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原文转自http://www./aleafincoolwind-logs/92197774.html 提及脾约，学过中医的人都会很自然想起麻子仁丸，更有人直接称麻仁丸为“脾约丸”。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便數，浮涩相摶，其脾为约，麻子仁丸主之。”科班出身的中医生中方剂学开始就接受麻仁丸治脾约的观念，这种思维定势到伤寒学得到进一步巩固。 昨天各家学说课讲叶天士，第一节起晚了没去听，第二节就拓展到了“脾阴虚”，提及了一个十分奇怪的病案，如下： 某某，女，50岁。多食易饥二年余。患者二年多前忽感食难用饱，日进食4、5顿仍感饥饿。每于夜间醒来还要加餐。一昼夜进主食量由原来的0.5公斤增至1公斤多，近已增至1.5～2公斤，体重却逐渐减轻。经多种检查排除了糖尿病及甲状腺功能亢进等。西医未能确诊，中医治疗近一年，效亦不著，遂失去信心，近年来未再治疗。近因病情加重，日进食2公斤多仍时感饥饿，四肢乏力，故来求诊。察患者体瘦，面色略黯，大便自患病以来一直干燥，脉弦细，舌淡红，苔灰白，尿黄，大便干结如栗。阅其以往服过之药方，多为滋补之剂。患者多食而不多饮，尿黄而量不多，历时两年多，体瘦而不形削，且能坚持轻工作。 多食易饥而体瘦，为胃中有实火，故能消谷消烁肌肉；四肢乏力，体瘦而面色略黯，大便干结如栗，是脾虚不能运化水谷，《素闻·痿论》言“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生”，盖是此意。在我看来这显然是个脾约证，主方自然就想到麻仁丸。老师说的则是补脾阴清胃火，关键就在于要不要下的问题。当时就很清楚地听到大帅说不要，我也没怎么想病机病理的问题，只是简单地方证对应思维，既是麻仁丸证，麻仁丸按方剂书分类就是润下剂，自然就是当下了。 那么来看病案中首诊开的方： 知母10、生石膏25、炙甘草3、薏苡仁25、升麻9、火麻仁25、党参15、白术12、茯苓12，12剂。水煎服，日一剂。 揣度其方义，大概石膏、知母拟白虎汤清胃中实热，参术苓草四君调中益气，辅以薏仁健脾，升麻助升举中气，麻仁润肠通便，也算得上布局严整。跟我想的麻仁丸却相去甚远——“二仁一芍小承气”中仅有麻仁一味。 再观其后效： 服药后，饥饿感减轻，夜间不需加餐，大便转润，但停药后诸症复如前。用上方加黄芩9、枳壳9、地骨皮12，水煎服，日一剂。服药12剂，疗效不显，拟加小承气汤、白虎汤及四君子汤合方化裁：酒军6、枳实10、厚朴12、知母10、生石膏30、炙甘草6、苡仁30、白术12、沙参15、麦冬12，水煎服。六剂后即显效，继服12剂，诸症渐除，日进主食0.5公斤左右，大便转常。20天体重增加了5公斤，精神好转。 可见白虎、四君大方向是不错的，然若少了小承气则还是力薄功微。而关于脾约的疑惑则未解。 昨晚准备各家学说的病案讨论，非常开心地发现分到了一个儿科的病案，如下： 东都王氏子吐泻，诸泻药下之，……其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。……王疑其子不大小便，令诸医以药利之。医以八正散等数服，不利而身复冷。……后又不语，诸医作失音治之。 首先想到地是翻《伤寒论·辨发汗汗吐下后病脉证并治》，见一条阳明病篇的“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便數，大便因鞕者，与小承气汤和之愈”。觉得有趣，便去翻《注解伤寒论》中该条文的注解，作：“吐下发汗，皆损津液，表邪乘虚传里。大烦者，邪在表也；微烦者，邪入里业。小便數，大便因鞕者，其脾为约也。小承气汤和之愈。”恍然大悟，辄脾约一证，其主方须以小承气为底方，麻仁丸亦不过小承气加麻仁、杏仁、芍药，成无己谓之“脾欲缓，急食甘以缓之。麻仁、杏仁之甘，缓脾而润燥；津液不足，以酸收之，芍药之酸，以敛津液；肠燥胃强，以苦泻之，枳实、厚朴、大黄之苦，下燥结而泄胃强也”。而病案中所用方，不过薏仁、甘草代麻杏甘以缓脾，改芍药之敛津液为沙参、麦冬之滋养津液，其实还是用了麻仁丸的方义，只是再加石膏、知母来增强清胃火的力度。至于为何小承气之加减要叫麻仁丸，窃以为与麻黄汤加一味葛根而成葛根汤相类。（有意思的是，成无己对脾约的认识到了如此程度，却仍旧把麻仁丸称为“脾约丸”，不知何意。） 至于各家学说的儿科病案，则下回分解。 |
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