放疗在四海| 2015 ASTRO 肺癌放疗相关进展

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《第六届肿瘤精准放化疗暨2015全球肿瘤放疗进展论坛》学术文章总结

——2015 ASTRO 肺癌放疗相关进展（作者：石安辉）

引言：近日，由北京抗癌协会肿瘤放疗专业委员会、北京医师协会放射治疗专科医师（技师）分会、北京医学会放射肿瘤治疗学分会、北京大学医学部放射肿瘤学系联合主办的“第六届肿瘤精准放化疗规范暨2015全球肿瘤放疗进展论坛”在北京大学肿瘤医院学术报告厅收官。 大会传递了2015年全球范围内肿瘤放疗相关的突破及进展。本期开始，我们对大会的重要学术报告文章进行专题介绍。今天，我们先就肺癌的几篇学术报告文章进行亮点总结。

2015年肺癌放疗进展内容主要包括以下几个方面：早期非小细胞肺癌SBRT；局部晚期非小细胞肺癌分割方式与剂量选择；放射性肺炎的相关因素；放疗联合免疫治疗及小细胞肺癌脑转移放疗等.

早期非小细胞肺癌SBRT进展

1I期NSCLC SBRT 不同分割次数比较

RTOG 0236推荐SBRT放疗剂量为60Gy/3f或54Gy/3f，但目前48-50Gy/4-5f的分割模式应用更广泛和安全，认为同等有效。一项研究回顾性分析了国际癌症数据库中2003-2011年间诊断I期NSCLC行SBRT 54-60Gy/3f（3fx组 2756例）或48-50Gy/4-5f（4-5fx组2844例）的患者预后情况。结果显示：3fx组患者OS为37.9月，4-5fx组OS为37.2月，两组之间无统计学差异(p<0.001)。

2中央型肺癌SBRT剂量递增研究

一项中央型肺癌SBRT剂量递增II期临床试验研究，旨在观察最佳放疗剂量及分割方式。该研究入组了64例不可手术切除的中央型早期NSCLC患者，其中23例为I期，41例为2期。采用4种剂量递增模式： 9Gyx5f，10Gyx5f，11Gyx5f，12Gyx5f。中位随访时间11.9个月（1.3–46.3个月）。 结果显示，中央型肺癌行SBRT 11Gy×5f可耐受，但当肿瘤侵犯肺血管可导致严重毒性。中央型肺癌行SBRT 11Gy×5f局部控制率佳。还有一项外周型大体积NSCLC行SBRT剂量递增I期试验研究。入组患者外周型NSCLC， T2N0M0 PTV≥100cm3。剂量梯度分为40Gy/4f，45Gy/4f，50Gy/4f三组。共入组13例患者。5例接受40Gy；3例接受45Gy；5例接受50Gy。结果：50Gy剂量组中2例（40%）出现2级放射性肺炎。治疗中未发生≥3级放射性肺炎。研究最终的预期MTD为50.2Gy。50Gy为推荐剂量。

3早期非小细胞肺癌立体定向放疗后免疫力提高

北京大学肿瘤医院放疗科朱广迎教授关于早期非小细胞肺癌立体定向放疗后免疫提高的研究受到大会关注。早期非小细胞肺癌立体定向放疗仅照射肿块局部，为什么生存率类似于标准肺叶切除术加淋巴结清扫术？北京大学肿瘤医院的研究发现免疫力提高是原因之一。该研究以常规分割照射为对照，立体定向放疗后患者免疫力明显提高，值得今后进一步研究。

局部晚期非小细胞肺癌分割方式与剂量选择

1局部进展期NSCLC患者根治性单纯放疗最佳剂量设定

RTOG 0617显示同步放化疗中与60Gy相比，74Gy的放疗剂量OS更差。而单纯放疗的根治性剂量仍不明确。一项研究回顾性分析了336例II-III期NSCLC行根治性单纯放疗的患者预后因素。结果显示，总生存率（OS）：单因素分析，放疗剂量≥60Gy较＜60Gy OS更佳（p=0.006）；多因素分析，放疗剂量66-73.99Gy OS明显获益（＜60Gy, p=0.003；60-66Gy, p=0.04），放疗剂量≥74Gy OS不能获益。局部失败（LF）：单/多因素分析，放疗剂量66-73.99Gy 较＜60Gy LF更低（p=0.03）。远处转移（DM）：单/多因素分析，放疗剂量66-73.99Gy 较＜60Gy LF更低（p=0.03）。

2分割方式改变可能获益

一项III期NSCLC患者加速大分割放疗的I期研究，旨在探索加速分割的安全性问题。

该研究采取同步放化疗的方案，放疗方案为60Gy/27f（第1组），60Gy/24f（第2组），60Gy/22f（第3组），60Gy/20f（第4组）。同步化疗方案为紫杉醇45mg/m^2+卡铂AUC=2 Qw，巩固化疗方案为紫杉醇200mg/m^2 +卡铂 AUC=6 Q3w。结果：第1组共观察到4例3级非血液学毒性。3例出现5级毒性：第2组1例为咯血，第3组2例分别为咯血和肺炎。出现5级毒性的时间为AHRT完成后10个月，4个月，9个月。中位OS未达到。中位PFS为12.2个月（95% CI为6.1-22.5个月）。另一项加速大分割三维适形放疗（AHRT）报道，研究入组73例NSCLC患者（44例为I-II期，29例为局部进展期）。中位年龄为78.2±7.9岁，49%患者PS>2。放疗单次剂量为2.75Gy，总剂量为66Gy（BED10为84Gy）。分别统计患者的总生存（OS）和肿瘤特异性生存（CSS）。结果显示，I期中位生存期为43个月，1y-，2y-，3y-OS分别为77%、59%和51%，1y-，2y-，3y-CSS分别为96%，90%，78%。II期患者中位生存期为13个月，1y-，2y-，3y-OS分别为58%、39%和26%，1y-，2y-，3y-CSS分别为81%，65%，43% 。III期患者中位生存期为15个月，1y-，2y-，3y-OS分别为61%、39%和24%，1y-，2y-，3y-CSS分别为64%，44%，39% 。提示：加速大分割有效且相对安全。

放射性肺炎相关因素问题

紫杉类药物是否增加放射性肺炎风险，一直是有争议的话题。一项研究回顾性分析了128例局部进展期NSCLC行同步放化疗的患者发生放射性肺炎的资料。结果显示，紫衫类药物与放射性肺炎的发生无关。肺的V5和V20与放射性肺炎的发生相关。还有一项研究回顾性分析568例行SABR的I期NSCLC患者的肺纤维化与放射性肺炎关系。治疗前确定肺纤维化诊断和分级，肺纤维化分为轻度、中度和重度。评估因素包括年龄、性别、吸烟状况、肺纤维化分级和治疗前肺活量（FEV1、DLCO、FVC）。结果显示，24例（4%）治疗前存在肺纤维化。71%（17/24）同时存在肺气肿。治疗前肺纤维化更易发生3级放射性肺炎。5例（21%）有肺纤维化的患者发生5级放射性肺炎，而无肺纤维化的患者未发生5级放射性肺炎。

3.3 RTOG 0617研究的二次分析：3-DCRT vs IMRT

Abstract2研究对RTOG0617研究结果进行再次分析。结果显示同样的PTV，与3D-CRT相比，IMRT有更低的肺V20（p=0.08）和更低的心脏剂量（V5、V20和V40）。≥3级放射性肺炎发生率降低了2倍（3.5% vs 7.9%,p=0.0653）。肺V20明显降低（55% vs 62%,p<0.0001）。肺V20是严重肺炎的预后因素，而不是V5。尽管用于更大的和预后更差的肿瘤，但相关严重肺炎发生率较低。心脏V40增加与更差的OS相关（HR=1.013，p<0.001)，较3-DCRT，IMRT可明显减少V40。IMRT组巩固化疗完成率（37% vs 29%，p=0.05）更高。

放疗联合ipilimumab远隔效应

——放疗的原位疫苗假说

一项研究入组了≥2处可测量病灶的难治性NSCLC患者27例。该研究中，接受ipilimumab 24h内给予一个病灶放疗（6Gy×5f）。每21天重复给予ipilimumab共3次。基线和疗后第88天行PET/CT评估。结果显示，12例可测量病灶中，7例在行PET/CT复查前好转。最好的远隔效应观察到3CRs，4PRs，5SDS和0PDs。

小细胞肺癌脑转移放疗问题

RTOG 0937是广泛期SCLC 采取单纯PCI vs PCI+颅外病灶RT的一项临床研究，该研究选取86例无脑转移存在、1-4个转移病灶，均在接受了4-6个以铂类为基础的化疗后达到CR或PR广泛期SCLC患者。随机分组为PCI组（42例）或PCI+RT（胸部+转移病灶）（44例）。所有的患者均予25Gy/10f脑预放。原发灶及转移灶给予45Gy/15f。结果显示，PCI+RT组PFS更优（HR=0.53，p=0.01)，但1年总生存率并未提高（p=0.21）。两组均出现1例与治疗相关的4级毒性，PCI+RT组有1例患者出现与治疗相关的5级毒性，其肺V20和平均肺剂量超过方案要求。

还有一项研究，旨在分析局限期SCLC治疗达到CR后影响脑转移(BM)和生存的因素。

该研究回顾分析了658例接受根治放化疗的局限期SCLC患者，364例行PCI，294例未行PCI。结果显示，中位随访时间21.2个月（1.2-240.8个月）。接受PCI使BM发生率降低（18.2% vs 24.8%,p<0.001)。T≥5cm，与BM发生率增加相关（p=0.002）。≥70岁患者中，无论T的大小，PCI均不能降低BM发生率。

本文为北京大学肿瘤医院放疗科赵丹，肖绍文整理报道

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