心衰合并房颤处理经验分享

心力衰竭和房颤是当前心血管领域最重要的两种疾病。两者具有多种相同的病因与危险因素，可互为因果，常合并出现。如何防治心衰合并房颤患者的卒中及血栓事件是临床医师必须关注的问题。

一、治疗心衰及其原发病

由心衰引起的房颤，应先治疗心衰。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》提出了慢性充血性心力衰竭基本治疗的“金三角”方案，即在ACEI/ARB和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂；同时也推荐慢性心衰药物治疗的“新五步”。积极正确的治疗，可明显改善预后，降低房颤的发生率。

二、复律与控制心室率

1.室率控制

对症状性心衰（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）、左室收缩功能不全、持续性/永久性房颤、无急性失代偿性心衰患者心室率控制的推荐：

第一步：β受体阻滞剂

首选β受体阻滞剂作为控制心室率的一线治疗（I类，A级），因为其可降低因心衰恶化住院和过早死亡风险。

第一步的替代治疗：

（1）对不能耐受β受体阻滞剂的患者，推荐地高辛（I类，B级）。

（2）对不能耐受β受体阻滞剂和地高辛的患者，可以考虑胺碘酮（Ⅱ b类，C级）。

（3）对不能耐受β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮中的任何一种药物，可以考虑进行房室结消融和起搏器（可能用CRT）治疗（Ⅱb类，C级）。

第二步：地高辛

对β受体阻滞剂反应欠佳的患者，在β受体阻滞剂的基础上，推荐首选地高辛作为控制心室率的第二种药物。

2.节律控制

急性心衰患者的治疗推荐：

（1）房颤伴快速心室率：一旦发现房颤，如尚未进行抗凝治疗且无抗凝禁忌证，应立即开始充分的抗凝治疗（如静脉应用肝素），以降低全身动脉系统栓塞及脑卒中风险（I类，A级）。对因房颤导致的血流动力学异常，需紧急恢复窦性心律的患者，推荐电复律以迅速改善患者的临床情况（I类，C级）。

对非紧急需要恢复窦性心律的患者，应考虑电复律或胺碘酮药物复律。这种策略仅用于房颤首次发作、持续时间<48小时的患者，或经食管超声心动图检查未发现左心耳血栓的患者（I类，C级）。

为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（I类，C级）。

出于安全性考虑（增加过早死亡风险），不推荐使用决奈达隆，尤其是射血分数（EF）≤40%的患者；也不推荐使用Ⅰ类抗心律失常药物，特别是对左室收缩功能不全的患者（Ⅲ类，A级）。

（2）严重心动过速或心脏传导阻滞的患者：若出现血流动力学异常，推荐起搏器治疗以改善临床情况（I类，C级）。

三、抗栓治疗

动脉与静脉系统由于压力和血流速度不同，所形成的血栓也完全不同。冠脉血栓是以纤维蛋白和血小板为主的“白血栓”，治疗以抗血小板聚集为主。而静脉系统（包括心房血栓）由于血流缓慢、压力低，形成的血栓以“红血栓”为主，治疗以抗凝为主。

华法林是目前循证医学证据最多、适应证最广的一种抗凝药物，可显著降低卒中的发生率和死亡率，但同时也存在抗凝效果不可预测、治疗窗狭窄、需频繁调整剂量等局限性，寻求疗效相当、使用安全、副作用少的药物成为目前临床的迫切需要。

RELY研究显示，达比加群110mg抗凝效果与华法林相当，出血事件较华法林降低4%，而150mg抗凝效果优于华法林，出血事件降低约1.8%。

ROCKET-AF研究显示，对于房颤患者卒中预防，利伐沙班疗效显著优于华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件发生率降低21%；而出血事件和不良事件的发生率与华法林相当，但可显著降低颅内出血和致死性出血的发生率。

同样，ARISTOTLE研究也显示出阿哌沙班在降低栓塞风险方面优于华法林，且出血更少、死亡率更低。

综合诸多临床试验结果可发现，新型口服抗凝药物疗效等同或优于华法林，而出血风险更低。但同时也存在一些需要解决的问题，例如抗凝效果的监测、瓣膜性房颤如何使用、一旦发生大出血应如何拮抗等。

四、小结

任何心衰合并房颤的患者，都应积极寻找和祛除可能引起心律失常的原因，尤其是电解质紊乱。有效的抗心衰治疗是减少房颤最有效的措施。β受体阻滞剂是控制房颤心室率的首选药物，其次是洋地黄类药物。