圣诞特辑 | 经颞下窝入路手术九大要点回顾

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概述

Fisch对颞骨和侧颅底肿瘤设计了三种进路术式（图1，图2）：①A型颞下窝进路：主要显露术区为迷路下区、岩骨尖部、下颌窝、颞下窝后部。②B型颞下窝进路：主要显露术区为岩骨尖部、斜坡区、颈内动脉水平段、咽鼓管区。③C型颞下窝进路：主要显露颞下窝、翼腭窝、鞍旁、鼻咽等区域。

图1 Fisch三种术式显露部分（仿Fisch）

图2 Fisch A、B、C和D型颞下窝手术入路进入侧颅底

• 图示通过不同的手术入路进入颞下区（A型=红色，B型=绿色，C型=黄色，D型=蓝色）

• A型手术入路表示进入颈静脉孔、颈内动脉颈段与岩部结合处，以及面神经管已被轮廓化，并改变了原有行程（已移位）。

• B型和C型手术入路给出了进入颞下区本身的通路。C型为B型向前方的延伸，在此处，分离颞弓，到达框外侧及翼腭窝及鼻咽部。

• 在D型手术入路中，部分框壁、框底及额骨暂时去除，以获得进入颞下区最前部、眼眶、上颌后间隙和鼻咽部的宽阔通路。

• A手术入路与颈外动脉及其分支、下颌后静脉及颈内静脉的关系 B 手术入路与颈内动脉、颈内静脉、乙状窦及横窦的关系 C手术入路与三叉神经及其分支和面神经的关系。

  
  

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适应症

1.颈静脉球体瘤。

2.侵犯颈内动脉和岩尖的胆脂瘤。

3.颞下脑神经肿瘤。

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禁忌症

1.肿瘤已明显侵犯颈内动脉者。

2.对侧迷走神经有损害者。

3.肿瘤在颅内侵犯较广不能彻底切除者。

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术前准备

侧颅底手术在颈内动脉区操作，有可能损伤此动脉。术前必须较详细地了解该段血管及颅内侧支循环情况，因此，颈内动脉造影、断压试验、眼体积描记等检查显得十分必要。其他术前准备同前颅底手术。

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麻醉和体位

平卧位、头转向对侧，全麻气管内插管，经腰穿插管至蛛网膜下隙，以备排放脑脊液。

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手术步骤

1.A型颞下窝进路

（1）耳后切口：为显露颈部大血管和神经可将耳后AB段切口延长到BC段切口，为制作颞肌瓣可在上方延长AD段切口（图3）。

图3

（2）翻开组织瓣及处理外耳道切断面：分离切口前方组织瓣，向前牵引，乳突区骨膜分离制成以前方为蒂的组织瓣。横行切断外耳道，在切断面将外耳道缝合封闭为盲管，骨膜瓣向前翻转，与外耳道前缘骨膜缝合，作为第2层封闭（图4）。

图4

（3）在上颈部显露主要神经血管：向下延长皮肤切口BC段，紧贴胸锁乳突肌前缘及内侧分离，将其向后牵引。在此肌前缘深部找到二腹肌，沿其向上分离，在其上端前方可找到面神经。切除腮腺浅叶上部，进一步显露面神经主干及主要分支。将颌下组织向前牵引，胸锁乳突肌向后牵引，显露颈内静脉及颈总动脉。在此二血管间可找到迷走神经。沿二腹肌深面，可见到横过颈外动脉的舌下神经。在颈内静脉表面可见到副神经。若显露这些结构有困难，可于二腹肌上端切断该肌，并将其向下翻转，则可增加上方视野。分离颈内动脉至动脉孔。颈内静脉挂线，但暂不结扎（图5）。

图5：1-舌下神经 2-颈外动脉 3-切断下翻的二腹肌 4-颈内动脉 5-迷走神经 6-颈内静脉 7-舌咽神经 8-腮腺切面 9-下颌支后缘 10-面神经 11-茎突肌群 12-副神经 13-二腹肌上端切断面 14-胸锁乳突肌

（4）开放乳突腔及鼓室，显露面神经管及乙状窦：乳突外切口，分离胸锁乳突肌及骨膜，分离颞肌后下部向上牵引。放入牵器，使显露区从外耳道至乳突导静脉。用电钻完全开放乳突腔，磨去乙状窦骨板，显露乙状窦、二腹肌嵴、面神经管、鼓窦等区域。颈静脉球体瘤等病例，在乙状窦两侧切开硬脑膜，用钝头动脉留针导过结扎线，结扎乙状窦。分离外耳道残留皮肤至鼓环，从鼓沟内分离鼓环，切断鼓索神经，分离砧镫关节，切断张鼓膜肌，切除鼓膜及锤、砧骨，显露鼓室腔。进一步扩大乳突腔，磨低外耳道骨壁，切除镫骨弓。磨去鼓室壁前下部，以显露颈内动脉管（图6）。

图6：1-髁突后缘 2-鼓骨 3-面神经 4-茎突及其肌群 5-颈内动脉 6-迷走神经 7-颈内静脉 8-胸锁乳突肌上端 9-鳞鼓裂 10-咽鼓管口 11-鼓膜张肌管 12-镫骨板 13-外半规管 14-面神经管 15-硬脑膜 16-乙状窦

（5）开放面神经管，从膝神经节显露面神经至茎乳孔。用微形剥离子，自面神经管内游离面神经，将其前移位（图7）。

图7：1-髁突 2-鼓骨 3-面神经 4-膝神经节 5-鼓膜张肌管 6-面神经管 7-镫骨板 8-外半规管 9-圆窗

（6）开放颈内动脉管，进入颞下窝：用电钻自咽鼓管鼓室口向前磨至咽鼓管峡部，磨去咽鼓管内壁骨质，便可显露颈内动脉。电凝咽鼓管峡部黏膜，用骨蜡封闭管腔。磨去更多鼓骨，切断茎突及其肌肉，切开附着于鼓骨的骨膜，即进入颞下窝。进一步磨去颈内动脉管下方骨质，使颈内动脉显露到更前内方的位置。放入颞下窝牵开器，从乳突腔、鼓室、到上颈及颞下窝均得以显露（图8）。

图8：鼓骨区鼓膜 2-椎前肌群 3-茎突肌群 4-茎突根部切断 5-颈内动脉 6-面神经管 9-颈内动脉 10-镫骨板

2. B型和C型颞下窝进路 B型和C型颞下窝进路，大部分步骤与A型手术基本相同。其不同点有：①切口更向前延伸。②切断颧弓连于嚼肌下翻转；③切去翼外肌和翼内肌上部；④切去髁突，磨去中颅底更多骨质、分离颞肌前下翻转等，使颈内动脉破裂孔等显露更充分。由于更向前下牵引下颌骨，面神经张力较大，往往须切断下支或全支切断面神经（术终时再吻合）。最后术野可以向前下显露至斜坡、鞍旁、鼻咽、翼腭裂等区域（图9）。

图9：1-髁突颈切断 2-面神经下支切断 3-翼腭裂 4-翼突外板（翼外肌切去） 5-腭帆张肌 6-翼内肌部分切断 7-腭帆提肌 8-椎前肌群 9-颞肌（前下翻转） 10-翼突根部和蝶骨大翼骨质磨去 11-下颌神经切断 12-脑膜中动脉切断 13-颈内动脉

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术中注意要点

1.本手术在一个重要神经血管密集部位进行，术中每步骤操作都要求十分准确精细，在手术显微镜下进行。

2.由于此区动静脉密集（尤其颞下静脉丛区），控制出血、保持术野清晰是另一个十分重要的问题。每进一步都要有效控制出血。

3.很多情况下肿瘤已侵犯神经，可能需要切除一段神经，要尽一切可能进行断端吻合、神经移植等。此为新鲜创面，是修复神经的最好机会。

4.对颅内侵犯较广的病例，可行二期手术。

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术后处理

1.术区加压包扎，5～7d后拆除。

2.麻醉插管待病人完全清醒后拔除。对手术时间较长或有脑神经麻痹的病人，插管也可延长至24～72h。

3.特护至少48h。

4.按颅内手术要求，注意颅压变化，必要时给以脱水剂。

5.应用足量抗生素。

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述评

1.感染 A型手术沟通污染腔相对较轻，但术野若污染即会感染。

2.脑脊液漏 多发生在蛛网膜下隙开放的病例。术中要注意修补封闭硬脑膜破口和充填压迫。

3.脑神经麻痹 第9、第10对脑神经被损后可出现吞咽困难和呛咳，可行鼻饲，待其慢慢代偿。

4.面神经麻痹 面神经移位后常出现不同程度的不全麻痹，但很少全麻痹，一般均可恢复80%。

5.其他如组织缺血坏死、心血管意外、肺栓塞、脑水肿等均可发生，可相应处理。

来源：天使汇App整理自医学百科

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