再谈慢性肾功能衰竭的治疗经验

网海寻宝 2015-12-25

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我1989年提出“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法”^【¹^】，1994年在《中医杂志》发表“慢性肾功能衰竭的治疗思路研究”^【²^】，2002年在《中国医药学报》（现改名为《中华中医药杂志》）发表“中医治疗慢性肾衰的思考”^【³^】。近几年，我对慢性肾衰的治疗又有了一些新的认识和体会，有必要再次进行探讨，以供同道参考。

一关于病机认识

此前，学术界认为慢性肾衰的病机是“本虚标实”，我对此提出异议。本虚标实是证候性质的特征，而不是病机，病机是疾病发生的机理，与疾病的发生有必然性，显然，本虚标实与慢性肾衰的发生没有必然性，也就是说，本虚标实并不必然导致慢性肾衰。2005年我提出，慢性肾衰的中医发病机理可以概括为：气化功能逐渐减退乃至丧失^【⁴^】。现在我认为这一概括不够全面，应修改为：气化功能逐渐减退乃至丧失，湿邪停留，湿邪化浊，湿浊化毒，毒入血分。这一概括为慢性肾衰的治疗指明了方向，气化功能减退乃至丧失，是慢性肾衰本虚的一面，慢性肾衰的治本应以恢复人体的气化功能为目的；因为气化功能减退乃至丧失导致的湿、浊、毒，这是慢性肾衰标实的一面，慢性肾衰的治标应有针对性。

二关于治疗方法

慢性肾衰的病机和临床表现都很复杂，如果不能全盘把握，往往不得要领，无从下手，所以很多医生害怕治疗慢性肾衰。慢性肾衰的治疗从原则上看，必须区别本虚标实，但是本虚标实在每个具体的病人身上并不是截然分开的，而是同时并见的，这就要求医生区别本虚标实的主次轻重，在制订治疗方案的时候区别对待。本虚为主，标实不急不重的，应以治本为主，兼以祛邪；标实急重者，应以祛邪为主，兼以扶正，或者先祛邪，后扶正。

（一）关于扶正

根据“气化功能逐渐减退乃至丧失”的这一病机概括，慢性肾衰的治疗目的就是恢复气化功能。人体的气化功能是以肾脏为核心的，全身各脏腑都参与的复杂的生理功能。因为人体是一个以五脏为核心的有机整体，任何生理功能的实现都是在全身各脏腑的共同参与下完成的，人体的整体性具体表现为以下两个方面：一是各种生理功能虽然有一个主导的脏腑，但并不是由一个脏腑完成的，而以一个脏腑为主，全身各脏腑都不同程度参与；二是每一个脏腑都有一个主要的生理功能，但同时还有许多功能，这样的结果就是使人体形成了一个整体的网状结构。慢性肾衰时的扶正是以补肾为基础的，然后根据各脏腑的表现进行整体调节，具体方法可以参照我提出的“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法”^【⁵^】。

（二）关于祛邪

慢性肾衰治疗过程中祛邪法的运用我已经进行过多次论述，近几年有了一些新的体会，需要进行一些补充。

1 凡是症状不太明显，或者有轻度水肿的患者，可以用当归芍药散为主进行治疗。气化功能减退的直接后果就是水湿停留，慢性肾衰的患者水湿停留是肯定的；因为慢性肾衰病程长，多有久病必瘀的机理存在，西医的机理认为是肾小球的纤维化，也符合中医瘀血的机理，所以湿瘀互结可能是这一时期的主要问题。而当归芍药散的主要功能就是活血利水。对于这一类病人，我主要用当归芍药散，都能取得较好疗效。

孙某某，女，55岁，河北省邢台市邢湾镇人。2001年10月因浮肿而到邢台就诊，经查发现血压高，尿中有蛋白质，血Cr、BUN升高，而诊断为慢性肾炎高血压型、慢性肾功能不全失代偿期。12月22日到我处初诊，血脂三项：Ch13.38mmol/L，TG2.86mmol/L，HDL-C1.76mmol/L，LDL-C8.00mmol/L。血清蛋白：TP55.78g/L，A31.39g/L，G24.39g/L，A/G=1.28:1。肾功能：CO２-cp16mmol/L，BUN13.4mmol/L，Cr383μmol/L。血色素：110g/L。尿常规：PRO+3，BLD+1，管型1～2个/HP。

证候：全身浮肿，腹胀胃胀，口中有粘沫，尿少，大便每天1～2次，偏稀，全身乏力。舌质紫暗，苔薄黄腻，脉搏沉细。

处方：

（1）汤药：

当归12 川芎10 赤芍15 苍白术各10 茯苓15

泽泻15 淮牛膝15 车前子（包）15 黄柏10

生苡仁15 生大黄10 杏仁10 大腹皮15 槟榔15

公英30 白花蛇舌草30 砂仁6 黄连6 竹茹10

（2）益肾化毒排毒胶囊，每次5粒，每天3次。

（3）低盐、低蛋白饮食。

服上方后，小便增加，浮肿基本消退，仅下肢轻度浮肿。2002年2月1日化验：CO２-cp20mmol/L,BUN11.89mmol/L,Cr185μmol/L。继续以上方加减服至2003年3月22日，化验结果为：

CO２-cp33mmol/L,BUN8.78mmol/L,Cr94μmol/L。

Ch9.65mmol/L,TG2.09mmol/L,HDL-C3.15mmol/L。

证候表现为：下肢轻度浮肿，稍乏力，时口干，大便2次，偏稀，尿量每天2000mml左右，饮食睡眠可，舌质暗红，苔薄白腻，脉沉细弦。处方：

（1）当归芍药散合参芪地黄汤加生大黄、荷叶、茵陈、水蛭。每日1剂，水煎服。

（2）益肾化毒排毒胶囊，每次5粒，每天3次。

（3）坚持低盐低蛋白饮食。

随诊至2007年底，肾功能正常。

2 湿热明显，舌苔黄腻者，可以用半夏泻心汤为主进行治疗。若湿邪化热，湿热中阻，病人可出现恶心呕吐，口苦口干口粘，舌苔黄腻等湿热征象，也可以出现寒热错杂的证候，此时以舌苔黄厚腻为辨证标准，用半夏泻心汤辛开苦降，寒温并用，补泻同施，多能获效。

患者白某某，女，36岁，河北省唐山市玉田县人，2000年5月2日初诊。患者慢性肾炎多年，在北京某大医院做肾穿剌病理活检，病理诊断为中度系膜增生性肾炎，去年发现肾功能损害，曾在北京多家大型中、西医院住院治疗，病情不能控制，肾功能持续恶化。后来因为我主办“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法”的全国学习班，有一位唐山的学生学习以后，回去告诉她，说我研究了一种治疗慢性肾衰的新理论，已经治疗了许多病人，效果不错，让她来找我治疗。病人就诊时的主要临床表现为：腰痛，疲乏，胃胀不适，食欲不振，下肢冰冷，口苦口干，大便不畅，小便黄，月经量少色黑，舌红苔黄厚腻，脉弦。近期化验肾功能：SCr：563umol/L，BUN：17.6mmol/L。HB：98G/L。尿检：PRO：＋3，BLD＋3，尿沉渣镜检：RBC：10～15/HP。西医的诊断已经明确，中医辨证为寒热错杂，湿热中阻，升降紊乱，浊瘀互结。治疗宜寒温并用，辛开苦降，清热化湿，活血泻浊。方用半夏泻汤加味：

半夏10克，干姜10克，黄连10克，黄芩10克，生晒参6克，炙甘草6克，大枣12克，肉桂6克，水蛭6克，生大黄6克，荷叶15克，桑寄生15克，土鳖15克，石韦30克，白茅根30克。

上方7付，每日1付水煎取1000毫升，去滓后再煎取600毫升，分3次于饭前1小时温服。

5月10日二诊，服上后，自觉症状明显减轻，胃胀、口苦口干、腰痛、下肢凉都减轻不少，大便通畅，舌苔黄腻也见变薄。患者说治疗了这么多年，吃了这么多的药，没这么轻松过，治疗的信心大增。既然药已对证，理当效不更方，继续用上方坚持服药1个月，化验检查，肾功能和尿检都才好转，继续用上方加减治疗至1年，肾功能、尿检完全正常。此后如有不适，仍用上方间断服用，2008年6月又来复诊，肾功能、尿检一直正常，一直坚持正常上班。

3 秽浊之邪明显，舌苔厚如积粉，舌质紫绛者，达原饮合犀角地黄汤。

达原饮出自吴又可的《温疫论》，吴又可认为，温疫的病因是感受了天地间的一种“疠气”，其部位是在“膜原”，汗下无功，治之必须直达其巢穴，使邪气溃散，速离膜原，因而创制达原饮，以槟榔、厚朴、草果并用，直达膜原，破结逐邪。显然，吴氏所谓的“疠气”其性质应该属于秽浊之气，达原饮的主要作用应该是芳香逐秽，达原饮证的舌苔应该是浊腻或厚如积粉。慢性肾衰的后期，舌苔也多是浊腻或厚如积粉的，虽然吴又可所指的温疫感受的是外界的“疠气”，即秽浊之气，慢性肾衰的秽浊之气是内生的，但二者的秽浊之性则同，而常规的汗下之法确实难以取效，非芳香逐秽不可。慢性肾衰时如果舌苔厚腻与舌质紫绛并见，说明秽浊郁积的同时有血分瘀热，其本质为湿郁化浊，浊郁化毒，毒入血分，在用达原饮逐秽浊的同时，用犀角地黄汤凉血散血，可以提高疗效。也因此，我认为，吴又可当时所指的邪伏膜原，可能就是秽浊之毒郁积血分。

付某某，男，53岁，山西运城某县的领导，2006年5月22日初诊。因为该县医院的院长看了我的一本小册子《肖相如论治肾病》后建议患者来找我治疗，所以患者在院长的陪同下来诊。患者有慢性肾炎史10余年，肾功能损害4年多，来诊前在301医院查肾功能，SCr：831umol/L，BUN：24.7mmol/L。HB：92G/L。尿检：PRO：＋2，BLD＋2，尿沉渣镜检：RBC：8～12/HP。证见口干口苦，恶心呕吐，头晕不清，心慌胸闷，大便不畅，尿量尚可，舌苔浊腻而厚，质紫绛，脉弦。为其处方：槟榔12克，厚朴10克，草果10克，赤白芍15克，知母10克，黄芩10克，生地15克，水牛角丝30克（先煎），丹皮10克，生大黄6克，茵陈15克，荷叶15克，水蛭6克。7剂，每天1剂，水煎取300毫升，分三次温服。1周后复诊，诸证有所减轻，舌苔见化，再以上方续服2周。3诊时证候大减，恶心呕吐基本消除，大便日2～3次，畅通，偏稀，舌苔较前明显变薄，但仍属厚腻，脉亦较缓和。续用上方服1周后，复查肾功能，SCr：743umol/L，BUN：18.5mmol/L。HB：96G/L。后患者让当地的医生以我开的处方为主，稍作随证回头后服用，SCr降到526umol/L。