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（二）大柴胡汤的运用 大柴胡汤为仲景《伤寒论》名方，主治少阳邪热不解，病兼阳明里实之证，取小柴胡汤与小承气汤合方加减而成，以柴、芩和解少阳，枳实、大黄攻泻阳明，芍药敛阴和营，缓腹中急痛，半夏、生姜和胃止呕，去参、草以免甘缓补中恋邪。其临床运用甚广，对胆系感染、胆石症、黄疸、胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻、肠炎、痢疾等多种疾病，只要属少阳邪郁兼阳明里实者，多可取得显著疗效。
临床运用大柴胡汤的关键有三：一是掌握少阳兼阳明里实的病机；二是掌握大柴胡汤的主第一卷４３６证。《伤寒论》１０３、１３６、１６５条对其病机、证候、鉴别阐发十分清楚，大柴胡汤证有四大主证：①往来寒热，或发热，发热可轻可重；②心下急，乃上腹部及两胁疼痛急迫，或心下痞硬，按之，肌肉紧张，有抗力；③呕不止，乃呕吐急剧，频繁，甚者吐出黄苦之胆水；④多有大便秘结，或热结旁流。脉多弦滑而数，苔多黄腻，因病邪未全归阳明，但邪热伤津，苔亦有白厚而干者。只要掌握这些主证，与病机相符，即可用大柴胡汤治疗。三是据证加减，若寒战高热，有化脓倾向的，可合大黄牡丹皮汤运用；痛处不移，舌边瘀滞，可加丹参、红花、桃仁；黄疸可加茵陈、郁金、山栀、车前子；结石可选加金钱草、海金砂、鸡内金。急性发作时，往往不用滋腻之品，以免恋邪，大枣常常不用，一般服一、二剂，或三、五剂，对镇痛、解热、止呕、通便常常奏效。
病有轻重缓急之分。方有大小缓急之别，对于慢性反复发作患者，因久病入络，往往痛处不移，舌边多瘀，应加入红花、桃仁、川芎之类活血药物，此时嫌大黄过于峻猛，故用大黄炒炭，使之入血分以泄热化瘀，仅有轻微缓泻作用。久病体虚者，亦可师柴胡加芒硝汤之例加入太子参、甘草。因大柴胡汤有清热利胆之效，而六腑以通为用，只要胆道疏利，枢机运转，则腑气通降，其病可愈。
案例：患者周某，女，６０岁，１９７４年５月２０日来诊。上腹部剧烈疼痛４天，以上腹为重，辗转不宁，忽冷忽热，呕吐频频，不思饮食，口渴干苦，小便短赤，大便二日未行，腹部按之痛甚，以腹部明显发硬，有肌紧张及反跳痛。西医检查，血象高，嘱其拟剖腹探查，以明确诊断，患者畏惧手术，而来诊治，见舌质稍红，苔白厚而干，脉弦滑数，以大柴胡汤加减进治：柴胡１２克、黄芩９克、枳实１０克（打）、白芍１８克、大黄６克（后下）、黄连６克、法半夏１２克、广木香９克、竹茹６克、延胡索９克、生姜１０克、元明粉５克，服一剂，即得黑色臭秽稀粪五次，腹痛若失。上方减大黄，再进两剂，余症皆除。后以香砂六君子汤加味调理善后。此例属腹痛急症，为少阳阳明合病，因热甚呕吐剧烈，于大柴胡汤中加黄连、竹茹，以增强清热和胃止呕之力，痛甚加入延胡索，以行气活血镇痛，大便秘结，加元明粉以软坚泻热，广木香配枳实以增强行气破滞，导热下行，去大枣之甘缓，以免恋邪。 |
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