有42％一50％的病儿有呼吸道病毒感染史，成人的呼吸道感染率为10．5％一37．5％。治疗：①哮喘应用抗生素指征：为发热、咳嗽、脓痰且排除痰嗜酸性粒细胞增加致痰变黄者，以及中性粒细胞增加或影像学上出现肺炎者。除此之外，国内临床学者主张在哮喘持续状态和重症急性发作时应当使用抗生素，轻、中度哮喘发作或慢性哮喘不必要使用抗生素。②长期使用糖皮质激素治疗或发作时短期接受较高剂量的GC治疗，要应用抗生素预防继发感染。③抗生素选择原则。抗菌谱覆盖常见病原体，．抗菌活性高，耐药率低’，药物在此组织有良好的渗透性和组织浓度，不增加气道炎症反应。使用方便，不良反应低。一般采用第2、第3代头孢菌素、p内酰胺类／p内酰胺酶抑制剂、新型大环内酯类、喹诺酮类等。④注意药物的过敏反应而加重哮喘。⑤使用抗生素时注意二重感染问题。⑥积极治疗哮喘。因为哮喘与感染互为因果，及时有效地控制哮喘的发作，也有助于抗感染的治疗。
2、支气管哮喘慢性并发症的治疗 支气管哮喘反复发作，可并发慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管扩张等，治疗详见有关章节。
[研究述评] ，
(1)本病至今尚无有效的根治方法与药物，西药主要是对症处理。近20年来，由于人们注重运用中西医结合防治本病，使疗效有了较显著的提高。
(2)支气管哮喘中西医结合“肾虚”本质的研究及补肾法防治哮喘作用机制的探索均取得了可喜的进展。中西医结合研究，使得“肾虚”本质从内分泌、细胞及分子水平和生理、生化指标的检测结果得到了部分的证实，从而为有效开展中西医结合防治提供了理论上的依据。近年来，随着医学科学的不断进步，学者们从不同角度，对补肾法稳定气道反应性作用、预防哮喘的变态反应和非变态反应机制、改善哮喘急性发作的作用等进行了有益的探索。大量的临床研究表明，缓解期主要采用补肾固本为主，综合多种方法防治，每常选用补肾防哮丸、补肾防喘片等方扶正固本，以增强机体抗病能力，减少本病的急性发作，促使疾病痊愈。发作期，针对此期病机特点，近年来注重补肾祛邪并举同施，其疗效比单纯祛邪要高。同时配以西药对症治疗，可提高疗效。
(3)运用现代医学来研究中医药治疗机制取得了不少的进展，有些：工作仍在深入研究之中，为进一步提高中西医结合治疗本病的临床疗效将会提供有力的理论依据。如近年对雷公藤多苷治疗支气管哮喘的免疫学机制进行了有益探索。
(4)近年来，对针灸治疗支气管哮喘进行丫大量的临床和实验研究。在临床上或以针法为主，或以灸法为主，或针与灸并用，可取得良好疗效。国内诸多学者通过实验研究，初步揭示其作用机制，研究结果表明，针灸具有抗变态反应、调节神经兴奋性、抗炎、降低气道高反应性和改善肺功能的作用。
(5)临床疗效方面，中医药具有缓效、稳效、持久的特点，尤其是缓解期，其防治结合，寓治于防，充分显示出中医的优势和特点。而西医药则给药途径方便，控制病情迅速。控制感染效果好(尤其对重度和危重病人)，这显然是目前中医药所不及的。因此，如何研究出高效、稳定的中药针剂、改善给药途径是值得重视的研究领域。
(6)有关本病的基础和临床研究还有待进一步开展，许多问题还有待进一步阐明。尤其是如何进一步开展中西医结合防治本病的研究，包括病因、病理、治法、药物等，乃是今后重点探索的内容。支气管哮喘是临床上难以根治的病症，而支气管哮喘的急性发作及哮喘持续状态则属肺系疾病的危急重症，合理用蓟与综合治疗是控制病情的关键。单纯的西药治疗虽然可临时缓解症状，但其弊端亦是显而易见的，往往易出现毒副作用及耐药性，近年来，有关本病的中西医结合治疗报道很多，不少学者进行了大胆尝试，取得了很好的成效。中医药的介入，使病情得以尽快缓解，为阻止其向哮喘持续状态发展起到了重要作用，为最终根治本病奠定了基础。但由于剂型的限制，临床及实验研究、有关生化指标的观测，仍达不到新的高层次水准，而具有特效的重复性强的中成药制剂尚未出现，故需广大医务工作者进．步做大量临床与理论研究工作。
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