|
【据《Ann Rheum Dis》2015年9月报道】题：自身炎症疾病的管理建议（作者Ter Hear NM等） 自身炎症性疾病的特征为发热和全身炎症反应，具有发生严重并发症的潜在风险, 包括冷卟啉相关周期性综合征（CAPS），肿瘤坏死因子（TNF）受体相关周期性综合征（TRAPS）和甲羟戊酸激酶缺乏症（MKD）等。由于此类疾病十分罕见，因此缺乏循证医学证据的指导。 2012年，欧洲计划单枢纽和小儿风湿病欧洲接入点 (SHARE)开始致力于优化和传播方儿童和年轻成人风湿病患者的管理方案，以促进儿科医生和风湿病专家临床实践水平的提高。SHARE的一个目的是为了提供自身炎症性疾病的循证医学证据，为此，儿童和成人风湿病专家委员会采用欧洲抗风湿病联盟（EULAR）标准作业程序来制定方案。研究人员通过系统的文献回顾得出一些建议，接着通过在线调查及共识会议讨论对这些建议进行评估，同意率超过80％则接受该建议。最后，通过专家们的努力，共有四项总体原则、20条治疗建议及14条监测建议通过评估（具体见下表），其主题包括（但不限于）验证疾病活动分数、治疗和相关物品等，用于评估患者管理。通过发展这些建议，来达到优化CAPS、TRAPS和MKD患者的管理的目标。 一、CAPS，TRAPS和MKD管理的总体原则 1.AID患者的管理理论上应该由多学科小组与AID专业的三级中心为导向，同时具备遗传咨询能力。 2.AID患者的关爱应包括与多学科团队共享以患者为中心和以家庭为中心的决策。 3.AID治疗的目标包括：早期快速控制病情活动；预防疾病及治疗相关的副作用；尽早参与日常活动；改进生命健康相关的质量；AID住院患者，建议给予适当的心理支持。
二、CAPS，TRAPS和MKD的治疗建议 1．CAPS的治疗 IL-1抑制剂应全程用于治疗CAPS，无论任何年龄。 为防止器官损伤，应CAPS患者应在疾病活动期尽可能长期应用IL-1抑制剂。 没有任何证据表明DMARDs或生物治疗等比IL-1抑制剂治疗CAPS效果更好。 对症辅助疗法，如短期应用NSAIDs和皮质类固醇是可以的，但是不用于维持治疗。 对于CAPS住院患者，推荐给予合适的辅助治疗（如物理治疗、矫形器、助听器）。
2．TRAPS的治疗 NSAIDs在炎症发作期可缓解症状。 短期应用糖皮质激素，联用或不联用NSAIDs，可有效终止炎性发作。 皮质类固醇的作用随时间延长会递减，因此，需增加剂量以便获得相等疗效。 IL-1阻断剂对大多数TRAPS患者有益。 依那西普对部分患者有效，但其效果会随时间延长而递减。 对于频繁的炎症发作和/或发作间期的亚临床炎症，IL-1阻断剂或依那西普可用于维持治疗，并可能限制皮质类固醇用量。 如果足够剂量的一种IL-1阻断剂无效或无法耐受，应考虑换用依那西普或另一种IL-1阻断剂，同样的，如依那西普无效或无法耐受，应换用IL-1阻断剂。 虽然少数报道有效，但因其可能的副作用，不建议使用抗TNF单克隆抗体。
3．MKD的治疗 NSAIDs在炎症发作期可缓解症状。 短期应用糖皮质激素，联用或不联用NSAIDs，可减轻炎性反应。 秋水仙碱或他汀类药物无效，不建议使用。 短期应用IL-1阻断剂能有效终止炎性发作，并可限制或防止类固醇的副作用。 对于频繁的炎症发作和/或发作间期的亚临床炎症，IL-1阻断剂或依那西普可用于维持治疗，并可能限制皮质类固醇用量。 如果足够剂量的一种IL-1阻断剂无效或无法耐受，应考虑换用另一种IL-1阻断剂或其它生物制剂（包括TNF-α拮抗剂或IL-6阻断剂）。同样地，如果TNF-α拮抗剂无效或无法耐受，应考虑换用另一生物药剂（包括IL-1或IL-6阻断剂）。 严重难治性疾病病例且生活质量很差，推荐转诊到专科中心，进行异体造血干细胞移植。
三、CAPS、TRAPS和MKD监测的建议 1．监测的首要原则 对于AIDS患者，疾病活动度和器官损害是非常重要的，应定期监测。 监测频率应取决于疾病的严重程度和活动度。 自身炎症性疾病活动指数（AIDAI）是一个有效的监测工具，用以评估病情活动性，应用与MKD和TRAPS患者的临床研究。 当患者出现非典型炎症发作，应考虑其他潜在原因（如感染）。 应用生物制剂之前，应慎重予活苗和灭活苗。目前没有充分的数据表明，生物制剂治疗期间，注射活疫苗是安全的。
2．CAPS的监测 所有CAPS患者的监测内容应包括： 一般体格检查，尤其强调肌肉骨骼和神经系统检查，以及儿童的生长发育 血球计数和炎症指标，如C-反应蛋白（CRP）和血清淀粉样蛋白A（SAA），如果可以的话 疾病活动度，使用经验证有效的方法检测 听力（听力图）和眼科检查 测试蛋白尿 疾病对福利，功能和社会参与的影响 对于临床表型更为严重的患者，可以考虑包括以下检查：认知测试；腰椎穿刺（脑脊液压力，细胞数，蛋白质水平）；骨骼核磁和X线检查；头颅核磁（包括内耳）。
3. TRAPS的监测 所有TRAPS患者的监测内容应包括：一般体格检查和儿童生长发育；全血细胞计数和炎症指标，如CRP和SAA，如果可以的话；疾病活动度，使用经验证有效的方法检测；测试蛋白尿；疾病对福利，功能和社会参与的影响。 解读R92Q和P46L序列变异的意义是困难的，这些变异在健康对照样本中也有较高的出现频率，其致病性意义尚有争议。有人建立一种TRAPS的临床表型，其特点为更短的和或更频繁的发热发作。 一般情况下，结构性TNFRSF1A突变相比，携带R92Q或P46L的患者，症状更轻和预后更好（发生淀粉样变性病的风险较低）。 慢性病程，病情迁延活动的患者发生淀粉样变性病的风险较高。
4．MKD的监测 所有MKD患者的监测内容应包括：一般体格检查和儿童生长发育；全血细胞计数和炎症指标，如CRP和SAA，如果可以的话；疾病活动度，使用经验证有效的方法检测；测试蛋白尿和血尿；疾病对福利，功能和社会参与的影响；眼科检查。 对于临床表型更严重的患者，可以考虑包括以下检查：认知测试；肌酶和肝酶；特定的神经系统检查。 除感染外，医生也应MKD患者警惕的巨噬细胞活化综合征的可能。 （孙巾慧 报道） |
|
|
