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北中医硕士课堂学习笔记(十连载)——第一期

2015-12-24  湛璿
北中医硕士课堂学习笔记(十连载)——第一期
  
          从今天开始,
将会把我在北京中医药大学学习到的中医笔记,分享给所有热爱中医的志同道合的朋友们,供大家交流学习,资料好不好,珍贵不珍贵,见解深刻不深刻,资料难得不难得,朋友们读了就知道!!!
         希望能对大家学习中医有很大的帮助或者启发意义————《我愿助君成才》。
         在今天的中医,我林峰认为:
         我们需要的是无私,需要的是奉献,需要的是包容的心怀,需要的是更多的人齐心协力,埋头奋斗,为中医奔南走北,为中医前赴后继。 
        淘汰的是那些心胸狭窄,自私自
利,始终把自己的利益第一位的小人
        人活着的意义是什么?林峰觉得是:
           1.创造,为社会创造一些具有价值的事物,为人类社会进步做贡献。
           2.奉献,将自己的所学,甚至将自己奉献给你所热爱的事业, 春蚕到死丝方尽,蜡炬成灰泪始干。
           3.尊重,尊重朋友,尊重病人,尊重每一个生命体,爱惜自己, 为社会文明进步做贡献。

文章正文如下 :

 
腧穴--刺法--
 
       

  1)什么是腧穴

   2)如何取穴

   3)腧穴功效

  4)如何刺穴

   

v     整体:以五脏为中心、四肢百骸、五官九窍为外围、经络为联系、气血为长养的有机整体。

v     腧穴——经络——脏腑。。。官窍。。。

v      本地图片,请重新上传 本地图片,请重新上传临床取效的关键:穴法——针法——功法

 

v     腧穴的概念、内涵、功效、取法

 

一、什么是穴位

1、腧穴概念:

 1 《经络腧穴学》:“腧穴是人体脏腑经络气血输注于躯体外部的特殊部位,也是疾病的反应点和针灸等治法的刺激点。”

2《针灸学通用术语》(国家标准):腧穴是脏腑经络气血运行输注(于体表)的特殊部位,是经络系统通达的外属部分;是人体和外界沟通的转输站,既可以反应体内脏腑经络气血的生理病理变化,也是接受刺激并传至经络—脏腑以调节其功能的“刺激点”,是针灸临床取效的关键环节之一。

3 《灵枢·九针十二原》“经脉十二,络脉十五,凡二十七气,以上下,所出为井,所溜为荥,所注为 ,所行为经,所入为合,二十七气所行,皆在五 也。节之交,三百六十五会,知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷。所言节者,神气之所游行出入也,非皮肉筋骨也。

4 《素问·气府论》解释腧穴为“脉气所发”

5《灵枢· 小针解节之交,三百六十五会者,络脉之渗灌诸节者也

6 《千金翼方》进一步指出:“凡孔穴者,是经络所行往来处,引气远入抽病也”。

 

2、腧穴的含义:

腧、输、俞:

    《说文解字·舟部》:“俞,空中木为舟也。”本义是把空心树干当作船,用以载人。《说文解字·舟部》:“舟,船也……以济不通。”因此,“俞”可以引申为输注、转输。

穴:《说文》穴,土室也。”

     引申为孔隙、空窍、凹陷处。

     腧穴在《内经》中又称“穴俞”、“节”、“会”、“空”、“气穴”、“气府”、“骨空”。

《针灸甲乙经》征引《明堂孔穴针灸治要》称之为孔穴,后《千金要方》又载“凡孔穴在身,皆是脏腑荣卫血脉流通,表里往来,各有所主”。

《太平圣惠方·针经》称为“穴道

《铜人腧穴针灸图经》称之为“腧穴

《神灸经纶》则称之为“穴位

 

虽然名称各异,但含义都不外以下几个方面:

      一为反应经络所内联的脏腑的生理、病理活动。腧穴是脏腑经络脉气所发。

《内经》言“有诸内,必形诸外”。

《素问·调经论》:“五藏之道,皆出于经遂,以行气血”。

《灵枢·刺节真邪》:“用针者,必先察其经络之虚实,切而循之,按而弹之,视其应动者,乃后取之而下之”。

      经遂为沟通内外,营运气血的通路,机体阴阳失衡,早期反应于腧穴,从而诊断疾病的发生。

 

二为接受外来的刺激信息并传至脏腑以调节其功能。

《灵枢·九针十二原》:“五脏有六腑,六腑有十二原,十二原出于四关,四关主治五藏。五藏有疾,当取之十二原,十二原者,五藏之所以禀三百六十五节气味也”。

《千金翼方》进一步指出:“凡孔穴者,是经络所行往来处,引气远入抽病也”。

      但是,腧穴的意义远非止于此。

 

神机是腧穴的核心内涵

《灵枢·九针十二原》指出:“所言节者,神气之所游行出入也,非皮肉筋骨也”,明确指出腧穴的实质即是“神气之所游行出入”,而非“皮肉筋骨”等实质性结构。

神气包含两个方面的含义:一是人身赖以生存的“神”;神者,人之所以安身立命之本,得神者生,失神者亡,“凡刺之法,必先本于神”,治神是针刺治病的最高境界。

 

神气在经脉、腧穴中的溜行灌注是随着时间的不同而不断变化的,这取决于腧穴的开合。

    

      二是腧穴乃经络所运行气血游行出入之地,腧穴是经络之外延,是运行气血的重要通道。腧穴是整个经络中气血最集中之处,气血由此游行出入以渗灌、濡养脏腑、筋肉、骨节、官窍,而此处气血的运行也是最畅通无阻的,也最容易“引气远入以抽病”,因此在临床中,准确定位腧穴对良好的临床疗效有事半功倍的作用。

 

v     《素问·五常政大论》曰:“根于中者,命曰神机,神去则机息。”

v     《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”

v      神机,即人体运转不息的生命活动,而经络腧穴则是神机功能活动的重要部位,针刺的核心作用恰是神机的调节。

 

《灵枢·九针十二原》开宗明义,指出:小针之要,易陈而难入,粗守形,上守神····粗守关,上守机,机之动,不离其空,空中之机,清静而微,其来不可逢,其往不可追。知机之道者,不可挂以发,不知机道,叩之不发,知其往来,要与之期,粗之闇乎,妙哉工独有之。”

      明言神机存于腧穴,神气游行出入腧穴的变化是微妙而不易觉察的,其来至时很难迎合,离去时又很难追随。针刺的奥秘即在于神机的捕捉与调节。

 

《灵枢·小针解》的精妙解释曰:

'粗守形者,守刺法也。'上守神者,守人之血气有余不足,可补泻也。'粗守关者,守四肢而不知血气正邪之往来也。'上守机者,知守气也。

'机之动不离其空中者,知气之虚实,用针之徐疾也。

'空中之机清净以微者,针以得气,密意守气勿失也。

'其来不可逢者,气盛不可补也。

'其往不可追者,气虚不可泻也。

'不可挂以发者,言气易失也。

'扣之不发者,言不知补泻之意也,血气已尽而气不下也。

'知其往来者,知气之逆顺盛虚也。

'要与之期者,知气之可取之时也。

 

v      《灵枢》明确指出了腧穴要义:

v      腧穴体现了人体生命活动;

v     神气的游行出入是腧穴的核心功能;

v      腧穴承载的神机变化与时间密切相关;腧穴中的神机变化至微至巧;

v      腧穴中的神机变化与调节是针刺治疗的关键。

v     因此上工之技在针法中具体表现为“经气已至,慎守勿失,浅深在志,远近若一,如临深渊,手如握虎,神无营于众物。”

v      也正如《后汉书·郭玉传》所述:“医之为言意也,腠理至微,随气用巧,针石之间,毫芒即乖,神存于心手之际,可得解而不可得言也。”这正是一名好的针灸医生必须掌握的腧穴要义。

 

二、如何取穴

腧穴的结构性涵义

《灵枢·九针十二原》有言:“余欲勿使被毒药,无用砭石,欲以微针通其经脉,调其血气,营其逆顺出入之会”。

《灵枢·小针解》则说:“皮肉筋骨各有所处者,言经络各有所主也”。

     腧穴绝非体表的孤立的“点”,而是与经络脏腑通应的有机整体,分析腧穴结构应从纵横两方面考虑。

 

v    1.   纵的方面指腧穴须与经络、肢节、脏腑相联系。

v    腧穴是沟通上下、联系内外的重要通道,分析腧穴时要考虑其与脏腑经络、四肢百骸之间极为密切的联系。

v    举百会穴为例,百会属督脉,督脉者,阳脉之海,乃人一身之阳气最盛者,故百会穴可治“热病汗不出,而呕苦”;百会位于巅顶,“伤于风者,上先受之”,且高巅之上,唯风可到,故百会穴具有祛风安神之功效;

v    《灵枢·卫气》:“气在头者,止之于脑”,脑为髓海,是肾所生,其气上输于百会,下输于风府,故百会穴可以醒脑开窍、安神定志;百会穴位于人之头顶,在人身之最高处,又是手足三阳经与督脉的交会之所,为人体气机升已而降之处,故百会穴有升阳举陷、益气固脱的作用。

 

v      2.   横的方面指腧穴的定位须考虑三个层次

v       2.1 腧穴的体表定位

v       关于腧穴的体表定位,笔者认为不应局限于“量穴”。

v       《素问·阴阳应象大论》:“气穴所发,各有处名”。

v       孙思邈《千金方》提出:“凡诸孔穴,名不徒设,皆有深意”,“肉之大会为谷,小会为溪。丘、陵,言骨肉之高起者;髎,言其骨之空阔者;俞,言其气之传输……。”

v       《千金翼方》又论“穴名府者,神之所居;穴名门户者,深知所出入;穴名屋舍者,神之所安;穴名台者,神之所游观。”所以,取穴时应充分考虑体表标志及浅层的肌肉和深层的骨骼,借以确定腧穴的位置,不能一味追求某分某寸而“失之毫厘,谬以千里”。

v     杨甲三教授根据多年的临床经验总结出“三边”“三间”取穴法,即腧穴多位于筋边、骨边、肉边及筋间、骨间、肉间的孔隙、凹陷处。古人书写于竹简之上,其惜字如金可知,但《灵枢·本输》中“…陷者中也”四字在全篇出现频率达23次之多,亦足以引起今人的重视。临床上“揣穴”远远重于“量穴”,正如《难经·七十八难》所言“知为针者信其左”。

v     三边”“三间恰好是附着于筋、骨、肉旁的一些缝隙、孔窍、或凹陷的部位。依据此规律取穴,能够很好地反映腧穴的本质,符合穴的本义及其为脉气所发的意义。

 

v     2.2 腧穴的立体性解剖定位

v      腧穴有天地人三部之分,治疗亦有刺浅刺深之别。

v      《灵枢·官针》:“九针之宜,各有所为,长短大小,各有所施也,不得其用,病弗能移。疾浅针深,内伤良肉,皮肤为痈;病深针浅,病气不泻,支为大脓……”,指出了九针各有其适宜的病症,另一方面也说明了腧穴的功能作用具有解剖层次上的差异,病有浮沉,刺有浅深,病浅则刺浅,病深则刺深,即

v      《素问·刺要论》所说:“是故刺毫毛腠理无伤皮……刺皮无伤肉……刺肉无伤脉……刺脉无伤筋……刺筋无伤骨……刺骨无伤髓……”,

 

v      《灵枢·终始》更进一步说“在骨守骨,在筋守筋

v      传统的复式补泻手法如烧山火、透天凉、飞经走气四法等,也是在穴位的不同解剖层次上施展开来的;

v      《灵枢·官针》中详细记载了五藏刺:“一曰半刺…以取皮气;二曰豹文刺…针之中脉为故…;三曰关刺,…尽筋上…;四曰合谷刺,…针于分肉之间…,五曰输刺,…深内之至骨…”,

v      皮、脉、筋、肉、骨五个方面说明在腧穴的不同层次上,经络气血的输注与流散并不相同。

 

v     2.3 腧穴的操作定位

v      腧穴即是立体的,而非固定于体表的一个点,那么在针刺过程中如何掌握?笔者认为“针尖下是穴”。

v      毫针针尖是针刺过程中“得气”“行气”“催气”“守气”“补泻”的完成者。

v      针尖下是穴有两个含义:一是神气的游行出入具有方向性,即在针刺实际操作中,必须考虑腧穴的结构性与操作相结合。

 

v      针刺取效的关键是得气,而腧穴的针刺方向则是构成气至病所的重要因素之一,采取适当的针刺方向,将针尖对准病所,再施行各种手法如循、摄、弹、摇、搓、捻转、按压等,可促使经气运行,达到气至病所的目的。

v      得气的基础上针尖向上可使气上行,针尖向下可使气下行;通过不同的针刺方向,可以施行不同的针刺补泻手法,达到不同的针感,从而扩大了腧穴的主治范围,如地仓透人中,可治疗面神经麻痹、面神经痉挛、流涎等;地仓透颧骨,主治中风口歪等;地仓透迎香,主治中风口歪、多种鼻疾;地仓透颊车,主治中风口歪、腮腺炎等[5]。针家素有“得气容易守气难”之说,若针刺得气后随意改变针尖位置或盲目提插,则很容易使已得气的针刺感应消失,故《灵枢·小针解》言:“针已得气,密意守气勿失也”。

 

v     二是针刺气至而有效:

v     气穴乃神气游行出入之门户,三部九候之病脉处,正邪共会之所,是游针之居[6],针刺取效则须必中气穴,“中气穴则针游于巷,中肉节则皮肤痛。”

v      《灵枢·胀论》:“不中气穴,则气内闭;针不陷肓,则气不行”。中气穴另一个重要标志即为“气至”。

v      《灵枢·九针十二原》:“刺之要,气至而有效”。

v      《灵枢·终始》:“凡刺之道,气调而止”。

v      《灵枢·刺节真邪》:“用针之类,在于调气”。

v      窦默《标幽赋》对气至作了形象而生动的描写:“气之至也,如鱼吞钩饵之浮沉,气未至也,如闲处幽堂之深邃”。

 

v      总之,腧穴的实质是神气之所游行出入,而非皮肉筋骨,是运行神、气的“生命之路”,是人体与外界沟通的门户,是内外信息交换的窗口。腧穴是临床疗效的重要基础,深入理解其实质对针灸临床的选穴、配穴具有重要的指导意义。

 

三、腧穴的功效

v     1、穴性:

v     与生俱来的腧穴秉性。

v     2、决定穴性的要素:

v     腧穴部位:俞穴所在,主治所及;(睛明)

v      经络联系:经络所属,主治所及;

v      脏腑联系:脏腑所属,主治所及;

v     特性(特定穴:十类):特性所有,  主治所及。 《难经·六十八难》:“井主心下满,荥主身热,输主体重节痛,经主喘咳寒热,合主逆气而泄。”概括了五输穴的主治范围。“

v      《灵枢· 邪气脏腑病形》篇日:”输治 外经,合治内府.“

 

v     3、腧穴的功效和主治:

v      所谓功效,即腧穴在不同治疗方法(刺法)作用下,穴性的显性反映。这种反应可显示在针对某类、某些疾病或症状上,即称为该穴主治。

v     故腧穴的主治是可以分析的。

v      腧穴主治、功效与刺法密切相关。

 

v     举例:

  百会:1、巅顶;2、属督脉;3、联系脑、胞宫;4、手足三阳与督脉的交会穴(故称三阳五会)。

  命门与关元比较:命门在背腰(阳),属督脉(阳脉之海),向内联系命门之火(阳),为纯阳之穴,作用有类于附子。关元在前下腹(阴),属任脉(阴脉之海),并为足三阴经与任脉的交会穴,向内联系命门之火,为阴中涵阳之穴。作用有类于参附汤

    五脏背俞穴治五脏病;

    六腑下合穴主治六腑病;

 

四、如何刺穴

v     1、体表取穴为依据;

v      2、皮、肉、脉、筋、骨为深浅;

v     3、在筋守筋,在骨守骨:

v      《针灸大成·卷三》《行针总要歌》:黄帝金针法最奇,短长肥瘦在临时,但将他手横纹处,分寸寻求审用之。身体心胸或是短,身体心胸或是长,求穴看纹还有理,医工此理要推详。定穴行针须细认,瘦肥短小岂同群,肥人针入三分半,瘦体须当用二分。不肥不瘦不相同,如此之人但着中,只在二三分内取,用之无失且收功。大饥大饱宜避忌,大风大雨亦须容,饥伤荣气饱伤腑,更看人神俱避之。妙针之法世间稀,多少医工不得知,寸寸人身皆是穴,但开筋骨莫狐疑。有筋有骨傍针去,无骨无筋须透之,见病行针须仔细,必明升降合开时,

v      邪入五脏须早遏,祟侵六脉浪翻飞,乌乌稷稷空中堕,静意冥冥起发机。

 

v      《灵枢· 邪气脏腑病形篇》中说:刺此者,如中气穴,无中肉节,中气穴即针游于巷,中肉节,即皮肤痛。这说明针刺中穴道,其气运行如在巷道中通畅流利而无阻碍,但若针刺中肌肉关节,针下涩滞而紧,全无宽松舒适之感,肉节则会疼痛不舒。

 

v     4、毫针作用:

v      以针调神(调神)——以神领气(得气)——以气补泻、以气和血、以气升降、以气调阴、以气养阳、以气调津、以气育液。。。调和阴阳、平衡五脏、疏通经络。。。

 

小结:

v      1、腧穴是针刺的基础,深刻理解腧穴的含义并在此基础上分析掌握腧穴的定位是临床关键技能之一;

v      2、腧穴定位是否准确是临床取效的核心之一,体表三间、三边取穴是重要方法;

v      3、皮、肉、脉、筋、骨立体结构性取穴是临床必须注意的关键技术;

v      4、腧穴定位与针刺密切相关;

v      5、腧穴功效与主治的显现与刺法密切相关;

v     6、针刺临床穴法——针法——功法是三大技术关键。

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